Síntomas de la artritis reumatoide: Johns Hopkins Arthritis Center

por Victoria Ruffing, R. N., C. C. R. P. y Clifton O. Bingham III, M. D.,

Epidemiología
la Historia Clínica
Examen Físico
Extra-Articulares de la Enfermedad
Pruebas de Laboratorio
los Hallazgos Radiológicos
Curso Clínico

Epidemiología

la artritis Reumatoide tiene una distribución mundial, con una prevalencia estimada de 1 a 2%. La prevalencia aumenta con la edad, llegando al 5% en las mujeres mayores de 55 años. La incidencia anual promedio en los Estados Unidos es de aproximadamente 70 por 100,000 al año., Tanto la incidencia como la prevalencia de la artritis reumatoide son dos o tres veces mayores en las mujeres que en los hombres. Aunque la artritis reumatoide puede presentarse a cualquier edad, los pacientes con mayor frecuencia se ven afectados por primera vez en la tercera a la sexta década.

Historia Clínica

el caso típico de artritis reumatoide comienza insidiosamente, con el lento desarrollo de signos y síntomas durante semanas o meses. A menudo, el paciente nota primero rigidez en una o más articulaciones, generalmente acompañada de dolor al moverse y sensibilidad en la articulación., El número de articulaciones involucradas es muy variable, pero casi siempre el proceso es eventualmente poliarticular, involucrando cinco o más articulaciones. Ocasionalmente, los pacientes experimentan un inicio poliarticular explosivo que ocurre durante 24 a 48 horas. Otro patrón es una presentación palindrómica, en la que los pacientes describen hinchazón en una o dos articulaciones que pueden durar unos días o semanas y luego desaparecer por completo, para volver más tarde en la misma u otras articulaciones, con un patrón que aumenta con el tiempo.,

Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son las interfalángicas proximales (PIP) y metacarpofalángicas (MCP) de las articulaciones de las manos, las muñecas, y las pequeñas articulaciones de los pies, incluyendo la metatarsofalángicas (MTP) de las articulaciones. Los hombros, codos, rodillas y tobillos también se ven afectados en muchos pacientes. Las articulaciones interfalángicas distales (DIP) generalmente se salvan. Con la excepción de la columna cervical, la columna vertebral no se ve afectada.,

los síntomas sistémicos inespecíficos principalmente fatiga, malestar y depresión, comúnmente pueden preceder a otros síntomas de la enfermedad por semanas o meses y ser indicadores de la actividad de la enfermedad en curso. La fatiga puede ser una característica especialmente preocupante de la enfermedad para muchos pacientes. El patrón de síntomas puede aumentar y disminuir en el transcurso de un día e incluso de un día al siguiente. A veces, los «brotes» de AR se experimentan como un aumento en estos síntomas sistémicos más que la hinchazón o sensibilidad articular discreta. La fiebre ocurre ocasionalmente y es casi siempre de grado bajo (37° a 38°C; 99° a 100°F)., Una fiebre más alta sugiere otra enfermedad, y se deben considerar las causas infecciosas, especialmente en pacientes que están tomando terapias biológicas y medicamentos inmunosupresores.

la rigidez matutina, que persiste más de una hora pero a menudo dura varias horas, puede ser una característica de cualquier artritis inflamatoria, pero es especialmente característica de la artritis reumatoide. Su duración es un indicador útil de la actividad inflamatoria de la enfermedad. Rigidez Similar puede ocurrir después de largos períodos de estar sentado o inactividad (fenómeno de gel)., En contraste, los pacientes con artritis degenerativa se quejan de rigidez que dura solo unos minutos.

