Évaluation et prise en charge de l’hypertension primaire

Introduction

L’Hypertension (pression artérielle élevée (ta)) est un facteur de risque maladie cérébrovasculaire, maladie vasculaire périphérique et maladie rénale; sa prévalence augmente avec l’âge chez les deux sexes (British Heart Foundation, 2012).,

le développement de l’hypertension est inévitable chez la plupart des gens à mesure qu’ils vieillissent et, bien que la cause soit souvent inconnue (hypertension primaire), des facteurs génétiques, l’environnement fœtal, l’obésité, l’inactivité, le tabagisme, la consommation d’alcool, l’âge, le sexe, l’origine ethnique et la consommation de sel y ont été liés (Kaplan, 2001)., Les trois stades de l’hypertension sont définis comme suit:

• stade 1: BP clinique ≥140/90 et suivi ambulatoire de la BP (ABPM) ou suivi de la BP à domicile (HBPM) moyenne diurne ≥135/85
• stade 2: BP clinique ≥160/100 et suivi de la BPB ou HBPM moyenne diurne 0f ≥150/95
• sévère: BP systolique clinique ≥180 ou ta diastolique ≥110 (National Institute for health and care excellence, 2011).

BP est la pression exercée par le sang sur les parois artérielles (Wilmore et Costil, 2008)., La pression artérielle systolique est la pression exercée après la contraction ventriculaire et reflète la charge de travail du cœur, tandis que la pression artérielle diastolique est exercée pendant la relaxation ventriculaire et indique une résistance périphérique au flux sanguin dans les vaisseaux sanguins (McArdle et al, 2007).

la pression artérielle est mesurée en millimètres de mercure (mmHg). La pression artérielle normale (normotension) est une pression systolique ≤120mmhg et diastolique ≤80mmhg; l’hypertension est généralement définie comme une pression systolique >140mmHg et diastolique >90mmHg (Wood, 2005)., Cependant, Kaplan (2001) indique que la condition est définie par le risque d’événements cliniques indésirables, tels que la présence d’hypertrophie ventriculaire gauche, de rétinopathie, d’accident vasculaire cérébral, de maladie coronarienne, d’insuffisance cardiaque, de dissection aortique et d’insuffisance rénale.

Le diagnostic de l’hypertension est compliqué par le phénomène du « syndrome de la blouse blanche”, dans lequel la pression artérielle est augmentée lorsqu’elle est mesurée en chirurgie généraliste ou à l’hôpital. NICE (2011) souligne l’importance de l’enregistrement précis de BP. L’encadré 1 décrit les points clés de la mesure de la pression artérielle.

prise en charge de l’hypertension

La prise en charge de l’hypertension vise à prévenir les dommages aux organes, y compris les accidents vasculaires cérébraux et l’insuffisance cardiaque, et à réduire le risque cardiovasculaire. Les interventions sur le mode de vie et le traitement pharmacologique constituent la pierre angulaire de la thérapie; il a été démontré que la modification du mode de vie réduit la pression artérielle jusqu’à 10 mmHg (NICE, 2011).,

conseils diététiques

Une alimentation riche en graisses saturées et pauvre en fruits et légumes verts a été liée au développement de l’obésité, des maladies cardiovasculaires et de la dysfonction endothéliale (Lopez-Garcia et al, 2004).

l’endothélium (revêtement des vaisseaux sanguins) joue un rôle important dans la prévention des affections à long terme; les lésions endothéliales ont été liées au développement de l’athérosclérose (épaississement des parois artérielles) (Mensah, 2007).

L’obésité peut augmenter le risque d’hypertension par suractivation du système nerveux sympathique (Esler et al, 2006)., L’augmentation des niveaux du neurotransmetteur noradrénaline réduit le flux sanguin vers les reins, entraînant l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, la rétention de sodium et une augmentation de la fréquence cardiaque. La circulation des muscles squelettiques est réduite en raison de la vasoconstriction, ce qui suggère une augmentation de la résistance périphérique; cependant, la fréquence cardiaque n’est relativement pas affectée (Esler et al, 2006). L’obésité est également associée à des marqueurs inflammatoires augmentés, en particulier la protéine C-réactive, qui peut entraîner un dysfonctionnement endothélial (Esler et al, 2006) et des profils lipidiques anormaux.,

