by Claudia Prospero Ponce, MD on December 06, 2020.,
Los reflejos son respuestas involuntarias que generalmente se asocian con funciones protectoras o reguladoras. Requieren un receptor, una neurona aferente, una neurona eferente y un efector para lograr el efecto deseado. En este artículo, cubriremos una variedad de reflejos que involucran el ojo y sus consideraciones oftalmológicas.,
reflejo de luz pupilar
vía de reflejo de luz pupilar
el reflejo de luz pupilar es un reflejo autónomo que constriñe la pupila en respuesta a la cantidad de luz que llega a la retina. La constricción pupilar ocurre a través de la inervación del músculo esfínter del iris, que es controlado por el sistema parasimpático .,
vía: las fibras pupilares aferentes comienzan en la capa de células ganglionares de la retina y luego viajan a través del nervio óptico, quiasma óptico y tracto óptico, se unen al braquio del colículo superior y viajan al área pretectal del mesencéfalo, que envía fibras bilateralmente a los núcleos eferentes de Edinger-Westfal del complejo oculomotor., Desde el núcleo e-W, las fibras pregangliónicas parasimpáticas pupilares eferentes viajan en el nervio oculomotor a la sinapsis en el ganglio ciliar, que envía axones postgangliónicos parasimpáticos en el nervio ciliar corto para inervar el músculo liso del esfínter del iris a través de los receptores muscarínicos M3. Debido a la inervación de los núcleos e-W bilaterales, se produce una respuesta pupilar directa y consensuada.,
consideraciones Oftalmológicas: la prueba del reflejo de luz pupilar es útil para identificar un defecto pupilar aferente relativo (RAPD) debido a la salida aferente asimétrica de una lesión en cualquier lugar a lo largo de la vía pupilar aferente como se describió anteriormente. En pacientes con RAPD, cuando la luz se ilumina en el ojo afectado, habrá dilatación de ambas pupilas debido a un brazo aferente anormal . Cuando el examinador dirige la luz hacia el ojo no afectado, ambas pupilas se contraen., La detección de una RAPD requiere dos ojos pero solo una pupila funcional; si la segunda pupila no puede contraerse, como debido a una parálisis del tercer nervio, se puede realizar una prueba de «RAPD inverso» utilizando la prueba de linterna oscilante. Las respuestas directas y consensuadas deben compararse en la pupila reactiva. Si la pupila reactiva se contrae más con la respuesta directa que con la respuesta consensuada, entonces la RAPD está en la pupila no reactiva. Alternativamente, si la pupila reactiva se contrae más con la respuesta consensual que con la respuesta directa, entonces la RAPD está en la pupila reactiva., Un RAPD puede ocurrir debido a lesiones aguas abajo en la vía reflejo de la luz pupilar (como en el tracto óptico o núcleos pretectales). Una RAPD transitoria puede ocurrir secundaria a la anestesia local. «Escape pupilar» es una respuesta pupilar anormal a una luz brillante, en la que la pupila inicialmente se contrae a la luz y luego redilata lentamente a su tamaño original. El escape pupilar puede ocurrir en el lado de un nervio óptico o retina enfermo, más a menudo en pacientes con un defecto del campo central.,
Corto diagrama que ilustra el más común alumno pruebas en oftalmología/Neurooftalmología. Cortesía de CM Prospero Ponce MD
reflejo pupilar oscuro
el reflejo oscuro dilata la pupila en respuesta a la oscuridad. También puede ocurrir debido a una respuesta simpática generalizada a estímulos físicos y puede ser reforzada por estímulos psicosensoriales, como por un ruido repentino o pellizcando la parte posterior del cuello, o un retorno pasivo de la pupila a su estado relajado.,
una pupila del síndrome de Horner mostrará retraso de dilatación
Vía: en respuesta a la oscuridad, las fibras de la retina y del tracto óptico envían señales a las neuronas en el hipotálamo, que luego descienden sobre los segmentos laterales del cuerno de la médula espinal t1-t3. Las neuronas pregangliónicas simpáticas en los segmentos laterales del asta envían fibras al extremo de las neuronas simpáticas en el ganglio cervical superior, que envía axones postgangliónicos simpáticos a través del nervio ciliar largo al músculo dilatador del iris.,
consideraciones Oftalmológicas: el retraso de la dilatación puede ocurrir en pacientes con un defecto en la inervación simpática de la pupila, como en el síndrome de Horner. Se describe como mayor anisocoria 5 segundos después de que se retira la luz del ojo en comparación con 15 segundos después de que se retira la luz. El retraso de dilatación se puede probar observando ambas pupilas con luz tenue después de que se haya apagado una luz brillante de la habitación. Las pupilas normales vuelven a su tamaño más ancho en 12-15 segundos; sin embargo, una pupila con un retraso de dilatación puede tardar hasta 25 segundos en volver al tamaño máximo., Otro método de prueba para el retraso de dilatación es tomar fotografías flash a 5 segundos y 15 segundos para comparar la diferencia en anisocoria; una diferencia mayor de 0,4 mm en anisocoria entre 5 y 15 segundos indica una prueba positiva. La detección de retraso de dilatación mediante videografía infrarroja es la prueba diagnóstica más sensible para el síndrome de Horner.
