¿ este paciente tiene vasculitis leucocitoclástica?
la vasculitis leucocitoclástica (VCL) es un término histopatológico de uso frecuente que describe los cambios microscópicos observados en varios tipos de vasculitis que afectan la piel y los órganos internos. Sin embargo, el LCV se refiere más típicamente a la vasculitis de vasos pequeños de la piel., Los Términos VCL cutáneo, vasculitis cutánea de vasos pequeños y angiitis leucocitoclástica cutánea se utilizan indistintamente para este tipo de vasculitis predominantemente cutánea, que se presenta con mayor frecuencia con púrpura palpable en las extremidades inferiores.
La nomenclatura de Chapel Hill de 1994 definió la angiitis leucocitoclástica cutánea como una enfermedad aislada, limitada a la piel, sin vasculitis sistémica o glomerulonefritis. La nomenclatura revisada de Chapel Hill de 2012 ahora enumera la angiitis leucocitoclástica cutánea y la arteritis cutánea como dos de las vasculitis de un solo órgano (i. e.,, sin características que indiquen que es una expresión limitada de una vasculitis sistémica). La forma exacta de diferenciar entre angiitis leucocitoclástica cutánea y arteritis cutánea no está claramente especificada, lo que ejemplifica aún más la persistente ambigüedad detrás de los Términos de la VCL. La nomenclatura también enfatiza claramente que algunos pacientes diagnosticados originalmente con vasculitis cutánea pueden progresar más tarde para manifestar síntomas de vasculitis sistémica., Por lo tanto, un diagnóstico de VCL cutáneo basado en hallazgos clínicos e histológicos típicos, debe descartarse el compromiso sistémico y buscar las causas subyacentes y las enfermedades asociadas.
Epidemiología
el VCL cutáneo no es raro. En total, 38-55 por millón de adultos por año son diagnosticados con la condición, en comparación con 5-10 por millón diagnosticado anualmente con granulomatosis con poliangeítis. El VCL cutáneo afecta por igual a ambos sexos y a todas las edades. Las posibles causas subyacentes son múltiples., A menudo es una afección benigna de origen indeterminado y limitada a la piel, pero puede convertirse en crónica y/o presentar brotes recurrentes, con un impacto psicosocial significativo.
También puede representar la primera manifestación de una enfermedad más grave con complicaciones extra-cutáneas y potencialmente mortales, incluyendo vasculitis sistémicas, pero también infecciones, enfermedades del tejido conectivo y neoplasias malignas.,
presentación clínica
la enfermedad se presenta clásicamente con pápulas purpúricas de unos pocos milímetros de diámetro, localizadas predominantemente en la parte inferior de las piernas y otras áreas dependientes, pero también a menudo en los muslos, las nalgas y la parte inferior del abdomen. La parte superior del cuerpo se ve afectada con menos frecuencia. Estas lesiones cutáneas pueden ser sutilmente palpables o induradas, necróticas y/o ulceradas, y ocasionalmente confluentes y equimóticas. A menudo hay un halo de eritema alrededor de las lesiones y edema asociado de la extremidad afectada.,
a veces se observan vesículas, pústulas y pápulas urticáricas, pero las ampollas hemorrágicas más grandes, los nódulos subcutáneos y livedo reticularis son menos comunes y deben levantar la sospecha de vasculitis que involucra vasos de tamaño mediano. La figura 1, La Figura 2, La Figura 3 y la Figura 4 muestran las presentaciones de la VCL cutánea.
Figura 1.
erupción macular purpúrica en una mujer de 18 años con edema moderado en el tobillo que se desarrolló dos semanas después de comenzar un nuevo medicamento (azatioprina para la arteritis de Takayasu subyacente)., La biopsia de una lesión mostró vasculitis leucocitoclástica con infiltrado perivascular, predominantemente neutrofílico.
Figura 2.
erupción macular purpúrica difusa en una mujer de 50 años, sin otros síntomas y análisis de laboratorio negativo. La biopsia de una lesión mostró vasculitis leucocitoclástica, con infiltrado perivascular predominantemente neutrofílico y necrosis fibrinoide (estudio de inmunofluorescencia negativa).,
Figura 3.
lesiones pustulares purpúricas rodeadas de un halo eritematoso en un varón de 26 años; la erupción se asoció con dolor en el tobillo pero sin otros síntomas. El aspecto era similar al de la foliculitis., Biopsy of a lesion showed leukocytoclastic vasculitis with superficial perivascular lymphohistiocytic infiltrate, neutrophils, karyorrhectic debris, occasional eosinophils, mild dermal edema, extravasated red cells, endothelial swelling, and fibrinoid necrosis (negative immunofluorescence study).
