poner fin a su frustración
ulceración Corneal, o una rotura en el epitelio corneal, puede ocurrir por una variedad de razones. Las etiologías comunes incluyen trauma, entropión, cuerpos extraños oculares y enfermedad del ojo seco. La mayoría de las úlceras corneales son superficiales y no infectadas; con la terapia adecuada, normalmente se curan en 3 a 5 días, dependiendo de su tamaño inicial.,
Las úlceras que persisten más allá de 5 a 7 días con poca mejoría a pesar del tratamiento se consideran refractarias. Si la úlcera empeora en tamaño o profundidad, estos casos se consideran complicados, muy probablemente por infección o ablandamiento de la córnea (queratomalacia), y requieren una terapia mucho más agresiva que una úlcera refractaria.
los trastornos asociados con ulceración corneal crónica
Las úlceras refractarias suelen ser el resultado de una etiología subyacente no resuelta., Se debe realizar una historia clínica completa, un examen físico y un examen ocular para excluir posibles causas de retraso en la curación antes de tomar decisiones de tratamiento. Los trastornos comunes asociados con ulceración corneal refractaria incluyen enfermedad anexial como entropión o cilios ectópicos, exposición corneal como con exoftalmos, parálisis del nervio facial o conformación anormal del párpado, queratoconjuntivitis sicca (KCS), edema corneal debido a degeneración endotelial o distrofia, y acumulación corneal de lípidos o minerales.,
en pacientes de mediana edad a mayores (típicamente 8 años o más), la ulceración indolente y el defecto epitelial corneal crónico espontáneo (SCCED) son las razones más comunes por las que las úlceras superficiales no sanan. Boxeadores y Golden Retriever son más comúnmente afectados que otras razas. No importa la causa de la úlcera inicial, los SCCEDs no se resuelven debido a la cicatrización corneal anormal de la falta de adhesión del epitelio al estroma subyacente., Esto se debe no solo a una deficiencia en las moléculas de adhesión, sino también al desarrollo de material acelular dentro del lecho ulceroso que bloquea físicamente la Unión de nuevas células epiteliales.
Los Scced se diagnostican por su aspecto clínico y siempre son superficiales (solo implican pérdida del epitelio y no crean un divot) y no están infectados. Los pacientes a menudo son dolorosos con cantidades variables de blefaroespasmo y lagrimeo. Además, la cronicidad puede conducir al desarrollo de vasos sanguíneos corneales que crecen hacia la úlcera., La característica clave de un SCCED es un labio suelto de epitelio alrededor del borde de la úlcera. Para confirmar, aplique una gota de anestésico tópico en la superficie corneal y use un aplicador de punta de algodón estéril para limpiar suavemente el borde de la úlcera. El epitelio Normal no debe desprenderse ni moverse. La tinción de fluoresceína también puede filtrarse debajo del epitelio suelto, creando un borde emplumado notable en el patrón de tinción.
tratamiento
identificar y tratar la causa subyacente o los factores de complicación antes de tratar la úlcera., Por ejemplo, un perro de 1 año de edad puede desarrollar una úlcera corneal persistente como resultado del entropión y el contacto del pelo del párpado con la córnea. La colocación de suturas temporales de punteo del párpado para tirar del párpado en una posición más normal es importante para facilitar la curación. Una vez curada la úlcera, se pueden retirar las suturas de viraje y reevaluar al paciente para determinar si se justifica una cirugía de párpados más permanente. Los perros jóvenes también pueden desarrollar cilios ectópicos, o pelos anormales que sobresalen de la conjuntiva que recubre el párpado., Cuando el animal parpadea, estos cilios entran en contacto con la córnea y crean ulceración. Se requiere cirugía, generalmente bajo un microscopio quirúrgico, para extirpar los cilios ectópicos y permitir que la úlcera sane. Los pacientes con enfermedad del ojo seco a menudo requieren ciclosporina tópica o tacrolimus además de lubricación tópica en gel oftálmico o pomada para permitir la resolución de la úlcera.
Todos los pacientes con úlcera refractaria deben recibir antibióticos tópicos adecuados de amplio espectro para prevenir la infección de la úlcera., La solución o pomada tópica de atropina puede aliviar el dolor de los espasmos musculares del cuerpo ciliar y la miosis. Enseñe a los clientes a aplicar gotas acuosas antes de gotas aceitosas antes de geles antes de ungüentos y a esperar de 5 a 10 minutos entre aplicaciones de diferentes medicamentos. Esto ayuda a garantizar que cada medicamento llegue a la superficie corneal y no se diluya ni bloquee con terapias posteriores. Los AINE orales, si son seguros para el paciente, se pueden usar durante varios días para proporcionar analgesia adicional.,
si la exposición corneal es un factor de complicación, se puede realizar una tarsorrafía temporal parcial para disminuir el tamaño de la abertura del párpado. Esto se realiza mejor lateralmente, ya que el paciente aún puede ser capaz de proteger la córnea medial retrayendo el globo y elevando el tercer párpado. Un cierre parcial permitirá controlar la córnea y aplicar medicamentos. Un tercer colgajo del párpado no se recomienda ya que no proporciona ningún apoyo nutritivo o estructural para el ojo, puede causar irritación, y evita una estrecha vigilancia de la úlcera.,
Los pacientes con úlcera Corneal deben usar un collar electrónico de plástico duro y apropiado en todo momento para reducir la probabilidad de autolesionarse, así como la posibilidad de infección secundaria. Explicar el propósito del collar electrónico es primordial para el cumplimiento del cliente, al igual que asegurarse de que el ajuste sea apropiado para permitir comer y beber mientras protege los ojos.