otros reflejos pupilares
El Reflejo De Westphal–Piltz fue observado por Von Graefe, Westphal y Piltz en diferentes momentos., El reflejo describe el hallazgo de constricción pupilar en la oscuridad o como parte del cierre de los párpados al ir a dormir. Se plantea la hipótesis de que se debe a la desinhibición oculomotora. .
reflejo Ciliospinal
el reflejo ciliospinal es la dilatación pupilar en respuesta a estímulos nocivos, como pellizcos, en la cara, el cuello o la parte superior del tronco. .
vía: el nervio trigémino o las fibras de dolor cervical, que son parte del tracto espinotalámico lateral, llevan las entradas aferentes del reflejo ciliospinal., Las fibras simpáticas de la médula espinal cervical torácica superior e inferior conforman la porción eferente del reflejo ciliospinal. Las fibras simpáticas centrales, que son las neuronas de primer orden, comienzan en el hipotálamo y siguen un camino por el tronco encefálico hasta la médula espinal cervical a través de los segmentos torácicos superiores., Las neuronas simpáticas de segundo orden salen del cordón cervicotorácico desde C8-T2 a través de la raíz espinal dorsal y entran en la cadena simpática paravertebral y, finalmente, las neuronas superiores del ganglio cervical de tercer orden del ganglio cervical superior viajan hacia arriba en las arterias carótidas internas y externas con la pupila recibiendo inervación simpática de las fibras simpáticas en la arteria oftálmica después de ramificarse fuera de la arteria carótida interna., La rama eferente del reflejo ciliospinal evita las neuronas de primer orden del sistema nervioso simpático y activa directamente las neuronas de segundo orden; la estimulación cutánea del cuello activa las fibras simpáticas a través de conexiones con el centro ciliospinal en C8-.,Consideraciones oftalmológicas: el reflejo ciliospinal está ausente en el síndrome de Horner debido a la pérdida de entrada simpática a la pupila los pacientes en un coma inducido por barbitúricos pueden tener un reflejo ciliospinal más fácilmente provocado y puede imitar una parálisis bilateral del tercer nervio craneal con pupilas dilatadas e no reactivas o compresión del mesencéfalo con pupilas posicionadas medias e no reactivas., Si la dilatación pupilar se debe al reflejo ciliospinal, la estimulación prolongada de la luz pupilar debe restringir las pupilas sin embargo, la estimulación prolongada de la luz no puede superar la dilatación pupilar causada por parálisis bilateral del tercer nervio y disfunción del mesencéfalo.
tríada acomodativa cercana
La respuesta cercana / acomodativa es un reflejo de tres componentes que ayuda en la redirección de la mirada de un objeto distante a un objeto cercano. Consiste en un reflejo de acomodación pupilar, reflejo de acomodación del lente y reflejo de convergencia.,
vía aferente para la constricción pupilar, el alojamiento del cristalino y la convergencia: la entrada aferente de la retina se envía al núcleo geniculado lateral a través del tracto óptico. Las fibras de la LGN se proyectan a la corteza visual.