examen físico

la inflamación simétrica de las articulaciones es característica de la artritis reumatoide que ha sido persistente durante un período de tiempo. Sin embargo, cuando solo unas pocas articulaciones se ven afectadas al comienzo de la enfermedad, la simetría puede no verse y no debe excluir el diagnóstico de AR., La palpación cuidadosa de las articulaciones puede ayudar a distinguir la hinchazón de la inflamación articular del agrandamiento óseo visto en la osteoartritis, con la hinchazón a menudo descrita como pastosa o esponjosa en AR en contraste con el agrandamiento nudoso firme en la osteoartritis. La hinchazón de las articulaciones PIP y MCP de las manos es un hallazgo temprano común (en la foto a continuación). Muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTP son otras articulaciones comúnmente afectadas donde la hinchazón se detecta fácilmente. El dolor en el movimiento pasivo es una prueba sensible para la inflamación de las articulaciones como lo es apretar a través de los MCPs y MTPs., Ocasionalmente, las articulaciones inflamadas se sentirán calientes al tacto. La inflamación, la deformidad estructural o ambas pueden limitar el rango de movimiento de la articulación. Con el tiempo, algunos pacientes con AR desarrollan deformidades en las manos o los pies. La AR evita las articulaciones distales de los dedos (DIPs) y la columna vertebral con la excepción de la columna cervical (especialmente la articulación atlanto-axial en C1-C2), que puede involucrarse especialmente con la enfermedad de larga duración.,

la deformidad Permanente es un resultado no deseado del proceso inflamatorio. La tenosinovitis y la sinovitis persistentes conducen a la formación de quistes sinoviales y a tendones desplazados o rotos. La ruptura del tendón Extensor en el dorso de la mano es un problema común e incapacitante.,

los cambios avanzados en la AR (que se muestran a continuación) incluyen desviación cubital de los dedos en las articulaciones MCP, hiperextensión o hiperflexión de las articulaciones MCP y PIP, contracturas de flexión de los codos y subluxación de los huesos carpianos y dedos de los pies (amartillado).,

enfermedad extraarticular

aunque las articulaciones son casi siempre el foco principal de la AR, otros sistemas de órganos también pueden estar involucrados. Las manifestaciones extraarticulares de la AR ocurren con mayor frecuencia en pacientes seropositivos con enfermedad articular más grave., Las manifestaciones extraarticulares pueden desarrollarse incluso en la enfermedad cuando hay poca participación articular activa.

nódulos reumatoides. El nódulo subcutáneo es la lesión extraarticular más característica de la enfermedad. Los nódulos ocurren en 20 a 30% de los casos, casi exclusivamente en pacientes seropositivos. Se encuentran más comúnmente en las superficies extensoras de los brazos y codos (se muestra a continuación), pero también son propensos a desarrollarse en los puntos de presión en los pies y las rodillas. En raras ocasiones, los nódulos pueden surgir en los órganos viscerales, como los pulmones, el corazón o la esclerótica del ojo., (Obtenga más información sobre los nódulos reumatoides en el informe de caso # 6)

enfermedad cardiopulmonar. Hay varias manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide, incluyendo pleuresía con o sin derrame, nódulos intrapulmonares y fibrosis intersticial difusa., En las pruebas de función pulmonar, comúnmente hay un defecto ventilatorio restrictivo con volúmenes pulmonares reducidos y una disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono. Aunque en su mayoría asintomáticos, la mayor preocupación es distinguir estas manifestaciones de la infección y el tumor. (Obtenga más información sobre las complicaciones pulmonares en la artritis reumatoide en el informe de caso #6)

La aterosclerosis es la manifestación cardiovascular más común en la artritis reumatoide. También es la principal causa de muerte en el paciente con AR., Debido a que la inflamación crónica puede ser la causa de la aterosclerosis, es posible que el tratamiento agresivo temprano de la AR pueda reducir la incidencia o gravedad de la enfermedad cardíaca. Pericarditis también observada con AR.

enfermedad ocular. La queratoconjuntivitis del síndrome de Sjogren es la manifestación ocular más común de la artritis reumatoide. Sicca (ojos secos) es una queja común. La Episcleritis ocurre ocasionalmente y se manifiesta por dolor leve y enrojecimiento intenso del ojo afectado. La escleritis y las ulceraciones corneales son problemas poco frecuentes pero más graves.