Figure 4.
Hyperpigmented, macular, purpuric lesions in a 35-year-old man with no other symptoms and negative work-up., Las primeras lesiones se desarrollaron tres años antes, luego persistieron, dejando cicatrices hiperpigmentadas. La biopsia de una de estas lesiones reveló vasculitis leucocitoclástica activa con infiltrado linfocítico y neutrofílico de pared vascular perivascular y mediana con depósitos de fibrina y hemosiderina; el estudio de inmunofluorescencia fue negativo.
las primeras lesiones cutáneas generalmente se desarrollan rápidamente en cultivos durante 1 a 2 días. Esta erupción aguda puede sugerir un desencadenante asociado precedente., Otras lesiones aparecen en días o semanas posteriores. El número de lesiones es extremadamente variable, variando de pocas a cientos.
Las lesiones individuales suelen durar 2-3 semanas antes de desaparecer, dejando áreas hiperpigmentadas y/o atróficas, como cicatrices. Pueden aparecer nuevas lesiones casi a diario hasta que se inicie el tratamiento o se retire el desencadenante. Las llamaradas sucesivas pueden ocurrir en varios intervalos, intercalados de días o semanas a veces años. Las lesiones ulceradas, particularmente las de las extremidades inferiores, pueden ser lentas para sanar.
El VCL cutáneo puede ser principalmente una preocupación estética., Las lesiones purpúricas rara vez son dolorosas a menos que se ulceren. Pueden picar o estar acompañadas de una molestia dolorosa o pesadez, especialmente cuando la erupción conduce a edema de tejido blando. Las Artralgias de las articulaciones adyacentes, principalmente los tobillos, son comunes durante y / o antes de las erupciones. La sinovitis franca o artritis es rara y sugiere la presencia de enfermedad sistémica.,
la revisión cuidadosa de los síntomas anteriores o acompañantes – especialmente fiebre, dolor abdominal, entumecimiento u hormigueo de las manos o los pies, presencia de hematuria macroscópica o heces con sangre, y tos o dificultad para respirar – es importante para la identificación rápida de manifestaciones extra-cutáneas potencialmente graves de vasculitis.,
Los pacientes con VCL cutáneo a veces identifican factores desencadenantes o exacerbantes como la ingesta de un medicamento o alimento en particular, la ingestión de alcohol, estar de pie prolongado, calor o humedad, menstruación, infección de las vías respiratorias superiores u otras enfermedades infecciosas sin complicaciones. Rara vez son estos factores la única causa de la vasculitis. Sin embargo, una entrevista minuciosa con el paciente es esencial, porque la identificación de tales desencadenantes puede desempeñar un papel importante en el manejo a largo plazo.,
la extensión y las características precisas de las lesiones cutáneas del VCL no predicen de manera fiable Su causa ni la probabilidad de encontrar manifestaciones extra-cutáneas más graves. Por lo tanto, se debe realizar un diagnóstico exhaustivo, extenso y sistemático.
¿qué pruebas realizar?
