síntoma o signo:
el esófago abarca tres regiones anatómicas distintas: cuello, tórax y abdomen. Como tal, los síntomas de la perforación esofágica varían, según la ubicación y la gravedad de la perforación. Los síntomas y signos clínicos no siempre son específicos y pueden confundirse comúnmente con otras afecciones muy comunes, como el infarto de miocardio o la enfermedad de úlcera péptica.
esófago Cervical. La perforación esofágica dentro del cuello, comúnmente se presenta como dolor de cuello, disfagia u odinofagia y empeora con la flexión del cuello y la deglución., El crepito Palpable, si está presente, suele ser fácilmente palpable en el examen.
esófago torácico. La perforación de la porción superior del esófago intratorácico produce un derrame pleural del lado derecho asociado con fiebre. La perforación esofágica torácica media se presenta con dolor subternal o epigástrico; la contracción mediastínica rara vez se ausculta.
tríada de Mackler. Dolor torácico, vómitos, enfisema subcutáneo y contaminación del espacio pleural izquierdo caracterizan la perforación del esófago torácico distal.
esófago Abdominal., El dolor epigástrico severo que se irradia hacia la espalda y / o hombro izquierdo con peritonitis asociada sugiere perforación del segmento esofágico abdominal.
dependiendo del tiempo transcurrido desde la lesión y el grado de contaminación cavitaria, signos de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis manifiesta o shock (taquicardia, taquipnea, hipotensión, fiebre, etc.) puede aparecer.
perforación esofágica
la perforación del esófago es una condición relativamente poco común., Su aparición alarma a los clínicos debido a la alta mortalidad de los pacientes históricamente citada (>50%) asociada a esta condición. Aunque sigue siendo una situación peligrosa y potencialmente mortal, la perforación del esófago se ha vuelto cada vez más manejable, gracias a los avances en la tecnología de imágenes, las intervenciones guiadas por imágenes, la terapia endoscópica y con stent, y la mejora de la atención quirúrgica e intensiva perioperatoria.,
la etiología más común de la perforación esofágica ha pasado de la perforación esofágica espontánea – conocida como síndrome de Boerrhave por Hermann Boerrhave por su infame descripción clínica y patológica de la desaparición del Gran Almirante de la flota holandesa – a la perforación iatrogénica incurrida durante procedimientos endoscópicos diagnósticos o terapéuticos.,
independientemente de la etiología, el logro de resultados óptimos en el manejo de la perforación esofágica se ve facilitado por el diagnóstico precoz y el juicio impecable de los médicos experimentados en las alternativas de manejo médico, quirúrgico y endoscópico. El cuidado de cada paciente con perforación esofágica es siempre individualizado, teniendo en cuenta (1) la condición del paciente y las comorbilidades, (2) el intervalo de tiempo hasta el diagnóstico, (3) la causa y la ubicación de la perforación, y (4) la patología esofágica subyacente.,
También conocido como:
perforación del esófago, síndrome de Boerrhave, perforación esofágica espontánea, perforación esofágica iatrogénica
¿qué estados de enfermedad pueden producir este signo o síntoma?
muchas enfermedades agudas de los órganos torácicos y abdominales superiores pueden producir síntomas similares a la perforación esofágica. El síndrome coronario agudo, la disección aórtica, la embolia pulmonar, pero también la esofagitis, la úlcera péptica, la gastritis, la colecistitis aguda o la pancreatitis pueden presentar síntomas similares a la perforación esofágica.,
la frecuencia de estos diagnósticos en los servicios de urgencias es mucho mayor que en el paciente poco común con perforación esofágica. El uso creciente de la tecnología de imagen en la evaluación de pacientes con dolor torácico o abdominal agudo en la mayoría de las salas de emergencia, en particular las TC, a menudo conduce a hallazgos previamente inesperados sugestivos de perforación esofágica.
¿qué medidas urgentes o emergentes deben iniciarse incluso antes de establecer el diagnóstico?
tan pronto como se entretiene el diagnóstico de perforación esofágica, el paciente no debe hacerse nada per o.s.,, y los líquidos intravenosos y antibióticos que cubren los microbios aeróbicos y anaeróbicos comenzaron lo antes posible. La evaluación del estado mental, el estado respiratorio, los parámetros hemodinámicos y los valores de laboratorio (función renal, alteraciones ácido-base) sirve de guía para la decisión de una evaluación y tratamiento posteriores.,>
la atención global de un paciente con perforación esofágica se guía por los siguientes principios:
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diagnóstico oportuno y preciso
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Reanimación y optimización de la función cardiopulmonar
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institución de cobertura antimicrobiana de amplio espectro
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Control de contaminación extraluminal
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desbridamiento de tejido no viable
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apoyo nutricional
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restauración de la continuidad gastrointestinal
¿Cuál es el enfoque diagnóstico inicial adecuado para identificar la enfermedad subyacente específica?,
en un paciente con sospecha clínica de perforación esofágica, el primer orden de importancia es evaluar el estado clínico del paciente.
un paciente hemodinámicamente inestable que manifiesta signos de sepsis es mejor ingresar primero a la unidad de cuidados intensivos para reanimación del volumen, soporte respiratorio y optimización del estado hemodinámico. Si una radiografía simple de tórax anterior-posterior revela un derrame pleural grande, se debe colocar una toracostomía tubular y enviar líquido para tinción de gram, cultivos, lactato deshidrogenasa (LDH) y amilasa., La presencia de partículas de alimento en el tubo torácico confirma el diagnóstico de perforación esofágica.