Halperin et al (2006) ont constaté que des niveaux élevés de lipides étaient indépendamment associés à un risque plus élevé d’hypertension et pouvaient être présents pendant des années avant son apparition. Des lipides anormaux peuvent endommager l’endothélium, entraînant une altération de la production d’oxyde nitrique, un puissant vasodilatateur. Cela altère la capacité d’un vaisseau sanguin à se détendre et à se contracter, ce qui entraîne une augmentation de la pression artérielle au repos (Halperin et al, 2006).,

la modification de L’alimentation et d’autres interventions sur le mode de vie sont cruciales dans la prise en charge de l’hypertension et de la préhypertension pour améliorer la fonction endothéliale. On pourrait faire valoir que les avantages de la modification alimentaire proviennent non seulement de la perte de poids, mais aussi des effets antioxydants des fruits et légumes, qui peuvent aider à protéger contre le dysfonctionnement endothélial.

Dauchet et al (2007) ont constaté qu’une alimentation riche en fruits et légumes était associée à une pression artérielle systolique et diastolique inférieure., Le régime alimentaire approches pour arrêter L’Hypertension (DASH), qui est faible en gras et riche en fruits et légumes, a été trouvé pour réduire de manière significative la pression artérielle chez les patients atteints d’hypertension systolique de stade 1 (Moore et al, 2001) (Encadré 2). Dans L’étude de Moore et al, la pré-hypertension a été définie comme une TA systolique de 140-159mmhg et une TA diastolique de <90mmHg. Les Participants ont été randomisés à l’un des trois régimes, qu’ils ont accepté de manger pendant 11 Semaines; bien que les chiffres soient faibles, les résultats ont été corroborés., Par exemple, l’essai PREMIER, impliquant des participants 399, a révélé que le régime DASH était efficace pour réduire la TA chez les personnes atteintes du syndrome métabolique (Lien et al, 2007).

essai D’Intervention sur L’alimentation, L’exercice et la perte de poids (DEW-it) a également constaté que les interventions sur le mode de vie pouvaient réduire considérablement la pression artérielle (Miller et al, 2002); bien que seulement 20 participants aient terminé L’intervention, le protocole de régime était similaire au régime DASH, ce qui suggère que les résultats pourraient être applicables à L’ensemble de la population., On a également prescrit aux Participants 30 à 45 minutes d’exercice supervisé d’intensité modérée, comme un tapis roulant ou une marche sur piste trois jours par semaine. Ceux du groupe d’intervention DEW-IT ont perdu plus de poids que les témoins (en moyenne 5,5 kg par rapport à 0,6 kg); cependant, ceux de L’étude de Moore et al n’ont pas perdu de poids.

exercice

bien que la modification alimentaire soit importante dans la gestion de l’hypertension, ses avantages peuvent être de courte durée s’ils ne sont pas entrepris en conjonction avec un exercice régulier.,

Hu et al (2004) ont constaté que l’activité physique régulière était associée à une pression artérielle plus faible, quel que soit l’indice de masse corporelle. Cela peut s’expliquer par les effets bénéfiques de l’exercice sur le système nerveux sympathique, les marqueurs inflammatoires et le profil lipidique, conduisant à une amélioration de la fonction endothéliale. Hambrecht et al (2003) ont constaté que l’exercice entraînait une augmentation de l’oxyde nitrique synthase endothélial, qui est associée à une amélioration de la fonction endothéliale. L’oxyde nitrique endothélial est un puissant vasodilatateur, et une production réduite est associée à un dysfonctionnement endothélial.,

consommation de sel

L’essai DASH-Sodium (Bray et coll., 2004) a révélé un lien positif entre la consommation de sel et l’hypertension. Une faible consommation de sel peut être l’une des raisons pour lesquelles le régime DASH (ou tout régime riche en fruits et légumes) est si efficace pour réduire la pression artérielle.

fumer

Le tabagisme est un facteur de risque majeur de MCV, et il a été démontré qu’il augmente les niveaux de protéine C-réactive. Il est associé à une augmentation de l’indice de pression artérielle systolique de la cheville au bras (également connu sous le nom d’indice de pression brachiale de la cheville, ABPI), qui est un indicateur de l’athérosclérose périphérique (Cui et al, 2006).,

