antes de explicar las diferencias entre los planes de salud de asociación totalmente asegurados y autoasegurados, es necesario definir los términos con los que estamos tratando. Tanto el «asegurado completo » como el» autoasegurado » se refieren a la financiación de reclamaciones médicas realizadas por los participantes del plan. El «autoasegurado» es el modelo tradicional de financiación en el que una compañía de seguros de terceros asume el riesgo financiero de pagar las reclamaciones médicas a cambio de las primas que se le pagan., Autoasegurado, también conocido como «autofinanciado», retiene el riesgo de pagar reclamaciones médicas y opera el plan de salud por su cuenta o a través de la asistencia de proveedores como administradores de terceros (TPA). Esta última sería la práctica operacional más común, excepto para el mayor de los empleadores.,
Las principales diferencias entre los planes de salud de asociación autoasegurados y totalmente asegurados se dividen en seis categorías principales:
- Velocidad de implementación
- ahorros
- flexibilidad de diseño de beneficios
- flujo de efectivo
- riesgo financiero
- regulación
velocidad de implementación
al comparar los planes de salud de asociación autoasegurados con sus contrapartes completamente aseguradas, tomar más tiempo para implementar., Esto se debe a que los planes completamente asegurados no solo transfieren el riesgo financiero para pagar reclamos médicos a una compañía de seguros, sino que también transfieren el desempeño de las operaciones diarias del plan de salud. Un plan autoasegurado generalmente necesita investigar y contratar a varios proveedores externos para realizar estas operaciones porque la Asociación carece de experiencia en áreas como la administración de reclamos y el cumplimiento.,
ahorros
mientras que los planes totalmente asegurados y autoasegurados que califican como grupos grandes pueden ahorrar dinero en comparación con los planes de salud en los mercados de grupos pequeños e individuales, los planes autoasegurados pueden traer ahorros adicionales. Estos ahorros potenciales se relacionan con el hecho de que los planes autoasegurados pueden tener menos requisitos de beneficios, no pagan las ganancias de una compañía de seguros y pueden reducir los costos de administración del plan.,
flexibilidad en el diseño de beneficios
los planes totalmente asegurados que dependen de compañías de seguros aún pueden encontrar que no pueden personalizar los beneficios en la medida que prefieren. Los planes autoasegurados, por el contrario, tienen un mayor control sobre el diseño de beneficios para sus planes de salud de asociación.
flujo de caja
en un plan de salud totalmente asegurado, la Asociación y sus participantes pagan sus obligaciones de primas a la compañía de seguros de salud cada mes, independientemente del nivel de reclamos médicos. Las primas en los planes totalmente asegurados normalmente se fijan por un año.,
Los planes autoasegurados, por el contrario, pagan las reclamaciones médicas a medida que ocurren. Esto puede mejorar el flujo de efectivo, pero todavía existe la posibilidad de volatilidad de las reclamaciones entre los miembros (ver los comentarios sobre el seguro «stop loss» en la siguiente sección) que puede afectar el flujo de efectivo.
riesgo financiero
como se mencionó anteriormente, el riesgo financiero asociado con el pago de reclamaciones médicas futuras se transfiere a una compañía de seguros en un plan totalmente asegurado, mientras que un plan autoasegurado conserva ese riesgo. Sin embargo, los planes autoasegurados mitigan ese riesgo financiero a través del seguro «stop loss»., El seguro Stop loss cubre reclamaciones médicas que exceden una cantidad predeterminada durante un período de cobertura. Para obtener más información sobre los diferentes tipos de seguro stop loss, consulte la sección «Cobertura Stop Loss» dentro de nuestro artículo «¿Qué es un plan de salud de Asociación autofinanciado?»
regulaciones
aunque el autoasegurado y el totalmente asegurado son ambos modelos para financiar un plan de seguro de salud, pueden tener diferentes regulaciones aplicadas a ellos. En general, los planes de salud autoasegurados se consideran menos regulados que los planes de salud totalmente asegurados., Sin embargo, los requisitos regulatorios y de presentación varían según el estado, por lo que las comparaciones específicas del estado son más significativas que las generalizaciones nacionales.
una de las posibles diferencias en la regulación a nivel estatal entre los planes de salud autoasegurados y totalmente asegurados se refiere a los beneficios obligatorios. Es posible que un estado exija un beneficio de salud para un plan de salud totalmente asegurado, pero excluye ese mandato para los planes de salud autoasegurados. En tales escenarios, el plan de salud autoasegurado puede aumentar su potencial ventaja de ahorro sobre el plan totalmente asegurado si decide no incluir el beneficio., Sin embargo, en la medida en que los planes de salud de la Asociación son cobertura patrocinada por el empleador para los empleados, la ausencia de un beneficio importante puede ser rechazada en interés de la satisfacción y retención del empleado.