tratamiento
El tratamiento de los pacientes con FVV debe abarcar su manejo quirúrgico inmediato y, en la mayoría de los casos, posterior. Es fundamental tener en cuenta las necesidades nutricionales y de rehabilitación de los pacientes. Cuando se pretende un enfoque retardado de la cirugía, es esencial cuidar la protección sanitaria y la piel. En el 10% de los casos, la fístula se cierra espontáneamente después de 0.,5-2 meses de cateterismo uretral y medicación anticolinérgica, especialmente si la fístula es de diámetro pequeño, se detecta temprano, o no hay epitelización de la fístula. Si el diagnóstico se establece tarde y la fístula se ha epitelizado, la electrocoagulación de la capa mucosa y 2-4 semanas de cateterismo pueden llevar al cierre . Sin embargo, en pacientes con tabique vesicovaginal delgado, FVV grande o aquellos con inflamación significativa alrededor del tracto fistuloso, la fulguración corre el riesgo de fallar y la posibilidad de agrandar el tamaño de la fístula y desvitalizar los tejidos adyacentes., El sellador de fibrina se ha utilizado como medida coadyuvante para tratar la FVV. Este material se puede inyectar directamente en el tracto de la fístula después de la electrocoagulación. Luego se drena la vejiga durante varias semanas. El resultado terapéutico de este enfoque es el resultado de la naturaleza gelatinosa del sellador de fibrina que tapona el orificio hasta que se produce el crecimiento del tejido desde los bordes de la fístula. El sellador de fibrina también se ha utilizado con éxito en combinación con colágeno como un «tapón» adicional . Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, estos métodos conservadores fallan y se necesita la realización de la cirugía.,
El tiempo de intervención debe tener como objetivo encontrar el compromiso entre el deseo de liberar al paciente de la pérdida urinaria y esperar las condiciones óptimas para el cierre. La cirugía debe posponerse si hay tejidos desvitalizados, cistitis o incrustaciones. La estrategia clásica es una reparación retardada, realizada después de 3-6 meses para permitir la curación de cualquier inflamación y edema. Incluso un retraso de 1-2 años es razonable después del daño por radiación. El examen regular es fundamental para seleccionar la fecha más temprana para la cirugía., El primer paso antes de la reparación es tratar cualquier infección aguda con antibióticos, mientras que los depósitos incrustados deben eliminarse tanto de la vejiga como de la vagina.
los argumentos continúan en cuanto a si la vía abdominal o vaginal es la más apropiada para la reparación de la fístula. En general, las fístulas simples se tratan utilizando enfoques vaginales simples, mientras que las fístulas complejas se tratan comúnmente ya sea vaginalmente utilizando un colgajo miocutáneo o a través de un enfoque abdominal. La mayoría de los cirujanos ginecológicos favorecen el abordaje vaginal., Este enfoque minimiza las complicaciones quirúrgicas, la estancia hospitalaria, la pérdida de sangre y el dolor después del procedimiento y aún logra tasas de éxito cuando se compara con el abordaje abdominal . Al mismo tiempo, sin embargo, se puede asociar con el acortamiento vaginal y la formación de un espacio muerto, donde la infección y la inflamación pueden desarrollarse ., Las contraindicaciones para el abordaje vaginal incluyen: epitelio vaginal severamente indurado alrededor de la fístula, vejiga de pequeña capacidad o poco compatible, reparación que requiere reimplantación ureteral, compromiso de otras estructuras pélvicas, estenosis vaginal o incapacidad para obtener una exposición adecuada . La operación transabdominal de O’Connor ha sido el método más aceptado de reparación de la fístula supratrigonal hasta la fecha., La operación tradicional de O’Connor utiliza el acceso suprapúbico para la disección extraperitoneal del espacio retropúbico para diseccionar la vejiga, seguida de una larga cistotomía sagital (bivalva de la vejiga) hasta que se alcanza la fístula. Se extirpa el tracto fistuloso, seguido de un cierre de dos capas después de la transposición del tejido entre la vejiga y las paredes vaginales. El abordaje abdominal se ha recomendado para: (1) fístulas retraídas altas en una vagina estrecha, (2) fístulas proximales a los uréteres, (3) casos con patología pélvica asociada, y (4) fístulas múltiples ., Además, el abordaje abdominal tiene buenos resultados con éxito duradero (85-100 %) . El abordaje Transperitoneal ofrece una oportunidad para la exploración amplia y el uso de un injerto peritoneal u omental en el manejo de fístulas más grandes. Si hay patología intraabdominal asociada, el abordaje abdominal permite procedimientos concomitantes. El abordaje transperitoneal es necesario si se presenta otra patología intraperitoneal o si ha habido intentos fallidos previos, una pared vaginal rígida o la necesidad de un injerto abdominal interpuesto., En cada caso, el tejido interpuesto sirve para crear una capa adicional en la reparación, para llenar el espacio muerto, y para traer nuevo suministro de sangre en el área. Como tales, se han utilizado más comúnmente en la reparación de fístulas de radiación o para limitar la cicatrización y reducir la incontinencia de esfuerzo de reparación posterior a la fístula en pacientes con fístulas uretrales y del cuello de la vejiga.