vía eferente para la constricción pupilar: las fibras parasimpáticas eferentes del núcleo E-W se proyectan a través del nervio oculomotor hasta el ganglio ciliar y luego nervios ciliar cortos para inervar el músculo esfínter del iris para causar constricción pupilar.,
vía eferente para el alojamiento del cristalino: las fibras parasimpáticas eferentes del núcleo E-W se proyectan a través del nervio oculomotor hasta el ganglio ciliar y luego nervios ciliar cortos para inervar el músculo ciliar y causar contracción. La contracción del músculo ciliar permite que las fibras zonulares del cristalino se relajen y el cristalino se vuelva más redondo, aumentando su poder refractivo.
vía eferente para la convergencia: las fibras eferentes del subnúcleo del recto medial del complejo oculomotor en el mesencéfalo inervan los músculos del recto medial bilateral para causar convergencia.,
consideraciones Oftalmológicas: los déficits en la acomodación generalmente se adquieren debido al envejecimiento y la presbicia. Los déficits aislados de alojamiento pueden ocurrir en personas sanas o en pacientes con afecciones neurológicas o sistémicas (como en niños después de una enfermedad viral y en mujeres antes o después del parto). La insuficiencia de acomodación también se asocia con menos frecuencia con trastornos oculares primarios (p. ej., glaucoma en niños y adultos jóvenes que causa atrofia secundaria del cuerpo ciliar, metástasis en el espacio supracoroidal que daña el plexo neural ciliar, trauma ocular), trastornos neuromusculares (por ejemplo, miastenia gravis, toxina botulista, tétanos), enfermedad neurológica focal o generalizada (por ejemplo, lesiones supranucleares, encefalitis, hidrocefalia obstructiva, tumores pineales, enfermedad de Wilson), trauma, agentes farmacológicos y varias otras condiciones., La disociación cercana a la luz describe la constricción de las pupilas durante la respuesta acomodativa que es más fuerte que la respuesta a la luz, y es la característica principal de las pupilas de Argyll Robertson en pacientes con neurosífilis. La disociación cercana a la luz también puede ocurrir en pacientes con ceguera pregeniculada, lesiones mesencefálicas y daño a la inervación parasimpática del esfínter del iris, como en la pupila tónica de Adie, descrita a continuación.,
el síndrome tónico de la pupila de Adie es una condición idiopática relativamente común causada por una denervación aguda de la neurona postgangliónica seguida de una reinervación apropiada e inapropiada del cuerpo ciliar y del esfínter del iris. Inmediatamente después de la lesión de denervación, hay una pupila dilatada que no responde a la luz o cerca de la estimulación. La disfunción del músculo ciliar mejora gradualmente durante varios meses a medida que los axones lesionados se regeneran y reinnervan el músculo ciliar, y la pupila se vuelve más pequeña con el tiempo., Si bien la respuesta cercana de la pupila comienza a mejorar, la respuesta a la luz permanece deteriorada, causando una disociación cercana a la luz.
reflejo Corneal
el reflejo corneal hace que ambos ojos parpadeen en respuesta a la estimulación táctil de la córnea.
vía: las entradas se detectan primero por fibras aferentes primarias del trigémino (es decir, terminaciones nerviosas libres en la córnea, que continúan a través del nervio trigémino, el ganglio Gasseriano, la raíz y el tracto trigémino espinal)., Estas fibras aferentes primarias sinaptan en fibras aferentes secundarias en el núcleo trigémino espinal, que envían axones a interneuronas de formación reticular, que viajan a los núcleos Faciales bilaterales. Las fibras de las neuronas motoras del núcleo facial envían axones a través del nervio facial al músculo orbicular ocular, que baja el párpado.