síndrome de Sjogren., Aproximadamente del 10 al 15% de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan el síndrome de Sjogren, un trastorno inflamatorio crónico caracterizado por infiltración linfocítica de las glándulas lagrimales y salivales. El síndrome de Sjogren es una condición autoinmune que afecta la función de la glándula exocrina, lo que lleva a una reducción en la producción de lágrimas (queratoconjuntivitis sicca), sequedad oral (xerostomía) con disminución de la saliva de mala calidad y secreciones vaginales reducidas. Es importante que los pacientes sean vistos regularmente por el oftalmólogo y el dentista., A veces se requieren medicamentos adicionales para tratar esta afección. También se observa una reacción linfoproliferativa policlonal caracterizada por linfadenopatía, y los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar linfoma. Puede encontrar información adicional sobre el síndrome de Sjogren en nuestro sitio web del Centro de Sjogren.

Vasculitis reumatoide. Las manifestaciones clínicas más comunes de vasculitis son pequeños infartos digitales a lo largo de los lechos de las uñas. el inicio abrupto de una mononeuropatía isquémica (mononeuritis múltiple) o escleritis progresiva es típico de la vasculitis reumatoide., El síndrome emerge ordinariamente después de años de artritis reumatoide seropositiva, persistentemente activa; sin embargo, la vasculitis puede ocurrir cuando las articulaciones están inactivas. La información adicional sobre vasculitis se puede encontrar en nuestro sitio web del Centro de Vasculitis.

enfermedad neurológica.,

la manifestación neurológica más común de la artritis reumatoide es una neuropatía periférica leve, principalmente sensorial, generalmente más marcada en las extremidades inferiores. Las neuropatías por atrapamiento (por ejemplo, síndrome del túnel carpiano y síndrome del túnel tarsal) a veces ocurren en pacientes con artritis reumatoide debido a la compresión de un nervio periférico por tejido edematoso inflamado. La mielopatía Cervical secundaria a la subluxación atlantoaxial es una complicación poco común pero particularmente preocupante que puede causar daño neurológico permanente, incluso mortal.,

síndrome de Felty

el síndrome de Felty es menos común que en el pasado. Esto se caracteriza por esplenomegalia y leucopenia, predominantemente granulocitopenia. Las infecciones bacterianas recurrentes y las úlceras crónicas refractarias en las piernas son las principales complicaciones.

Curso Clínico

el curso de la artritis reumatoide no se puede predecir en un paciente dado., Se han descrito varios patrones de actividad:

una remisión espontánea particularmente en el paciente seronegativo dentro de los primeros 6 meses de síntomas (menos del 10%)
ataques explosivos recurrentes seguidos de períodos de inactividad más comúnmente en las fases tempranas
El patrón habitual de actividad persistente y progresiva de la enfermedad que aumenta y disminuye en intensidad.

la discapacidad es mayor entre los pacientes con artritis reumatoide con un 60% de incapacidad para trabajar 10 años después del inicio de su enfermedad., Estudios recientes han demostrado un aumento de la mortalidad en pacientes reumatoides. La esperanza de vida media se redujo un promedio de 7 años para los hombres y 3 años para las mujeres en comparación con las poblaciones de control. En más de 5.000 pacientes con artritis reumatoide de cuatro centros, la tasa de mortalidad fue dos veces mayor que en la población control. Los pacientes con mayor riesgo de supervivencia reducida son aquellos con compromiso extraarticular sistémico, baja capacidad funcional, bajo nivel socioeconómico, bajo nivel educativo y uso de prednisona., Con la llegada de las terapias para controlar mejor la inflamación y las estrategias de tratamiento orientadas a la baja actividad de la enfermedad y la remisión, se espera que las estadísticas relativas a la discapacidad y la mortalidad mejoren.