la FVV desarrollada en tejido irradiado siempre debe repararse utilizando un suministro de sangre fresca, como colgajos., En la mayoría de los casos debido a los cambios anatómicos, el procedimiento es tanto vaginal como abdominal, pero si se conserva la anatomía, siempre se debe considerar primero un abordaje vaginal con colgajo. En algunos casos, la reparación quirúrgica de una FVV fallará repetidamente, probablemente debido a malignidad pélvica existente, daño severo por radiación y/o pérdida grande de tejido blando, especialmente en el entorno de la fístula obstétrica. Además, algunos pacientes pueden simplemente no ser candidatos para la reparación debido a morbilidades médicas coexistentes., Para los grupos anteriores, se puede considerar la derivación urinaria, ya sea en forma de conducto urinario o reservorio continental. Las fístulas en pacientes que no son candidatos para intervención quirúrgica se pueden manejar mediante oclusión ureteral percutánea y nefrostomía permanente . En el mundo en desarrollo, donde los catéteres y los aparatos de ostomía son demasiado caros o completamente inaccesibles, el desvío de orina continental o las urostomías incontinentes a menudo no son prácticas, lo que presenta problemas éticos con los tratamientos alternativos ., En estas situaciones, la derivación urinaria interna con ureterosigmoidostomía tiene alguna aplicación en pacientes con tractos urinarios inferiores no reconstruibles. Debe ser reconocido como una operación de último recurso debido a su importante potencial metabólico y neoplásico.
Las FVV muy altas o grandes, ya sea cerca de los orificios ureterales o cuando se asocian con hidronefrosis, hidrouréter o ascitis urinaria o ausencia de manguito vaginal, se consideran fístulas complejas y requieren un abordaje transvesical transabdominal., El manejo exitoso de estas fístulas depende en gran medida del uso juicioso de colgajos de interposición. El colgajo omental es sin duda el más versátil; se puede utilizar en procedimientos abdominales y combinados abdominal-vaginales. La cirugía debe realizarse en un centro de excelencia y las preguntas sobre la idoneidad de la experiencia quirúrgica, la pericia técnica, la atención de enfermería y las instalaciones para la transfusión de sangre deben abordarse antes de intentar reparaciones vesicovaginales complejas.,
Además, la reparación laparoscópica de la fístula vesicovaginal sin abrir la vejiga y utilizando sutura intracorpórea e interposición de omento es un procedimiento factible en pacientes seleccionados. Será un complemento útil para la reparación transvaginal de fístulas si disminuye la morbilidad quirúrgica del abordaje abdominal abierto. La reparación laparoscópica de la FVV es más útil en los mismos escenarios que la reparación transabdominal, como en el entorno de una FVV alta en la que una operación vaginal sería un desafío anatómico., Aunque el abordaje laparoscópico en manos expertas puede proporcionar una alta tasa de éxito, no se practica ampliamente debido a los costos y las considerables curvas de aprendizaje impuestas por la sutura laparoscópica intracorpórea, un requisito para la reparación de la FVV, que es una habilidad avanzada de la que muchos cirujanos carecen . La reparación robótica exitosa de VVF se informó por primera vez en 2005 . Se ha descrito una técnica de cinco puertos utilizando un paquete vaginal para mantener el neumoperitoneo durante todo el caso . El cierre exitoso fue confirmado por la retención del neumoperitoneo después de la extracción del paquete vaginal., Las ventajas de la técnica robótica incluyen la visualización tridimensional, la instrumentación torcida que reduce la angulación severa requerida para la reparación laparoscópica de la FVV y el nudo intracorpóreo técnicamente más simple. Es dudoso que un solo procedimiento surja como la cirugía óptima para todos los pacientes con FVV, dada la variabilidad en la naturaleza de la afección, los pacientes en los que se produce y la experiencia del cirujano individual.