consideraciones Oftalmológicas: el reflejo corneal puede ser utilizado como prueba de la sensibilidad corneal en pacientes torpes o semicomatosos., Sin embargo, un reflejo corneal anormal no necesariamente indica una lesión del nervio trigémino, ya que la enfermedad ocular unilateral o la debilidad del músculo orbicular ocular también pueden ser responsables de una disminución de la respuesta corneal. Un reflejo de parpadeo anormal puede estar presente en pacientes con varios trastornos de la fosa posterior, como neuroma acústico, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, lesiones del nervio trigémino y accidentes cerebrovasculares, tumores o siringes del tronco encefálico., Hay varios otros estímulos que pueden inducir un «reflejo de parpadeo del trigémino» estimulando la división oftálmica del nervio trigémino, incluyendo un toque suave en la frente, estimulación cutánea o estimulación del nervio supraorbital.
reflejo Vestíbulo-ocular
reflejo Vestíbulo-ocular
El reflejo vestíbulo-ocular (VOR) permite movimientos de los ojos en la dirección opuesta a la del movimiento de la cabeza para mantener la vista fija, y evitar la retina la imagen de deslizamiento.,Vía: las señales de movimiento del utrículo, la sacula y/o los canales semicirculares en el oído interno viajan a través de los nervios uticular, sacular y / o ampular a áreas en el núcleo vestibular, que envía la salida a los núcleos del nervio craneal III, IV y VI para inervar los músculos correspondientes. El VOR Horizontal implica la coordinación de los núcleos abducenos y oculomotores a través del fascículo longitudinal medial.,
consideraciones Oftalmológicas: una RV anormal implicará sacadas de recuperación mientras el paciente gira la cabeza, y puede indicar una pérdida bilateral, completa o grave (>90%) de la función vestibular. VOR se puede evaluar de varias maneras. Durante la maniobra ocular de la muñeca (reflejo oculocefálico), el paciente se fija continuamente en un objeto mientras el examinador mueve su cabeza de un lado a otro, y el examinador observa los ojos del paciente en busca de sacadas., VOR también se puede evaluar a través de la agudeza visual dinámica, durante la cual se toman múltiples mediciones de la agudeza visual a medida que el examinador oscila la cabeza del paciente. Una pérdida de tres o más líneas de agudeza visual es anormal e indica que el RVD del paciente está gravemente reducido. La RVD se puede evaluar usando un oftalmoscopio para ver el disco óptico mientras el paciente gira su cabeza; si la RVD es anormal, las sacadas de recuperación se manifestarán como sacudidas del disco óptico. La estimulación calórica también se puede utilizar para examinar el VOR., La irrigación del meato auditivo externo con agua helada provoca corrientes de convección de la endolinfa vestibular que desplazan la cúpula en el canal semicircular, lo que induce una desviación tónica de los ojos hacia el oído estimulado. El examen de la RVD a través de la rotación de la cabeza o la estimulación calórica puede ser útil en la evaluación de pacientes inconscientes, ya que la desviación tónica del ojo indica una función Pontina conservada.,
reflejo oculogírico Palpebral (reflejo de Bell)
el reflejo oculogírico palpebral, o reflejo de Bell, se refiere a una desviación hacia arriba y lateral de los ojos durante el cierre del párpado contra la resistencia, y es particularmente prominente en pacientes con parálisis facial de la neurona motora inferior y lagoptalmos (es decir, cierre incompleto del párpado).
vía: las fibras aferentes son transportadas por el nervio facial. Las fibras eferentes viajan en el nervio oculomotor al músculo recto superior para causar una desviación hacia arriba de los ojos.,
consideraciones Oftalmológicas: el reflejo de Bell está presente en aproximadamente el 90% de la población. Este reflejo es especialmente visible en pacientes con parálisis de Bell, un trastorno agudo del nervio facial, debido al fracaso del cierre adecuado del párpado. La presencia o ausencia del reflejo de Bell puede ser útil en el diagnóstico de muchas enfermedades sistémicas y locales. En la parálisis supranuclear, que puede ocurrir con el síndrome de Steele-Richardson, el síndrome de Parinaud y la parálisis de doble elevador, los pacientes no pueden elevar sus ojos, pero pueden hacerlo al intentar el fenómeno de Bell., Las enfermedades que afectan la atadura del músculo recto inferior, como la enfermedad ocular tiroidea, o que causan debilidad muscular, como la miastenia gravis, pueden causar la ausencia del reflejo de Bell. La enfermedad ocular Local, como fracturas por reventón del piso orbital, seudotumores orbitales infiltrativos y síndromes restrictivos, puede mostrar un reflejo de Bell ausente. Un reflejo ausente puede ser la única anomalía neurológica en pacientes con epilepsia idiopática, síndrome de Sturge-Weber y esclerosis tuberosa.,
reflejo lagrimal
el reflejo lagrimal causa secreción lagrimal en respuesta a varios estímulos: 1. estímulos físicos y químicos a la córnea, conjuntiva y mucosa nasal, 2. luz brillante, 3. trastorno emocional, 4. vómitos, 5. tos, 6. bostezar.
