discusión
una variedad de condiciones clínicas pueden conducir a ulceraciones del intestino delgado. Las causas comunes incluyen isquemia, trauma, alteración nutricional, trastornos inmunitarios, infección, medicamentos y hormonas. Sin embargo, estas causas se pueden excluir fácilmente a través de la historia clínica y los resultados de las pruebas de laboratorio. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con úlceras del intestino delgado tienen una patología reconocible., Después de un diagnóstico diferencial amplio, solo aquellos sin un trastorno subyacente pueden ser diagnosticados con ICUE.
los síntomas de las úlceras intestinales pequeñas son inespecíficos e insidiosos en las primeras etapas. Los pacientes con úlceras intestinales pequeñas generalmente presentan dolor abdominal crónico, diarrea, un análisis de sangre oculta en heces positivo, hemafecia o melena intermitente y una variedad de tipos de desnutrición, incluyendo anemia por deficiencia de hierro, hipoalbuminemia y pérdida de peso., El diagnóstico a menudo se retrasa o se pasa por alto porque el intestino delgado es la parte del canal alimentario más remota tanto de la boca como del ano. En consecuencia, es el más difícil de investigar. Los pacientes suelen experimentar exacerbaciones y complicaciones como hemorragia intestinal, perforación u obstrucción, que siempre requieren una intervención quirúrgica de emergencia. Con el desarrollo de técnicas médicas como la radiografía gastrointestinal, la enteroscopia de doble balón y la cápsula endoscópica, las úlceras intestinales pequeñas se pueden diagnosticar con mayor precisión antes de la cirugía.,
el paciente se quejó principalmente de dolor abdominal crónico durante 2 meses, con muchos síntomas gastrointestinales inespecíficos y desnutrición creciente. Más tarde, surgieron síntomas de sangrado y Perforación de úlcera intestinal pequeña. Descartamos enfermedades infecciosas, isquémicas y tumorales. De acuerdo con los resultados de laboratorio, primero excluimos la infección bacteriana. Sin antecedentes de aterosclerosis, hiperlipidemia, insuficiencia cardíaca congestiva o arritmia, combinados con hallazgos normales en TC mejorada y ecografía de vasos mesentéricos, también descartamos isquemia mesentérica., Aunque los ganglios linfáticos superficiales y abdominales estaban agrandados, obtuvimos muestras de biopsia de múltiples sitios durante la endoscopia y la biopsia de médula ósea y realizamos un examen cromosómico de médula para descartar linfoma.
necesitábamos diferenciar el ICUE de enfermedades como la enfermedad de Crohn, la enfermedad de Behcet, la enteropatía inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la enteritis estenosante ulcerosa multifocal criptogénica (CMUSE) porque también pueden causar múltiples úlceras intestinales pequeñas.,
durante la cirugía, encontramos que las úlceras intestinales múltiples se difundieron principalmente en elleumeon terminal. Las úlceras estaban marcadamente demarcadas con forma redonda u ovalada, y la mucosa interviniente era normal. El diámetro de las úlceras varió de 0,3 a 1,5 cm, con profundidades variables. Las úlceras superficiales se limitaron a mucosa o submucosa, mientras que las profundas pueden alcanzar la serosa e incluso formar una perforación transmural. Las lesiones fueron diferentes de las observadas en la enfermedad de Crohn, que son generalmente longitudinales, con aspecto adoquinado y fístulas.,
ICUE también se puede diferenciar a la afectación intestinal de la enfermedad de Behcet. En la enfermedad de Behcet, las úlceras generalmente se encuentran desde elleumeon terminal hasta el ciego, con inflamación transmural que se extiende a la membrana serosa y márgenes de úlcera en forma de cráter. Además, la enfermedad de Behcet generalmente tiene una tríada de síntomas que consisten en estomatitis aftosa, úlceras genitales y síntomas oculares, que este paciente no tenía.
desde 1960, se ha reconocido que los AINE pueden causar úlceras intestinales pequeñas., Las lesiones macroscópicas de la enteropatía inducida por AINE se caracterizan por múltiples úlceras circunferenciales con estenosis concéntrica severa, conocida como «enfermedad del diafragma». Las diferentes características patológicas del paciente y la ausencia de antecedentes de uso de AINES excluyeron la enteropatía inducida por AINEs.
CMUSE también puede causar múltiples úlceras intestinales inespecíficas., Perlemuter et al resumieron las características clinicopatológicas de la CMUSE como estenosis inexplicable del intestino delgado, ulceración superficial de la mucosa y submucosa, ausencia de signos biológicos de reacción inflamatoria sistémica, evolución clínica crónica o recurrente incluso después de la cirugía y respuesta positiva al uso de corticosteroides. Para nuestro paciente, el síndrome se caracterizó por hemorragia intestinal recurrente y Perforación, úlceras que no se limitaron a la submucosa y sin estenosis u obstrucción ulcerosa. Por lo tanto, se excluyó el diagnóstico de CMUSE.,
la etiología de ICUE es desconocida, y los síntomas de la enfermedad son inespecíficos e insidiosos. En las primeras etapas, los pacientes suelen presentar dolor abdominal crónico y síntomas de malabsorción que no responden a tratamientos conservadores como una dieta sin gluten o adrenocorticosteroides. El curso clínico puede ser grave y rápidamente fatal debido a complicaciones como hemorragia, perforación, sepsis y caquexia. Siempre se requiere tratamiento quirúrgico, después del cual la afección puede reaparecer y requerir una laparotomía repetida., En muchos informes, ICUE fue diagnosticado después de varias operaciones y la exclusión de otros trastornos subyacentes. El diagnóstico fue confirmado por las características histológicas caracterizadas por las ulceraciones difusas no granulomatosas llamadas úlceras múltiples inespecíficas del intestino delgado. Algunos pacientes sobreviven después de una resección quirúrgica radical y agresiva. En el presente caso, considerando la edad avanzada y el mal estado nutricional del paciente y el riesgo de síndrome de intestino corto, se preservó parte del segmento afectado., Sin embargo, las úlceras superficiales conservadas se deterioraron, y surgieron múltiples úlceras nuevas; ambas estaban sangrando después de la cirugía. La terapia con corticosteroides no es eficaz en ICUE, y nunca se utiliza en pacientes con hemorragia gastrointestinal, por lo tanto, evitamos la terapia con corticosteroides. Las úlceras eran profundas y transmurales, por lo tanto, creíamos que surgirían múltiples perforaciones intestinales a medida que la enfermedad avanzaba. El agravamiento postoperatorio de la lesión ulcerosa en el intestino delgado impidió la reoperación y llevó a la debilidad del paciente y la muerte.,
En conclusión, el diagnóstico precoz y el tratamiento son importantes en ICUE. La resección quirúrgica Radical se considera el mejor tratamiento disponible para los pacientes que presentan complicaciones ulcerosas abdominales como hemorragia, perforación y obstrucción, aunque se desconoce la verdadera etiología del ICUE. Cuando los pacientes presentan múltiples úlceras inespecíficas del intestino delgado en ausencia de causas bien documentadas, se debe considerar el diagnóstico de ICUE. Sin embargo, los pacientes de edad avanzada con estado nutricional comprometido y complicaciones graves no pueden someterse a una cirugía agresiva., En estos pacientes, el pronóstico suele ser vigilado.