Cheville indice de pression systolique est calculé en divisant la tension artérielle systolique à la cheville par la pression artérielle systolique mesurée à l’artère brachiale.

prise en charge pharmacologique

bien que les interventions liées au mode de vie soient utilisées dans la prise en charge initiale de l’hypertension, de nombreux patients auront besoin de médicaments pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux et l’insuffisance cardiaque. NICE (2011) des conseils sur la gestion pharmacologique utilise une approche pas à pas (Fig 1).,

inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

le choix pour le traitement initial de l’hypertension chez les personnes âgées de moins de 55 ans devrait être un inhibiteur de l’ECA ou un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine II (ARB) à faible coût si un inhibiteur de l’ECA n’est pas toléré.

Les inhibiteurs de L’ECA inhibent la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II par L’ECA (Greenstein et Gould, 2004a). Il en résulte une vasodilatation par une augmentation des niveaux de bradykinine, un peptide qui provoque la dilatation des vaisseaux sanguins et la chute de la pression artérielle., Les inhibiteurs de L’ECA affectent également la production de l’hormone aldostérone, qui régule l’équilibre hydrique et électrolytique, entraînant une augmentation de l’excrétion de sodium et d’eau et une diminution de la TA. En outre, ils réduisent le volume des accidents vasculaires cérébraux et le débit cardiaque, ce qui entraîne une diminution de la pression artérielle.

dans L’essai de prévention des résultats cardiaques, l’administration de l’inhibiteur de L’ECA ramipril a réduit la morbidité et la mortalité cardiovasculaires., Une sous-étude de l’essai suggère que cela a été réalisé en réduisant la BP ambulatoire de 24 heures-et en particulier la BP nocturne – ce qui indique que le moment de l’administration est important (Svensson et al, 2001). Cela a des implications pour les infirmières qui administrent le ramipril ou conseillent les patients sur son moment, car les résultats de Svensson et al suggèrent qu’il est plus efficace s’il est pris au coucher. Il a également été démontré que le Ramipril réduit l’hypertrophie ventriculaire (hypertrophie) (Lièvre et al, 1995), qui a été liée à un risque accru de décès et au développement d’une insuffisance cardiaque.,

chez les patients âgés de plus de 55 ans ou chez ceux D’origine africaine ou caribéenne de tout âge, les inhibiteurs calciques sont les premiers médicaments de choix. En effet, on pense que des niveaux plus faibles de rennine circulante chez les patients D’origine africaine ou caribéenne rendent les inhibiteurs de l’ECA moins efficaces pour abaisser la pression artérielle que chez les Caucasiens.

Les inhibiteurs calciques entraînent une vasodilatation et une réduction de la résistance vasculaire périphérique en inhibant le mouvement des ions calcium dans les cellules musculaires des parois artérielles (Greenstein et Gould, 2004a)., Si un inhibiteur des canaux calciques n’est pas toléré, un diurétique thiazidique doit être utilisé; ceux-ci sont également recommandés pour l’hypertension résistante, utilisés en association avec des inhibiteurs de l’ECA et des inhibiteurs des canaux calciques. Les diurétiques thiazidiques réduisent le volume sanguin en empêchant l’absorption de sodium par les reins (Greenstein et Gould, 2004b); ils ont également un effet vasodilatateur, réduisant ainsi la résistance vasculaire périphérique et réduisant la pression artérielle.,

Les bêta-bloquants ne sont plus recommandés comme traitement de première intention pour l’hypertension, mais peuvent être envisagés chez les patients plus jeunes et les femmes en âge de procréer (NICE, 2011).

Conclusion

Le traitement pharmacologique de l’hypertension, qui réduit la pression artérielle en modifiant la résistance vasculaire périphérique et le débit cardiaque, est un élément clé de la prise en charge de la maladie, mais les patients peuvent avoir besoin d’une combinaison de médicaments. La modification du mode de vie est également tout aussi importante; une approche holistique est nécessaire., Une activité physique régulière et une alimentation riche en fruits et légumes, et pauvre en aliments/boissons sucrés et sucrés, améliorent la fonction endothéliale et abaissent la pression artérielle.

Les deux aspects de la prise en charge impliquent de travailler en partenariat avec le patient, en utilisant l’établissement d’objectifs et en s’éloignant d’une approche paternaliste., facteur de risque modifiable pour le développement de maladies cardiovasculaires