El tratamiento de los SCCEDs
Los perros de mediana edad a mayores con SCCEDs requieren desbridamiento corneal además de las recomendaciones anteriores para lograr la curación., Debe estar seguro de su diagnóstico antes de intentar un desbridamiento corneal, que puede causar una úlcera profunda para perforar o conducir la infección más profunda en la córnea si se realiza de manera inapropiada. Consulte con un oftalmólogo si tiene alguna pregunta. El desbridamiento Corneal se puede realizar en el paciente despierto con la ayuda de un asistente experimentado para proporcionar sujeción de la cabeza y el cuerpo o bajo sedación, lo que sea su preferencia.
la córnea debe enjuagarse suavemente y desinfectarse con solución de betadina diluida de 1:20 a 1:50 antes de aplicar anestésico tópico., El desbridamiento mecánico con un aplicador estéril y seco de punta de algodón se realiza a continuación, aplicando una presión leve en movimientos de barrido o circulares dirigidos al lecho de la úlcera, los bordes y la córnea adyacente para eliminar cualquier epitelio no endurecido. La úlcera a menudo se hace unos milímetros más grande en esta etapa, lo cual es importante para determinar la verdadera extensión del tejido anormal. Una vez que el aplicador de punta de algodón se humedece, a menudo pierde fricción con la córnea y debe desecharse. Repita el proceso, utilizando un nuevo hisopo estéril seco según sea necesario hasta que no se pueda extraer más tejido., Posteriormente, se puede realizar una queratotomía de rejilla o desbridamiento de rebabas de diamante, asegurándose de tratar todo el lecho de la úlcera, así como de 1 a 2 mm más allá del borde de la úlcera. Estudios recientes que describen el desbridamiento de rebabas de diamante y la queratotomía de rejilla reportan una > tasa de curación del 90 por ciento en 10 a 15 días después de un solo tratamiento. La queratotomía punctata ha caído en desgracia entre los oftalmólogos debido al desarrollo de alternativas más seguras, como la rebaba de diamante. Es importante evitar entrar en contacto con los párpados o el tercer párpado con la aguja o la punta de la rebaba., Si se produce contacto, use una aguja nueva o una punta de rebaba para evitar que las bacterias se siembren en la córnea recién desbridada.
se puede colocar una lente de contacto después del procedimiento para proporcionar protección corneal adicional. Estudios recientes han demostrado que los pacientes a los que se les administró una lente de contacto después del desbridamiento tuvieron tasas de curación más rápidas y mayor comodidad que aquellos con desbridamiento solo. Sin embargo, la retención de lentes de contacto en la superficie ocular puede ser un problema, especialmente en perros braquicéfalos.,
El ungüento tópico de tetraciclina se ha asociado con tiempos de curación más rápidos en pacientes con SCCED, posiblemente debido a sus propiedades antiinflamatorias, y es una excelente opción para antibióticos. La aplicación tres veces al día suele ser suficiente para ayudar a prevenir la infección.
El monitoreo
la nueva comprobación en 7 a 10 días debe revelar mejoría si no cicatrización completa. Si el paciente no ha mejorado, es importante repetir un examen exhaustivo para descartar factores que lo compliquen. Los pacientes con SCCED pueden requerir procedimientos adicionales de queratotomía antes de que la úlcera se cure por completo., Como la infección secundaria puede ocurrir en cualquier momento, si la úlcera empeora, es imperativo alterar el tratamiento y evitar el desbridamiento corneal adicional. Los casos que continúan siendo refractarios pueden requerir cirugía de queratectomía superficial para lograr una resolución completa.
úlceras corneales refractarias en otras especies
es importante señalar que, aunque otras especies veterinarias pueden desarrollar úlceras corneales refractarias, los SCCEDs y su manejo son exclusivos del perro. La causa más común de ulceración corneal crónica en gatos es la infección por herpesvirus felino., Tanto la queratotomía de rejilla como el desbridamiento de rebabas de diamante en el gato pueden predisponer a la formación de secuestro corneal y, por lo tanto, no deben realizarse. Más bien, el uso apropiado de medicamentos antivirales como cidofovir tópico o famciclovir oral es una alternativa más segura en estos casos. Ulceración corneal crónica en caballos a menudo puede ser debido a herpesvirus equino o infección por hongos. Por lo tanto, el cultivo corneal y la citología pueden ser beneficiosos para dictar el tratamiento. Examinar la parte inferior de ambos párpados y la parte posterior del tercer párpado para detectar cuerpos extraños también es importante en el caballo., Los conejos pueden desarrollar ulceración corneal crónica similar a la de los perros y, a menudo, igual de frustrante para manejar. Debido a su córnea muy delgada, las opciones de tratamiento en conejos a menudo son limitadas. En estos casos se recomienda consultar con un oftalmólogo.
para obtener más información sobre el manejo de las úlceras corneales crónicas en sus pacientes, no dude en ponerse en contacto con el servicio de Oftalmología de la Universidad de Illinois, ya sea por teléfono o a través de nuestro correo electrónico de consulta: [email protected]. se hace todo lo posible para devolver las llamadas y correos electrónicos de consulta el mismo día o dentro de las 24 horas.
—Dr., Katie Fleming
foto: úlcera corneal refractaria en un boxeador. (Foto de Joel Mills.)