estimado Editor,
describimos un caso de estupor profundo después de un intento de suicidio con Zolpidem (Stillnox). Paciente de 64 años ingresado inconsciente en urgencias. De acuerdo con el documento médico traído por su familia, el paciente fue diagnosticado recientemente con síndrome APLA, tenía 2 ACV previos, El último, habiendo sido localizado en el lóbulo occipital, resultó en ceguera cortical., Su esposa describió el deterioro de la memoria a corto plazo, la pérdida de apetito y un estado de ánimo deprimido en los últimos meses. Una semana antes de su ingreso actual, el paciente fue hospitalizado en la sala de Neurología con confusión y pérdida de memoria; se le realizó una TC cerebral y un EEG, y se le aumentó la dosis de Depalept. Crónicamente, había sido tratado con Depalept, venlafaxina (Viepax), Zolpidem (Stillnox), Prednison, Plaquenil (hidroxicloroquina), mirtazapina (Miro), Tioradazina (Ridazine), Atenolol (Normiten), aspirina y warfarina., El equipo de la ambulancia informó haber encontrado al paciente inconsciente en su habitación con paquetes vacíos de drogas desconocidas esparcidos a su alrededor.
al ingreso en urgencias, el paciente presentó estabilidad hemodinámica y respiratoria; signos vitales normales, nivel de conciencia definido como estupor o coma (GCS – 6). El examen físico fue normal, el examen neurológico reveló dolor en posición bilateral, pupilas sensibles a la luz, hipotonía general y signo de Babinski positivo en la pierna derecha. No se observó rigidez nucal., Análisis de sangre completo, química completa incluyendo electrolitos, gases en sangre y niveles de ácido valporico no fueron notables. El lavado gástrico no reveló drogas ni otras sustancias ofensivas. La radiografía de tórax y el ECG fueron normales. El paciente no mostró respuesta a la administración de Naloxón. Durante la noche, el paciente permaneció en estado de estupor la mayor parte del tiempo, pero reaccionó a la administración de Flumazenilo con intervalos lúcidos cortos.,
el primer examen toxicológico de orina, enviado para el paciente aproximadamente 3 h después del tiempo estimado de ingestión del medicamento, se encontró negativo para cualquier sustancia ofensiva, incluidas las benzodiacepinas. La segunda prueba, realizada por la mañana, aproximadamente 20 h después del tiempo estimado de ingestión, mostró un resultado débil positivo para PCP (fenciclidina). En ese momento, el paciente se había recuperado completamente y pudo confesar su intento de suicidio al ingerir alrededor de 40 pastillas de 5 mg de Zolpidem (Stillnox)., El paciente explicó en detalle las razones de sus acciones y pidió asistencia psiquiátrica. Durante los días siguientes el paciente desarrolló neumonía por aspiración grave, probablemente como una complicación de su bajo nivel de conciencia al ingreso. Se interrumpió el tratamiento crónico con Zolpidem y se dio de alta al paciente para continuar el seguimiento ambulatorio.
Zolpidem es un sedante hipnótico no benzodiazepínico eficaz para el tratamiento a corto plazo del insomnio. Funciona rápidamente, generalmente en 15 minutos, y tiene una vida media corta de dos a tres horas., La actividad farmacológica del Zolpidem resulta de la Unión selectiva a los receptores centrales de benzodiazepinas del subtipo omega 1 (Salvà y Costa, 1995), que son los receptores Gabaa que contienen α1, que se encuentran principalmente en el cerebro. Su limitada actividad agonista en las subunidades α2 y α3 hace del Zolpidem un potente sedante e hipnótico con una eficacia ansiolítica mínima (Gunja, 2013). Los efectos adversos más comunes incluyen dolor de cabeza, malestar gastrointestinal y mareos, todos posiblemente peores en pacientes de edad avanzada; por lo tanto, se recomienda una reducción de la dosis en este grupo (Drover et al., 2000).,
en una revisión de 344 casos de sobredosis intencionales agudas de Zolpidem publicada en 1994, la intoxicación podría atribuirse inequívocamente al Zolpidem en solo 105 casos, con la mayoría de los pacientes demostrando somnolencia, y solo muy pocos coma o insuficiencia respiratoria (Garnier et al., 1994). En la literatura médica se reportan muy pocos casos de coma por sobredosis de Zolpidem; la mayoría de ellos describen un coma de corta duración, sensible al flumazenil, y en todos ellos las medidas de apoyo llevaron a una recuperación completa (Hamad y Sharma, 2001; Kuzniar et al., 2010)., En nuestro caso, el cuadro clínico y los antecedentes levantaron la sospecha de sobredosis de drogas, pero no se detectó ninguna utilizando las herramientas estándar de urgencias.
