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Introducción

la disfunción de las cuerdas vocales (DCV) es una imitación del asma, que puede presentarse en asociación con el asma o ser mal diagnosticada como asma.1,2 la literatura reporta un retraso promedio de 4 años para el diagnóstico correcto en tales casos.3 hay un predominio Femenino, 4 con proporciones citadas de 40 mujeres:1 hombre.5 81% de los pacientes son caucásicos con un rango de edad común de 14 a 60 años.,

el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y los siguientes factores pueden tener pistas para determinar un diagnóstico correcto: 1,3,6

1. sospechar si el asma se deteriora repentinamente o deja de responder a tratamientos previos.

2. Los ataques de sibilancias empeoran durante el día, lo que puede ser sorprendentemente de corta duración.5

3. Se demuestra la «pseudo-resistencia» esteroide; donde los pacientes previamente sensibles a los esteroides parecen no responder más.

4. ataques provocados por el ejercicio.,5

5. Los olores Acre, la hiperventilación, el estrés o la tos pueden ser precipitantes de un ataque de sibilancia.7

La literatura reconoce 3 patrones de VCD

1. inducida por el Ejercicio VCD donde los síntomas se limitan a ejercer.

2. DCV espontánea donde hay un inicio repentino de síntomas sin ejercicio.

3. VCD persistente donde se observa la aducción de las cuerdas vocales tanto en la inspiración como en la espiración. Esto generalmente se asocia con una admisión de emergencia.,

la observación o la toma de antecedentes pueden revelar un ataque de inicio repentino que ocurre espontáneamente o con ejercicio y de una duración breve. Puede haber opresión en la garganta, con un cuello flexionado durante los ataques. Un cambio en la calidad de la voz, debido al mal uso de las cuerdas vocales puede estar presente. Los intentos de medir la función pulmonar pueden mostrar resultados variables, dependiendo del grado de aducción de las cuerdas vocales durante cada medición.8 si la aducción de las cuerdas vocales es severa, se puede escuchar un estridor audible intenso, que es predominantemente inspiratorio., Esto sugeriría que se está produciendo una aducción persistente del cordón umbilical. Pueden producirse períodos asintomáticos. La opresión en el pecho y la falta de aliento en el esfuerzo, con una tos sugeriría VCD inducida por el ejercicio. Esto ocurre a menudo a una distancia establecida. Estas distancias pueden ser muy cortas, a veces < 10 m. puede haber una sensación de moco atrapado alrededor del área de las cuerdas vocales, como resultado de la interrupción del aclaramiento mucociliar normal debido a la aducción de las cuerdas.,

en el movimiento normal de las cuerdas vocales, hay abducción inspiratoria (apertura) seguida de una breve aducción de fase espiratoria (cierre) de 2 mm desde la posición completamente secuestrada para generar autoPEEP fisiológico.6,9 esta es la presión espiratoria final positiva generada en parte por las cuerdas vocales para evitar el cierre temprano de la vía aérea. Las cuerdas se abren de nuevo para inspirarse. La aducción voluntaria del cordón de una manera sostenida durante la inspiración es imposible en el sujeto normal sano.,6,7 la aducción anormal de las cuerdas vocales inspiratorias puede tener causas patológicas (cerebrales) como malformación de Arnold-Chiari y estenosis del acueducto cerebral o incluso disfunción del tronco encefálico inducida por fármacos. Esto también se ha observado en la enfermedad de la neurona motora, trastornos miotónicos, enfermedad de Parkinson y distonias de respiración laríngea.7

en la DCV no orgánica, la aducción inspiratoria de los dos tercios anteriores de los cordones puede producir una abertura en forma de diamante en el segmento posterior.9 esto puede generar el tono de sibilancia similar al asma, pero el sibilancia es más fuerte sobre la laringe y generalmente es audible.,8 la radiografía de tórax a menudo es normal, pero algunos pacientes con aducción persistente pueden inducir hiperinsuflación aguda y usar músculos accesorios, si la aducción es grave.1 se ha descrito la presentación en unidad de tratamiento intensivo en estado asmático, incluso con tórax silencioso. La intubación a menudo encuentra presiones normales de las vías respiratorias y, por lo tanto, la extubación generalmente se produce en poco tiempo. En el entorno agudo de posible estado asmático, es difícil tomar un curso de acción diferente., Una vez reconocido, es apropiado que estos pacientes sean tratados con heliox (una mezcla de oxígeno al 24% y helio) y ansiolíticos ligeros.1,7

los resultados de la función pulmonar medida son variables3,apareciendo valores obstructivos, restrictivos o normales, dependiendo de la actividad de la DCV. Los gases en la sangre Arterial suelen ser normales, a menos que se produzca una aducción persistente de las cuerdas vocales en la que se pueda producir un tórax silencioso.3,8