pruebas de laboratorio
fundamentalmente, el diagnóstico de VCL es histopatológico. Cuando se observan lesiones clínicamente sospechosas de VCL en el examen, la primera y más importante prueba diagnóstica es a menudo una biopsia de piel.,
Una vez confirmado histológicamente el hallazgo de VCL, el trabajo del médico apenas ha comenzado. Una revisión exhaustiva de los sistemas y el examen físico debe ir seguida de un estudio específico para identificar las posibles causas subyacentes y descartar la enfermedad sistémica. En aproximadamente la mitad de los pacientes, se puede encontrar una causa subyacente: infección (15-20%), enfermedad inflamatoria (15-20%), medicación o fármaco (10-15%) y malignidad (<5%), con el restante 45-55% idiopática.,
Las pruebas básicas o de primera línea incluyen conteo sanguíneo completo con diferencial, nivel de creatinina sérica, nivel de proteína C reactiva y/o velocidad de sedimentación, enzimas hepáticas y análisis de orina (con revisión microscópica). La prueba del Guayacol en las heces puede ser útil para detectar la afectación gastrointestinal.,
si la sospecha de vasculitis sistémica o una enfermedad subyacente particular es alta o si no hay una causa obvia de la vasculitis, se pueden solicitar pruebas adicionales, incluidas pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles (anti-ena), anticuerpos citoplásmicos anti neutrófilos (ANCA), componentes del complemento C3 y C4, factor reumatoide, así como cribado de crioglobulina, electroforesis de proteínas séricas, determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada y serologías virales (hepatitis B y C y VIH).,
dependiendo del contexto y los resultados de estas primeras investigaciones, se pueden ordenar otras pruebas, como pruebas de criofibrinógeno, anticoagulante lúpico, anti-B2-glicoproteína I, anti-cardiolipina, ADN anti–doble cadena, péptido citrulinado anti-cíclico y niveles séricos de IgA, así como inmunoelectroforesis de proteína sérica, pruebas de enfermedad celíaca, aglutinina fría, serologías específicas, ecocardiografía y hemocultivo y/o urocultivo si se sospecha infección, particularmente endovascular o neisserial.,
biopsia
en los casos de sospecha de vasculitis cutánea, la biopsia es casi siempre necesaria para confirmar el diagnóstico sospechoso y guiar el manejo posterior. Los hallazgos histológicos son dinámicos, por lo que una biopsia realizada demasiado temprano o demasiado tarde en la evolución de la lesión puede no ser diagnóstica. En general, la biopsia se debe dirigir a una lesión relativamente nueva o reciente, de aproximadamente 12-48 horas de antigüedad, y se debe hacer todo lo posible para realizar la biopsia el mismo día en que se vea al paciente si hay lesiones nuevas.,
los hallazgos clásicos del VCL incluyen infiltración vascular y perivascular de pequeños vasos sanguíneos superficiales y dérmicos medios con neutrófilos y restos granulocíticos o polvo nuclear (leucocitoclasis), necrosis fibrinoide y alteración de las paredes de los vasos, y extravasación de glóbulos rojos (Figura 5). Otras células inflamatorias mixtas como linfocitos o eosinófilos pueden estar presentes.
Figura 5.
histopatología de vasculitis leucocitoclástica en un paciente con lesiones purpúricas en la piel., Son visibles numerosos neutrófilos con leucocitoclasis y necrosis fibrinoide de paredes de vasos pequeños.
Este patrón histológico no es específico para una entidad, puede ser visto en cualquier vasculitis, síndrome de. También se puede ver en varias infecciones, dermatosis neutrofílicas, lechos de úlceras o reacciones de picaduras de insectos. Por lo tanto, la correlación clínico–patológica debe establecerse antes de llegar a un diagnóstico final.,
Es importante destacar que cuando se sospecha de VCL cutáneo, también se debe realizar una biopsia para el análisis de inmunofluorescencia directa para detectar depósitos de complejos inmunes (depósitos de complemento y/o inmunoglobulina ). La presencia de IgA sugiere un diagnóstico de vasculitis IgA (púrpura de Henoch-Schonlein).
Los estudios de inmunofluorescencia también pueden ayudar a descartar afecciones que a veces pueden estar asociadas con vasculitis cutánea secundaria, como el lupus eritematoso sistémico (prueba de la banda lúpica, con depósito de IgG y complemento en la unión dermoepidérmica).,
finalmente, el término «vasculitis leucocitoclástica» a veces se usa incorrectamente para describir infiltrados inflamatorios perivasculares aislados (es decir, sin infiltración de la pared del vaso o necrosis fibrinoide y, por lo tanto, sin vasculitis real). Por lo tanto, se debe leer el informe patológico detallado, verificando si se realizó un estudio de inmunofluorescencia directa y no basándose únicamente en el diagnóstico de línea.