el Zolpidem puede detectarse principalmente en sangre u orina, siendo esta última más útil en el cribado rutinario de drogas de abuso y Toxicología. Se supone que la ventana de detección en orina para dosis terapéuticas es de alrededor de 24-48 h, y es probable que aumente con la ingestión de sobredosis o envenenamiento (Drover et al., 2000). El método de análisis más confiable es la cromatografía de gases o líquidos, siendo el método de detección elegido la espectrometría de masas., Estos métodos son costosos, requieren tecnología avanzada y no se usan de manera rutinaria en los departamentos de emergencia. Más comúnmente, los departamentos de emergencia y las clínicas utilizan las pruebas basadas en anticuerpos (inmunoensayos). Estos simples kits de diagnóstico son muy eficientes ya que proporcionan a los cuidadores un rápido resultado positivo o negativo para un amplio espectro de drogas de abuso.
el kit de detección de tóxicos utilizado en nuestra institución es el kit de medicamentos múltiples fabricado por Innovacon™; sus límites más bajos para benzodiazepinas y PCP son 300 ng/ml y 25 ng/ml, respectivamente., En todo el mundo, hay muy pocos kits de Inmunoensayo para la detección específica de Zolpidem en orina, y su especificidad basada en la limitada literatura existente sobre este tema es del 25-90% (Reidy et al., 2011; Huynh et al., 2009). La explicación razonable para estas altas tasas de detección de falsos positivos es la reactividad cruzada del ensayo con los metabolitos de Zolpidem., El perfil de excreción de Zolpidem es diferente en pacientes naïve en comparación con los usuarios a largo plazo, y los metabolitos de este fármaco parecen tener diferentes perfiles de excreción con el tiempo, a veces causando concentraciones más altas de metabolitos específicos durante más tiempo después de la ingestión (Reidy et al., 2011).
sin embargo, no se ha informado de que el Zolpidem en sí tenga reactividad cruzada con medicamentos estándar de abuso probados en exámenes toxicológicos, incluido el PCP (Piergies et al., 1997)., Específicamente para el PCP, hay 5 medicamentos documentados en la literatura médica con posible reactividad cruzada con el PCP en los kits de detección toxicológica basados en inmunoensayos: dextrometorfano, venlafaxina, meperidina, tioridazina y mesoridazina (Krasowski et al., 2009; Sena et al., 2002). Por lo tanto, es prudente concluir que en nuestro caso la lectura positiva de PCP en la orina del paciente se atribuye a la tioridazina que el paciente recibió en la primera mañana de hospitalización como parte de su tratamiento crónico., Es importante señalar que el tratamiento crónico del paciente con venlafaxina se interrumpió al inicio de la hospitalización y se renovó solo 3 días después del ingreso, lo que hace menos probable que haya sido la causa falsa positiva.
Teniendo en cuenta el uso muy común de Zolpidem en los EE.UU. (y en todo el mundo) debe considerarse como una posible etiología para el estupor o el coma en cualquier paciente expuesto a este medicamento. La detección de orina negativa y la reacción clínica positiva al Flumazenil (y no al Naloxón) podrían servir como pistas/indicadores importantes para el diagnóstico., Además, nuestro Reporte de caso es consistente con publicaciones anteriores sobre Tioridazina como una posible causa de resultados falsos positivos para PCP en kits de detección de drogas tóxicas basados en inmunoensayos.