pruebas de laboratorio

ninguna prueba de laboratorio confirmará definitivamente un diagnóstico de artritis reumatoide. Sin embargo, la información de las siguientes pruebas contribuye al diagnóstico y manejo.,

conteo sanguíneo completo (CBC)
panel metabólico completo (CMP)
factor reumatoide (FR)
anticuerpos a péptidos citrulinados incluyendo anti-CCP
tasa de sedimentación eritrocitaria (ESR)
proteína C reactiva (PCR)

El conteo sanguíneo muestra una anemia leve en aproximadamente el 25 al 35% de los pacientes con AR. El recuento de glóbulos blancos es generalmente normal en pacientes con artritis reumatoide, pero puede ser ligeramente elevado secundario a la inflamación, y también puede ser muy bajo en un subgrupo de pacientes con síndrome de Felty., Del mismo modo, el recuento de plaquetas suele ser normal, pero la trombocitosis se produce en respuesta a la inflamación.

Las pruebas químicas suelen ser normales en la artritis reumatoide con la excepción de una ligera disminución de la albúmina y un aumento de la proteína total que refleja el proceso inflamatorio crónico. Es importante verificar la función Renal y hepática antes de comenzar el tratamiento y se hace un seguimiento a lo largo del tiempo con muchos medicamentos.

un factor reumatoide positivo está presente en el 70-80% de los pacientes con AR., Un anti-CCP positivo es un marcador más específico para la AR y se encuentra en proporciones similares de pacientes a lo largo de la enfermedad. Los altos niveles de Anti-CCP también parecen estar relacionados con una mayor gravedad de la enfermedad.

Las medidas de inflamación son a menudo, pero no siempre aumentan en AR. La velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) es generalmente elevada en pacientes con AR y en algunos pacientes es un complemento útil en el seguimiento de la actividad de la enfermedad. La proteína C reactiva (PCR) es otra medida de la inflamación que se eleva con frecuencia, y mejora con el control de la actividad de la enfermedad.,

las pruebas de hepatitis B y C y las pruebas de tuberculosis se realizan comúnmente como parte de una evaluación inicial. Las radiografías de referencia de las manos, los pies y otras articulaciones afectadas son comunes en la evaluación inicial, y a veces se obtiene una radiografía de tórax de referencia.

hallazgos radiográficos

las erosiones óseas y la destrucción del cartílago ocurren rápidamente y se pueden observar dentro de los primeros 2 años de la enfermedad, pero continúan desarrollándose con el tiempo (ver la imagen de abajo)., Estos cambios anatómicos resultan en limitaciones en el rango de movimiento, contracturas de flexión y subluxación (dislocación incompleta) de los huesos articulados. Las deformidades típicas incluyen la desviación cubital de los dedos en las articulaciones MCP, hiperextensión o hiperflexión de las articulaciones MCP y PIP (deformidades de cuello de cisne y boutonniere), contracturas de flexión de los codos, y subluxación de los huesos carpianos y dedos de los pies (dedos de martillo y deformidades de gallo). Los hallazgos radiológicos tempranos de la enfermedad pueden mostrar nada más que hinchazón de los tejidos blandos. A partir de entonces, se puede desarrollar osteopenia periarticular., Con la progresión de su enfermedad, el estrechamiento del espacio articular es causado por la pérdida de cartílago, y aparecen erosiones yuxta-articulares, generalmente en el punto de unión de la sinovia. En la enfermedad terminal, se pueden ver grandes erosiones quísticas de hueso.

Más recientemente, la introducción del ultrasonido y la imagen por resonancia magnética ha mejorado la sensibilidad de detectar el daño articular antes en la enfermedad. El ultrasonido puede detectar sinovitis, derrames y erosiones, además de poder Doppler proporcionar estimaciones de la inflamación en curso. La RMN puede mostrar sinovitis inflamatoria que aumenta con gadolinio y muestra erosiones tempranas. El papel de estas modalidades en el seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo en la práctica clínica aún no está bien establecido, pero estos métodos pueden mejorar la capacidad de detectar la enfermedad temprana y confirmar un diagnóstico.,

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