Share
por Harpreet Singh Grewal, MD, y Atul C. Mehta, MD
La Sociedad Fleischner ha actualizado una vez más las directrices que abordan los nódulos pulmonares descubiertos incidentalmente., Entre las principales diferencias con respecto a las directrices de 2005 y las actualizaciones de 2013 figuran un umbral de tamaño más alto que desencadena la necesidad de seguimiento radiográfico; una mayor flexibilidad en la selección del intervalo de seguimiento en función de la morfología de los nódulos y la preferencia del paciente; y una mayor duración de la vigilancia radiográfica de los nódulos subsólidos sospechosos.
estas pautas están destinadas a simplificar el manejo, fomentar la toma de decisiones centrada en el paciente y reducir el número de exámenes de seguimiento innecesarios. Se centran en pacientes mayores de 35 años porque la incidencia de cáncer de pulmón es muy baja en pacientes más jóvenes., Estas pautas no se aplican a pacientes inmunocomprometidos ni a pacientes con cánceres primarios de pulmón conocidos. Las recomendaciones generales incluyen la obtención de una TC de sección delgada contigua (≤1,5 mm, típicamente 1 mm) con reconstrucciones sagitales y coronales y el uso de exploraciones de seguimiento de baja radiación.
en las pautas actuales, si el riesgo estimado de cáncer fue < 1%, no se recomendó el seguimiento., Los factores asociados con el aumento del riesgo incluyen el tamaño más grande del nódulo, la espiculación, la ubicación del lóbulo superior, la presencia de enfisema o fibrosis pulmonar, la edad avanzada, el género femenino (solo para nódulos no sólidos), los antecedentes familiares, la raza afroamericana o hawaiana nativa y, lo más importante, los antecedentes de tabaquismo. Para un resumen rápido de las actualizaciones, consulte la tabla; también analizamos las recomendaciones clave a continuación basadas en el tamaño, el número y la morfología de los nódulos, junto con el riesgo del paciente.,
Table republished from MacMahon et al with permission from the Radiological Society of North America.
nódulos únicos, sólidos, no calcificados
nódulos sólidos < 6 mm no requieren un seguimiento rutinario, ya que incluso entre los pacientes de alto riesgo el riesgo estimado de que dicho nódulo sea maligno es considerablemente inferior al 1%. Sin embargo, este riesgo aumenta de 1 a 5 por ciento para nódulos con morfología sospechosa y/o localización del lóbulo superior, por lo que se debe considerar el seguimiento a los 12 meses.,
para pacientes de bajo riesgo con nódulo sólido solitario no calcificado de 6-8 mm, se recomienda el seguimiento inicial a los seis a 12 meses dependiendo del tamaño, la morfología y la preferencia del paciente. Un solo examen de seguimiento suele ser suficiente, pero los nódulos con morfología sospechosa o estabilidad incierta requerirán un estudio de seguimiento adicional a los 18-24 meses. Para los pacientes de alto riesgo con un nódulo solitario, sólido, no calcificado de 6-8 mm, se recomiendan exámenes a los seis a 12 meses y a los 18-24 meses.,
el riesgo promedio de cáncer para los pacientes con nódulos > 8 mm depende en un 3% de las características del paciente. Para los pacientes con nódulos solitarios no calcificados de más de 8 mm de diámetro, las opciones apropiadas incluyen repetir la TC en tres meses, obtener una tomografía por emisión de positrones (TEP) combinada y una TC, muestreo de tejido o una combinación de estos según el tamaño, la morfología, la comorbilidad y otros factores.,
nódulos múltiples sólidos no calcificados
Los nódulos múltiples sólidos no calcificados de menos de 6 mm de diámetro son un hallazgo común en las tomografías computarizadas y casi invariablemente representan etiologías benignas, con mayor frecuencia granulomas o ganglios linfáticos intrapulmonares. Por esta razón, generalmente no se recomienda un seguimiento de rutina, aunque una TC de seguimiento de 12 meses puede ser apropiada en pacientes de alto riesgo., Están exentos de estas recomendaciones los pacientes con neoplasias malignas conocidas y aquellos con evidencia clínica de infección activa o estado inmunocomprometido, para quienes puede estar indicado un seguimiento a corto plazo para descartar neoplasias malignas o infecciones metastásicas, respectivamente.
para los pacientes con al menos un nódulo de 6 mm o más, se recomienda un seguimiento de tres a seis meses, con la consideración de una segunda exploración a los 18-24 meses para los pacientes de alto riesgo. En los casos en que el nódulo dominante sea grande (> 8 mm), deberán seguirse las directrices relativas a nódulos individuales de ese tamaño.,
nódulos de vidrio esmerilado puro
para pacientes con nódulos de vidrio esmerilado puro (GGNs) de menos de 6 mm de diámetro, generalmente no se recomienda un seguimiento rutinario. Sin embargo, las directrices revisadas incluyen un seguimiento opcional de dos a cuatro años en sujetos seleccionados con nódulos cercanos a 6 mm o aquellos con características clínicas o radiográficas que los colocan en mayor riesgo. Esta recomendación algo ambigua fue motivada por el reconocimiento de que el 10 por ciento de tales nódulos pueden crecer y que el 1 por ciento puede progresar a adenocarcinoma durante muchos años.,
para los pacientes con GGNs pura > 6 mm, se recomienda el seguimiento a los seis a 12 meses y luego cada dos años hasta cinco años, dado que algunos de estos nódulos representan adenocarcinomas de crecimiento lento (3% en un estudio de detección a gran escala).
nódulos pulmonares solitarios parcialmente sólidos (PSNs)
dependiendo del tamaño del componente sólido, los PSNs pueden representar adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma mínimamente invasivo o adenocarcinoma invasivo. Por esta razón, se recomienda una TC de seguimiento de tres a seis meses y luego anualmente durante cinco años para todas las PSN ≥ 6 mm., PSNs con morfología sospechosa, componente sólido en crecimiento o componente sólido > 8 mm debe evaluarse con PET/TC, biopsia o resección.
múltiples nódulos pulmonares subsólidos
múltiples PSN menores de 6 mm a menudo son indicativos de una etiología infecciosa, pero también pueden representar hiperplasia adenomatosa o adenocarcinoma in situ. Si estos nódulos persisten después de tres a seis meses de seguimiento, se recomienda un seguimiento adicional a los dos y cuatro años para confirmar la estabilidad., Las recomendaciones de seguimiento son similares para los pacientes con al menos un nódulo > 6 mm, con el entendimiento de que el riesgo de adenocarcinomas primarios múltiples es más alto en este grupo.
El Dr. Grewal es miembro del Instituto respiratorio. El Dr. Mehta es personal del Departamento de Medicina Pulmonar.