vía: las señales aferentes provienen de la rama oftálmica del nervio trigémino. El núcleo salivatorio superior en el puente emite fibras parasimpáticas que se unen a otros eferentes parasimpáticos del núcleo salivatorio., Estas fibras corren con aferentes gustativos paralelos al nervio facial como el nervio intermedio y salen en el ganglio geniculado. Las fibras parasimpáticas luego dejan CNVII como el nervio petrosal superficial mayor y sinapsis en el ganglio esfenopalatino. Las fibras postgangliónicas viajan con el nervio lagrimal para llegar a la glándula lagrimal y causar lagrimeo reflejo.
consideraciones Oftalmológicas: las anomalías en esta vía pueden causar hipolacrimación, hiperlacrimación o lagrimeo inadecuado., La hipolacrimación puede ser secundaria a la desaferentación del reflejo lagrimal en un lado, que puede deberse a una neuropatía severa del trigémino, o daño a las fibras lagrimales parasimpáticas en la extremidad eferente del reflejo. Las lesiones pueden afectar el nervio intermedio, el nervio petrosal superficial mayor, el ganglio esfenopalatino o el nervio zigomaticotemporal. La hiperlagrimación puede deberse a desencadenantes excesivos del arco reflejo lagrimal o a una sobreestimulación de la fibra parasimpática eferente. El lagrimeo inadecuado puede ocurrir con el reflejo gustolacrimal, descrito a continuación.,
el reflejo gustolacrimal también se llama «lágrimas de cocodrilo» o síndrome de Bogorad. El reflejo describe el lagrimeo unilateral cuando una persona come o bebe. Por lo general, sigue a una parálisis de Bell o parálisis facial traumática, y ocurre debido a la mala dirección de las fibras gustativas regeneradoras de los nervios faciales o glosofaríngeos que son responsables del gusto. Los nervios pueden redirigirse a través del nervio petrosal superficial mayor para llegar a la glándula lagrimal, causando lagrimeo ipsilateral cuando el paciente come.,
reflejo Optocinético
nistagmo Optocinético
El reflejo optocinético, o nistagmo optocinético, consta de dos componentes que sirven para estabilizar las imágenes en la retina: una lenta, búsqueda de fase y un rápido «reflejo» o «refijación de fase». El reflex se prueba clásicamente con un tambor optocinético o cinta con bandas alternas de frecuencias espaciales variables.,
vía para la fase de búsqueda lenta: las señales aferentes de la retina se transmiten a través de las vías visuales al lóbulo occipital, que envía impulsos al centro de la mirada horizontal Pontina. El Centro de la mirada horizontal coordina las señales a los núcleos abducenos y oculomotores Para inducir reflexivamente el movimiento lento de los ojos.
vía para fase de refijación rápida: las señales aferentes de la retina se transmiten al campo ocular frontal, que envía señales al colículo superior, activando el Centro de la mirada horizontal en el puente., El centro horizontal de la mirada coordina las señales a los núcleos abducens y oculomotor para permitir un rápido saccade en la dirección opuesta del movimiento de búsqueda para volver a fijar la mirada.
