cómo diagnosticar un FOP
La ecocardiografía transesofágica (TOE) es superior a la ecocardiografía transtorácica (ETT) para el diagnóstico de un FOP y la delineación de sus detalles morfológicos (figs 11 y 22).). Por lo tanto, el TOE es considerado como el procedimiento de imagen de elección en pacientes adultos con sospecha de embolia paradójica.,9-11 para la detección de derivación de derecha a izquierda a través de un FOP, normalmente se inyecta un medio de contraste salino agitado en una vena periférica durante la fase de deformación de la maniobra de Valsalva y se toma una imagen del tabique auricular durante la fase de liberación de esta maniobra. El mejor ángulo para la visualización es de alrededor de 90° correspondiente a un plano más vertical. Esto es más probable debido a la orientación del FOP, que tiene una mayor probabilidad de afectar la porción más craneal de la fosa ovalis donde se espera la falta de fusión del septo primum y el septo secundum11 (fig.33).,
dibujo esquemático que demuestra la anatomía del septo interauricular y la superioridad potencial de utilizar un plano más vertical (imagen de sector a la izquierda). Ver texto para más detalles. Ao: aorta; al: aurícula izquierda; AR: aurícula derecha; VCS: vena cava superior. Adaptado de Chenzbraun et al. J Am SoC Echocardiogr 1993;6:417.
ecocardiografía transesofágica de una paciente con foramen oval permeable (FOP), obtenida a 85°, mostrando una amplia separación en el septo interauricular (flecha)., Ao: raíz aórtica; LA: septo interauricular; AI: aurícula izquierda; AR: aurícula derecha.
el mismo paciente durante la liberación de Valsalva y con solución salina agitada inyectada, mostrando la presencia de varias burbujas a través del septo interauricular (IAS) en la aurícula izquierda (flecha).
aunque la TEP es considerada como la técnica «gold standard» para el diagnóstico de derivaciones de derecha a izquierda, el uso de sedación dificulta la realización de la maniobra de Valsalva., Kuhl y collagues12 analizaron a 111 pacientes con un evento cerebral utilizando un agente de contraste de poligelatina en lugar de una solución salina agitada. En este grupo seleccionado de pacientes, la ETT se realizó inmediatamente después de la puntera y, por lo tanto, el paciente aún estaba sedado, lo que puede haber limitado su capacidad para realizar una maniobra de Valsalva satisfactoria. A pesar de ello, mostraron TTE y TEP positivos similares para el PFOs. Camp y collagues13 estudiaron 109 pacientes consecutivos y detectaron 24 pacientes (22%) con una derivación tanto por TTE como por TOE., Una vez más, en este estudio se realizó primero la puntera, lo que potencialmente podría dar lugar a una maniobra de Valsalva insatisfactoria. Ha y collagues14 en su estudio de 136 pacientes con ictus consecutivos detectaron 40 pacientes con FOP. Encontraron que la sensibilidad y especificidad de la ETT con imágenes armónicas es de 62,5% y 100%, respectivamente, cuando se compara con la TEP como el «patrón oro», sin pacientes con ETT positivo/TEP negativo., Más recientemente, Clarke y sus colaboraciones15 han demostrado en un grupo de 110 pacientes que la ETT con maniobra de Valsalva fue tan buena como la TEP en el diagnóstico de derivaciones, concluyendo que la maniobra de Valsalva aumenta el tamaño de la derivación.15
también es necesaria la normalización de la identificación y cuantificación de los FOP, que en la actualidad no existe. En el estudio francés PFO-ASA, se definió que un PFO estaba presente si aparecían al menos tres burbujas de contraste en la aurícula izquierda., El grado de derivación se definió como pequeño si aparecían 3-9 burbujas de contraste, moderado si aparecían 10-30 burbujas de contraste y grande si aparecían más de 30 burbujas de contraste en la aurícula izquierda.16 en este estudio, los ecógrafos discreparon sobre la presencia de FOP en el 13,9% de los pacientes y sobre el grado de derivación en el 26,6%.,17 en el foramen oval permeable in cryptogenic stroke study (PICSS) se consideró que existía un FOP si > 1 burbuja de contraste en la aurícula izquierda, y los autores utilizaron un punto de corte para una derivación grande si se podían demostrar más de 10 burbujas en la aurícula izquierda.18 muy recientemente se demostró muy bien que para un FOP dado, la cantidad de desviación de contraste de derecha a izquierda es una cuestión de presión espiratoria durante la maniobra de Valsalva.,19 anteriormente, se demostró que en cualquier derivación de derecha a izquierda del FOP varía considerablemente y que la magnitud de la derivación de contraste no necesariamente se correlaciona con el verdadero tamaño anatómico del FOP.20-22 debido a la orientación de la sangre de la vena cava inferior (que potencialmente contiene un émbolo que surge de trombos pélvicos o venosos profundos) hacia la fosa ovalis, incluso un gran FOP puede perderse si el agente de contraste se administra a través de una vena cubital, ya que estas burbujas pueden ser redirigidas desde la fosa ovalis por este flujo sanguíneo.,20,23 estos patrones de flujo se ven agravados por una válvula de Eustaquio que dirige la sangre de la vena cava inferior preferentemente a la zona de la fosa ovalada y se puede estudiar mediante la administración de contraste en la vena del pie.21,23,24 como nota, la válvula de Eustaquio se observa con frecuencia en pacientes con FOP.24,25 además, hay informes que muestran que la ecocardiografía de contraste transtorácica con modo de imagen armónica puede ser demasiado sensible a expensas de una especificidad disminuida para la detección de FOP.,26 Además, el tiempo hasta la aparición de burbujas de contraste en la aurícula izquierda, que se utiliza como una de las características distintivas entre derivaciones intracardiacas e intrapulmonares (fisiológicas), ha demostrado ser poco fiable.27-30
el Doppler transcraneal es un método alternativo para detectar un FOP y es considerado por algunos como superior al uso de imágenes ecocardiográficas bidimensionales del septo auricular después de la inyección intravenosa de medio de contraste salino.31