Se debe considerar en el paciente crítico si se debe realizar una imagen diagnóstica adicional (TC de contraste) o simplemente proceder al quirófano para una endoscopia diagnóstica juiciosa, seguida de la colocación de un stent terapéutico, reparación quirúrgica primaria, con drenaje y desbridamiento de espacios contaminados. Esta decisión la toma mejor un cirujano torácico o esofágico con experiencia en el manejo de la perforación esofágica.,
la evaluación diagnóstica de un paciente estable con sospecha de perforación esofágica debe proceder de manera sistemática, comenzando con radiografías de tórax, seguidas de esofagografía de contraste con Gastrografina y posterior deglución delgada de bario. Colocar a un paciente en decúbito prono o lateral derecho disminuye el tiempo de tránsito de un bolo de contraste que atraviesa el esófago, en comparación con la deglución vertical; este aumento del tiempo de tránsito para el agente de contraste en el esófago facilita la identificación de perforaciones más sutiles.,
el objetivo del estudio de contraste es diagnosticar, localizar y establecer si la perforación está contenida o se comunica libremente con el mediastino o la cavidad pleural. La información obtenida del estudio de contraste, junto con el estado general del paciente, sirve como guía para seleccionar la estrategia terapéutica adecuada.
si un paciente no puede tragar, una tomografía computarizada de cuello, pecho y abdomen puede ser suficiente en la planificación terapéutica., Además, una esofagoscopia flexible cuidadosamente realizada proporciona información valiosa sobre la extensión y ubicación de la perforación, y de cualquier patología esofágica asociada. La endoscopia se realiza mejor en el quirófano, con una configuración disponible para la toracostomía por sonda inmediata en caso de que se desarrolle un neumotórax a tensión a partir de la insuflación abierta; alternativamente, se puede colocar una sonda torácica antes de la endoscopia en el lado del derrame pleural.,
la presentación clínica de los pacientes con perforación esofágica varía, dependiendo del mecanismo y la ubicación de la lesión, el tiempo transcurrido desde la lesión y las condiciones comórbidas subyacentes.
la perforación Cervical se asocia con disfagia y odinofagia; esta última empeora con la flexión del cuello. La crepitación palpable del cuello es a menudo palpable.
la perforación torácica superior se presenta comúnmente con derrame pleural del lado derecho, pero también puede estar asociada con dolor subesternal y epigástrico; el crujido mediastínico audible es un hallazgo bastante raro.,
La perforación del esófago inferior, común en la perforación espontánea, se caracteriza clásicamente por la presencia de derrame pleural del lado izquierdo y tríada de Mackler: dolor torácico, vómitos y enfisema subcutáneo.
el dolor epigástrico severo, la rigidez abdominal con peritonitis y, ocasionalmente, el dolor que se irradia hacia la espalda o el hombro izquierdo son características distintivas de la perforación de la porción abdominal del esófago.,
otros signos de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis como fiebre, taquipnea, taquicardia, leucocitosis y oliguria pueden estar presentes, dependiendo del grado de contaminación cavitaria. En circunstancias extremas, el estado clínico de un paciente puede evolucionar hacia inestabilidad circulatoria y disfunción multiorgánica.
estrategia de tratamiento
la naturaleza e imprevisibilidad de la perforación esofágica impide el estudio de esta condición de manera prospectiva y aleatorizada., Prácticamente todos los informes sobre el tratamiento y el desenlace de la perforación esofágica son series retrospectivas, lo que dificulta la comparación directa entre las estrategias de tratamiento.
tradicionalmente, la reparación quirúrgica primaria, la resección o la derivación eran los pilares del tratamiento. Si bien la terapia quirúrgica sigue desempeñando un papel importante en el tratamiento de la perforación esofágica, se han logrado excelentes resultados que incluyen mortalidad, morbilidad y curación esofágica con el tratamiento no quirúrgico con o sin colocación de stent intraluminal., Por lo tanto, el tratamiento de la perforación esofágica debe ser individualizado en cada paciente, teniendo en cuenta todas las modalidades de tratamiento modernas disponibles. A menudo, un enfoque híbrido de opciones médicas, endoscópicas y quirúrgicas ofrece el mejor cambio para un resultado exitoso.
terapia médica
El tratamiento médico estricto con la observación cuidadosa del paciente, antibióticos, antibióticos intravenosos, y nada per O.s. Se puede utilizar en pacientes con una perforación documentada, contenida y síntomas clínicos mínimos., Esto es particularmente cierto en aquellos con perforación detectada inmediatamente después de una intervención, donde se conoce el momento de la perforación y el paciente ha sido NPO.