Imagenología
Se debe solicitar una radiografía de tórax, si no se realiza recientemente. Dependiendo del contexto y de los hallazgos clínicos asociados, se pueden indicar otros exámenes., La angiografía por TC de la arteria abdominal, celíaca y renal (o la angiografía convencional) puede ser útil cuando se sospecha la afectación de vasos renales de tamaño mediano u otros vasos viscerales.
la tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis puede estar indicada para buscar neoplasias malignas, particularmente en pacientes de edad avanzada, procesos infecciosos o manifestaciones de vasculitis sistémica u otra enfermedad., Los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de tener una afección aislada y benigna o vasculitis IgA (púrpura de Henoch-Schonlein), pero los pacientes de más edad (>40 años de edad al inicio de la enfermedad) deben someterse a una investigación más extensa para detectar neoplasias hematológicas o sólidas subyacentes.
interpretación general de los resultados de las pruebas
el pronóstico de la vasculitis de vasos pequeños depende en gran medida del síndrome subyacente, si lo hay, y de la presencia o ausencia de vasculitis sistémica y/o enfermedad de órganos principales asociada., La vasculitis cutánea de vasos pequeños está, por definición, restringida a la piel y las articulaciones y no se asocia con complicaciones sistémicas más mórbidas. El examen físico y las pruebas de laboratorio deben ser exhaustivas y sistemáticas para que el término LCV se aplique con precisión y se pueda organizar un tratamiento y seguimiento adecuados.
controversias en las pruebas diagnósticas
a menudo hay pocos signos o síntomas específicos de trastornos individuales que causan vasculitis cutánea, y las características clínicas y los hallazgos histológicos pueden superponerse., El tamaño de los buques afectados sigue siendo la columna vertebral de la mayoría de los sistemas de clasificación.
¿cómo se debe tratar a los pacientes con vasculitis leucocitoclástica?
Los pacientes con VCL cutáneo» idiopático » pueden presentar varios patrones de enfermedad. La mayoría de los casos se resuelven en 3-4 semanas. Algunos pacientes pueden exacerbarse solo intermitentemente, tal vez durante 2 semanas cada dos años; otros tienen exacerbaciones recurrentes cada 3-6 meses o enfermedad intratable con lesiones nuevas casi todos los días o semanas durante años.,
identificar y controlar los factores desencadenantes o exacerbantes, como estar de pie durante mucho tiempo, el consumo de alcohol o el consumo específico de drogas, puede ayudar, al igual que usar medias de compresión y mantener los pies elevados. El reposo en cama puede acelerar la regresión de las lesiones cutáneas, pero rara vez es factible en pacientes activos.
tratamientos tópicos
a veces se prescriben tratamientos tópicos como emolientes o cremas corticosteroides y pueden aliviar transitoriamente el prurito cuando está presente. La eficacia de estos tratamientos no está respaldada por ningún dato y es muy variable.,
terapias farmacológicas sistémicas
Las terapias farmacológicas sistémicas deben ser consideradas después de una cuidadosa discusión con el paciente y deben ser impulsadas por la frecuencia de las crisis, el malestar asociado y el impacto psicosocial de la enfermedad. A menudo se deben probar varios agentes diferentes antes de encontrar uno que ayude a limitar la frecuencia y/o intensidad de la enfermedad, y para muchos pacientes, la cura sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar.,
glucocorticoides
aunque la vasculitis cutánea de vasos pequeños no es rara, se han realizado pocos estudios epidemiológicos y no se han realizado grandes ensayos terapéuticos controlados. Se pueden prescribir ciclos cortos de glucocorticoides sistémicos para brotes graves de enfermedad cutánea (prednisona, 0,5 a 1 mg/kg/día durante 1 semana, seguido de una reducción rápida durante 2-3 semanas). Sin embargo, la respuesta no es universal y generalmente requiere dosis relativamente altas, por lo que la recurrencia con estrechamiento y dependencia de glucocorticoides son comunes., Debido a la preocupación por los efectos secundarios adversos, la terapia con glucocorticoides debe evitarse para la enfermedad limitada a la piel, excepto por períodos cortos.