La falta de reconocimiento de la condición de DCV, conduce a la prescripción de medicamentos innecesarios con efectos adversos asociados.,1,2 las admisiones repetidas por lo que es una condición benigna es indeseable y refuerza el problema no diagnosticado.10

Los médicos que manejan pacientes con DCV reconocen la importancia del estrés psicológico en los síntomas clínicos.3,11 la DCV está asociada a una alta tasa de trastornos psiquiátricos comórbidos. Una encuesta encontró que el 73% de 95 pacientes con DCV tenían un diagnóstico psiquiátrico.8,12,14 también se ha sugerido que los pacientes con esta condición tienen una mayor tasa de trauma o abuso infantil.,1,4,5

Se recomienda el tratamiento para aliviar los síntomas antes de intentar lidiar con el estrés psicológico.8,9 sin este alivio de los síntomas, abordar las condiciones psicológicas puede agravar la disfunción de las cuerdas vocales. Los tratamientos hasta la fecha incluyen: 4 «jadeo» y otras técnicas conductuales para alentar la abducción de las cuerdas vocales,2,9 con dicha educación del paciente realizada por un terapeuta del habla y el lenguaje.También se recomiendan 7 tranquilizantes.3 la literatura describe sistemas respiratorios de resistencia variable que consisten en mascarillas con válvulas unidireccionales para inducir arrastre inspiratorio.,13 Esto reduce el estridor inspiratorio y da alivio psicológico, lo que puede reducir el refuerzo del ataque y ofrecer una solución. Los tratamientos históricos incluyeron traqueotomía.Se han propuesto 6 inyecciones de Botulino como tratamiento, pero aún no se han publicado estudios aleatorizados controlados.5,7

El examen de las cuerdas vocales en ausencia de síntomas puede mostrar movimientos normales. Sin embargo, en la DCV persistente la aducción de las cuerdas vocales puede verse en cualquier momento.7 a menudo, los familiares informan que la respiración mejora durante el sueño y se deteriora cuando se produce estrés mental., La condición en sí, si no se reconoce, conduce a un aumento de la ansiedad y un aumento consiguiente en la gravedad de la DCV. Algunos pacientes pueden mostrar más de uno de los 3 patrones de DCV descritos. Sin un alto índice de sospecha, la condición puede ser pasada por alto en asmáticos.4 una auscultación rutinaria sobre el área de las cuerdas vocales es una pantalla útil durante las admisiones agudas y las revisiones ambulatorias. Está especialmente indicado si el asma empeora o parece que no responde a los esteroides.10 incluso los agonistas B2 pueden agravar los síntomas en individuos con DCV, una característica que no se observa con frecuencia en los ataques de asma verdaderos., Durante la inspección de las cuerdas vocales, si la aducción de las cuerdas es visible solo en la expiración, esto debe interpretarse con precaución, ya que es probable que sea un mecanismo fisiológico y adaptativo y no VCD.7 los movimientos paradójicos deben ser los de aducción inspiratoria.6 Si se miden los bucles de volumen de flujo durante un ataque se demostrarán anomalías.2 el veinticinco por ciento de los sujetos pueden mostrar bucles variables pero persistentemente anormales. En estos pacientes, debe excluirse la obstrucción torácica adicional. El cincuenta por ciento de los sujetos pueden tener VCD por ejercicio.,5,7

Es importante que el técnico respiratorio imprima todos los bucles flujo-volumen, ya que existe el riesgo de que cualquier bucle de apariencia inusual, pueda ser ignorado como un error y no ser reconocido como relacionado con la DCV. Se describe el aleteo del bucle inspiratorio y breves cambios en el bucle espiratorio que causan aplanamiento (efecto sombrero de Copa).1 desde el asa de volumen de flujo, se observa un aplanamiento visible de la porción inspiratoria e indica obstrucción de la vía aérea superior, que podría incluir otras causas como estenosis subglótica y disfunción de las cuerdas vocales., Esto hace que la inspección de los cables sea esencial. Desde el bucle flujo-volumen, si el flujo espiratorio medio máximo se divide por el flujo inspiratorio medio máximo y tiene un valor de > 1.5 esto sugiere disfunción de las cuerdas vocales.2