consideraciones Oftalmológicas: el OKN se puede utilizar para evaluar la agudeza visual en bebés y niños. Estará presente en recién nacidos, pacientes semi-torpes, y pacientes que están tratando de malinger. Las lesiones del tracto parietal profundo, una región cercana a donde las fibras de búsqueda eferentes pasan cerca de las radiaciones ópticas aferentes, mostrarán asimetría direccional de la respuesta OKN., La respuesta de OKN también puede ser utilizada para evaluar la sospecha de oftalmoplejía internuclear subclínica, que mostrará una respuesta más lenta por el recto medial en el lado de la lesión, y para la sospecha de síndrome de Parinaud, en el que el uso de un blanco de OKN hacia abajo acentuará los movimientos de retracción convergentes en el intento de upgaze. Sin embargo, la respuesta de OKN no es a prueba de fallas, ya que los factores de atención pueden afectar el resultado.,
reflejo Oculocardiaco
el reflejo oculocardiaco es una respuesta fisiológica disrítmica a la estimulación física del ojo o anexa; específicamente, se define por una disminución del 10-20% en la frecuencia cardíaca en reposo y/o la aparición de cualquier arritmia inducida por tracción o atrapamiento de los músculos extraoculares y / o presión sobre el globo ocular sostenida durante al menos 5 segundos.,
vía: los nervios ciliar cortos se unen en el ganglio ciliar y convergen con el nervio ciliar largo para formar la división oftálmica del nervio trigémino, que continúa hasta el ganglio Gasseriano y luego el núcleo sensorial principal del nervio trigémino. Sinapsis de fibras con los núcleos motores viscerales del nervio vago en la formación reticular. El flujo de salida Vagal a través del nervio depresor cardíaco estimula los receptores colinérgicos muscarínicos, lo que resulta en bradicardia sinusal que puede progresar a bloqueo AV, taquicardia ventricular o asistolia.,
consideraciones Oftalmológicas: este reflejo es más común en los niños, particularmente durante la cirugía de estrabismo. La incidencia varía entre el 50-90%, y se cree que los niños de 2-5 años de edad son más afectados debido al alto tono vagal en reposo. Aunque se cree que la atropina IV administrada dentro de los 30 minutos de la cirugía reduce la incidencia, ya no se recomienda para la profilaxis de rutina. La anestesia Retrobulbar puede bloquear la extremidad aferente del OCR en adultos; sin embargo, rara vez se usa en la práctica pediátrica. El reflejo también puede ocurrir en pacientes con atrapamiento después de la fractura del piso orbital.,
reflejo óculo-respiratorio
el reflejo óculo-respiratorio puede conducir a respiración superficial, frecuencia respiratoria lenta o parada respiratoria debido a la presión en el ojo o la órbita o el estiramiento de los músculos extraoculares.
vía: los nervios ciliar cortos se unen en el ganglio ciliar y convergen con el nervio ciliar largo para formar la división oftálmica del nervio trigémino, que continúa hasta el ganglio Gasseriano y luego el núcleo sensorial principal del nervio trigémino., Las señales del centro respiratorio neumotáxico en el tegmento ventrolateral del puente llegan al área respiratoria medular y viajan a través de los nervios frénicos y otros nervios respiratorios, lo que conduce a bradipnea, movimientos respiratorios irregulares y paro respiratorio.
consideraciones Oftalmológicas: este reflejo se observa a veces durante la cirugía de estrabismo. A menudo está oculto por la ventilación controlada, sin embargo, los pacientes que respiran espontáneamente deben ser monitorizados cuidadosamente, ya que el reflejo puede conducir a hipercarbia e hipoxemia. La atropina no tiene un efecto sobre el reflejo.,
reflejo óculo-emético
el reflejo óculo-emético causa aumento de náuseas y vómitos debido a la manipulación extensiva de los músculos extraoculares.
VÍA: LA DIVISIÓN oftálmica del nervio trigémino lleva impulsos al núcleo sensorial principal del nervio trigémino. El Centro de vómitos en la médula causa un aumento de la producción vagal que conduce a náuseas y vómitos.,
consideraciones Oftalmológicas: este reflejo puede explicar por qué los pacientes sometidos a cirugía oftálmica que implica una amplia manipulación de los músculos extraoculares son propensos a desarrollar náuseas y vómitos postoperatorios. Los bloqueos Retrobulbar o peribulbar disminuyen la señalización aferente y por lo tanto pueden reducir la incidencia del reflejo óculo-emético.