otros tratamientos a largo plazo
Las opciones iniciales de tratamiento a largo plazo incluyen colchicina (0,6 mg una o dos veces al día), que ha sido útil para los síntomas cutáneos y articulares en estudios abiertos, pero no en un pequeño estudio controlado aleatorizado de 20 pacientes. Hasta ahora no se ha realizado ningún otro estudio aleatorizado controlado para vasculitis cutánea.,
el uso de dapsona (50 a 200 mg diarios) está respaldado por pruebas anecdóticas y series de casos pequeños y puede combinarse con COLCHICINA. Su uso está contraindicado en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y puede causar metahemoglobinemia y anemia con o sin hemólisis. La hidroxicloroquina (100 a 300 mg al día), la pentoxifilina (400 a 1200 mg al día) y los agentes antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina pueden ayudar a aliviar los síntomas, pero su uso solo está respaldado por series de casos y datos anecdóticos.,
Se pueden considerar medicamentos inmunosupresores, especialmente cuando ninguno de los tratamientos mencionados anteriormente (es decir, colchicina, dapsona, hidroxicloroquina) ha sido efectivo o tolerado. Se puede considerar azatioprina (2 mg/kg/día), metotrexato (15-25 mg/semana, con suplementos de ácido fólico), micofenolato mofetilo (2 g/día) o leflunomida (20 mg/día). Los riesgos de estos agentes deben sopesarse con cautela frente a la gravedad de los síntomas cutáneos.,
Los agentes más fuertes y más tóxicos como la ciclofosfamida pueden ser efectivos, pero su uso es claramente excesivo ausente de síntomas sistémicos, A menos que el dolor crónico o la ulceración sean debilitantes. El Rituximab se ha probado con algunos resultados prometedores, pero es un agente biológico costoso que debe considerarse solo en raras circunstancias.
¿qué sucede con los pacientes con vasculitis leucocitoclástica?
Los pacientes con vasculitis de vasos pequeños de la piel pueden experimentar un curso de la enfermedad muy variable., En general, el pronóstico es bueno, pero si los órganos sistémicos están comprometidos, es posible una morbilidad más significativa. La púrpura recidivante crónica y las ulceraciones pueden alterar la vida.
Cuando la enfermedad cutánea es un componente de una vasculitis sistémica, el tratamiento está dirigido a controlar el proceso sistémico. La mayoría de las veces, si ese tratamiento es eficaz en el control de la enfermedad sistémica, las lesiones de la piel retrocederán rápidamente en paralelo., Con el LCV cutáneo limitado a la piel, la duración y el resultado dependen en gran medida del síndrome asociado subyacente, si lo hay, y si un desencadenante en particular (infección, fármaco, etc.) es responsable. En este caso, el VCL cutáneo suele ser autolimitante y retrocede si se cura la infección o se detiene el agente causal.
¿Cómo utilizar team care?
consultas de especialidad
dermatólogos, internistas y reumatólogos pueden estar involucrados en un momento u otro en el cuidado de pacientes con VCL cutáneo.,
Enfermeras
el cuidado de heridas por enfermeras expertas puede ser requerido para pacientes con ulceraciones.
farmacéuticos
como para cualquier condición, los farmacéuticos ayudan a limitar el riesgo de interacciones medicamentosas y proporcionan consejos útiles a los pacientes para mejorar la tolerancia y el cumplimiento del tratamiento.
terapeutas
aparte de las medias de compresión y evitar estar de pie durante mucho tiempo, otros tipos de terapia, incluidos los masajes o la fisioterapia, no tienen ningún beneficio comprobado., En cuanto a otras condiciones, los pacientes pueden ser tentados por la naturopatía, la homeopatía, la acupuntura y otros tipos de medicina alternativa, pero tales tratamientos rara vez producen un beneficio sostenido con esta condición.
¿existen guías de práctica clínica para informar la toma de decisiones?
no existen pautas para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del VCL cutáneo. Se necesitan series más grandes con una duración de seguimiento sustancial y ensayos terapéuticos controlados antes de considerar el desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia.,
otras consideraciones
códigos CIE-9
duración típica de la estancia
Los pacientes pueden ser hospitalizados con brotes agudos de VCL cutáneo, que pueden ser bastante dramáticos, especialmente durante la fase diagnóstica inicial o hasta que se descarta la vasculitis sistémica. La mayoría de las estancias de pacientes hospitalizados son cortas en ausencia de problemas de confusión. Los pacientes con VCL cutáneo recidivante crónica rara vez requieren hospitalización excepto en el caso de brotes severamente dolorosos, complicaciones infecciosas de la terapia o sobreinfección de heridas ulceradas.