para el Editor,
presentamos el caso de un paciente masculino de 77 años que fue remitido con dolor abdominal y fiebre de 3 días de duración. Con el diagnóstico de colangitis, tratamiento parenteral con ciprofloxacino 400 mg bid se inició. Después de 48 h de tratamiento antibiótico, se decidió realizar una colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica, CPRE., Al llegar a la sala de endoscopia, el paciente presentó síncope sin prodromo, con rápida recuperación. Fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos, y repetidamente presentó taquicardia QRS polimórfica amplia con ritmo regular, junto con pérdida de conciencia y movimientos tónico-clónicos que requirieron cardioversión eléctrica en varias ocasiones.
con el diagnóstico de taquicardia ventricular polimórfica y QT largo (QTc, 596 ms) (Figura 1), se decidió implantar un electrodo de marcapasos temporal con estimulación en el ápice ventricular derecho a frecuencias inferiores a 80 latidos / min., Después de esto, no hubo nuevos episodios clínicos o electrocardiográficos. Después de 72 h sin ciprofloxacino, se retiró la estimulación temporal y se observó la desaparición de los cambios en la repolarización cardíaca.
la Figura 1. Electrocardiograma tras la administración de ciprofloxacino con QT de 620 ms y QTc de 560 ms: cambios difusos en la repolarización cardíaca.
los valores de potasio y magnesio estuvieron siempre dentro de los límites normales., El único hecho inusual fue que el ecocardiograma mostró una ligera hipertrofia del septo interventricular (12 mm en los segmentos apical y medio).
un estudio de perfusión miocárdica al alta no mostró isquemia ni defectos fijos y durante la monitorización el paciente no sufrió más síntomas cardiovasculares.
se trata de un paciente con síncope cardiogénico en relación con varios episodios de taquicardia ventricular polimórfica y torsades de pointes (TdP)., La prolongación de la repolarización cardíaca en el ECG expresada por un aumento del intervalo QT se asocia con un aumento de la incidencia de arritmias ventriculares complejas y muerte súbita.1
numerosos fármacos no cardiovasculares están asociados con la prolongación de la repolarización. Sin embargo, el grupo de quinolonas y especialmente ciprofloxacino (un antibiótico ampliamente utilizado en nuestro entorno) no se ven en grupos de alto riesgo.2,3 de hecho, ciprofloxacino es la quinolona menos relacionada con TdP en comparación con levofloxacino u otros.,
en el ECG en los casos de QT largo, la TdP se inicia por una extrasístole ventricular que coincide con el pico de la onda T del latido anterior (figura 2). Esta extrasístole se genera espontáneamente en el tejido de Purkinje por un fenómeno desencadenado por postpotenciales tempranos, secundario a una repolarización más larga de lo habitual.
la Figura 2. A: gráfico que muestra taquicardia ventricular polimórfica no sostenida, con inicio precedido por ciclo largo-corto de contracción ventricular prematura (flechas negras)., B: gráfico que muestra síncope con taquicardia ventricular polimórfica: torsades de pointes.
El Isoproterenol se ha considerado como una terapia inicial contra tales arritmias, pero el mejor método para prevenir una mayor supresión de la TdP mediante la supresión de la actividad ectópica es el aumento controlado de la frecuencia cardíaca mediante estimulación externa, hasta que el efecto farmacológico que la provoca ha desaparecido,4 como sucedió con nuestro paciente después de 72 h.,
un punto de discusión es si este efecto sobre la repolarización es solo secundario al fármaco o parte de una predisposición genética con defectos «silenciosos» en los diferentes canales iónicos miocárdicos. Para investigar esto, se han propuesto estrategias diagnósticas, tras el cuadro agudo, como estudios farmacológicos (adrenalina) o genéticos para diagnosticar anomalías de repolarización intermitente u oculta.,5
los mecanismos por los cuales las quinolonas inducen la prolongación del QT no están claros: diferentes autores han encontrado anomalías en los canales de potasio Tipo IKr expresadas por la prolongación del potencial de acción y la dispersión de la repolarización.6
aunque el fenómeno aquí descrito es inusual, es importante optimizar el cuidado en la práctica clínica con el uso de ciprofloxacino, especialmente a dosis altas y en pacientes predispuestos a prolongar el intervalo QT, como los tratados con diuréticos no Ahorradores de potasio o con bradicardia basal significativa.