Las características originales que favorecían el manejo no operatorio fueron definidas por Cameron y posteriormente ampliadas por Altorjay. Incluyen diagnóstico precoz, perforación dentro del cuello o mediastino con drenaje de regreso al esófago, ausencia de enfermedad esofágica (benigna o maligna) y síntomas mínimos., El resultado en una población de pacientes con estas características clínicas y radiográficas favorables es superior con el manejo no quirúrgico en comparación con el resultado de la reparación quirúrgica.
terapia quirúrgica
el despliegue endoscópico de un stent esofágico removible y cubierto ha revolucionado el tratamiento de la perforación esofágica. Múltiples informes han documentado la viabilidad del uso de stent en la perforación esofágica. La mayor utilidad de los stents está en la perforación del esófago medio a distal., De manera óptima, las zonas de aterrizaje proximal y distal para el stent deben estar dentro del tejido esofágico normal. En última instancia, un stent cubierto intraluminalmente evita la perforación, evita una mayor contaminación del mediastino y la pleura y permite la curación de la pared esofágica. Sin embargo, el stent por sí solo no siempre es suficiente como terapia única para la perforación esofágica. El desbridamiento y drenaje adecuados de espacios contaminados y tejidos no viables también es de suma importancia.,
independientemente del abordaje técnico elegido para el manejo de la perforación esofágica, los principios rectores de la terapia siguen siendo los mismos. Dependiendo de los recursos institucionales y la experiencia del clínico, el drenaje del espacio pleural infestado o del mediastino se puede lograr mediante técnicas guiadas por imágenes o toracoscópicamente; en casos graves, se puede requerir toracotomía formal y decorticación del pulmón para lograr una expansión pulmonar adecuada.,
terapia quirúrgica
la principal ventaja de la exploración quirúrgica de la perforación esofágica es la oportunidad de abordar todos los aspectos asociados con la perforación: visualización de la perforación, reparación, resección o desviación; drenaje y desbridamiento de los tejidos desvitalizados circundantes, patología esofágica subyacente; y Acceso para la nutrición enteral. La elección de la terapia quirúrgica, sin embargo, requiere experiencia y juicio en la selección del paciente y el abordaje quirúrgico., La localización preoperatoria precisa de la lesión y la optimización de la función cardiopulmonar son esenciales para planificar la estrategia operativa y la exposición adecuadas. Es importante destacar que el tiempo transcurrido desde la perforación y la presencia de cualquier trastorno esofágico (acalasia, estenosis o tumor) desafían aún más la planificación operativa del cirujano.
mientras que los principios generales de la reparación primaria de la perforación esofágica siguen siendo los mismos para todos los segmentos del esófago, el grado de intervención difiere en la perforación esofágica cervical, torácica y abdominal., Después de la exposición de la lesión esofágica, la miotomía se extiende proximalmente y distalmente para asegurar una inspección completa de la perforación de la mucosa. Luego se aproxima la mucosa con suturas finas absorbibles interrumpidas. La capa muscular luego se cierra sobre la reparación de la mucosa como una segunda capa.
El drenaje por sí solo puede ser suficiente para la perforación cervical, particularmente aquellas que son difíciles de exponer o reparar., La reparación Primaria del segmento torácico o abdominal del esófago es más desafiante, dependiendo del tiempo desde la perforación, la adecuación de los tejidos del paciente y cualquier patología esofágica.
un cierre de dos capas del esófago torácico a menudo se refuerza con un colgajo muscular intercostal, pericardio u omento, y el esófago abdominal se puede reforzar con fondo gástrico mediante la construcción de una funduplicatura Dor, Toupet o Nissen., La complejidad de la toma de decisiones quirúrgicas aumenta en presencia de enfermedad esofágica como acalasia, trastornos de la motilidad esofágica, estenosis o malignidad. En presencia de disfunción esofágica grave o malignidad previa a la perforación, puede ser mejor proceder con resección esofágica y posterior reconstrucción con un conducto adecuado. La participación de un cirujano esofágico experimentado en este entorno es invaluable.
¿Cuál es el abordaje diagnóstico si esta evaluación inicial no logra identificar la causa?,
la visualización transversal del cuello, mediastino y abdomen superior durante un esofagograma de contraste es altamente sensible (> 90%) en la identificación de colecciones de aire y líquidos extra-luminales, y por lo tanto debe ser el estudio inicial de elección en un paciente estable y cooperativo. La tomografía computarizada es muy útil en pacientes que no pueden someterse a una deglución formal con contraste.,
si el diagnóstico de perforación esofágica todavía está en duda, la endoscopia flexible cuidadosamente realizada se ha asociado con 100% de sensibilidad y 83% de especificidad en el diagnóstico de perforación esofágica. Además, la endoscopia tiene la ventaja de la visualización directa de desgarros mucosos, perforaciones, lesiones patológicas y estenosis, lo que ayuda aún más en el manejo de pacientes con perforación esofágica.
¿Cuál es la evidencia?
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