Avanne Kääntyminen Leikkauksen Jälkeen Monimutkainen Akuutti Divertikuliitti: Monikeskustutkimuksessa Retrospektiivinen Tutkimus | Cirugía Española (englanti Painos)

Johdanto

Vaikka muutokset operatiivisessa johtamisessa monimutkainen akuutti divertikuliitti (CAD),1 Hartmann menettely on edelleen yleisimmin käytetty hoito.2,3 Kuitenkin, syrjään kiista valinta tekniikka ja sen vaikutus alustavat tulokset, nämä potilaat tarvitsevat toinen leikkaus palauttaa suoliston jatkuvuus, joka itse on teknisiä ongelmia ja riskejä., Lisäksi jopa 20-50 prosenttia potilaista, joille tehdään Hartmann-toimenpide mitään käyttöaihetta varten, ei koskaan rekonstruoida.4

Vaikka on olemassa tapauksessa sarja, jotka käsittelevät jälleenrakentamiseen,5-7 ilmeinen ero CAD-ja muut tiedot, kuten leikkauksen monimutkainen peräsuolen syöpä, iskemia tai trauma, mainitakseni vain muutamia, tekee analyysin mielenkiintoinen.,

tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida avanteen jälleenrakennus-rate, erityisesti lopussa avanne kääntyminen (ECT), kun kiireellinen leikkaus CAD, sen viive, toteutettavuus ja komplikaatioita, sekä riskitekijöitä avanne huolto.

metodit

teimme monikeskuksisen retrospektiivisen tutkimuksen Valencian kirurgian yhteiskunnassa., Osallisuuden kriteerit sisältyvät potilaat, joille oli tehty hätä-tai laskennalliset kiireellistä leikkausta, jotka liittyvät epäonnistumisen konservatiivinen hoito jälkeen kiireellistä sairaalahoitoa, diagnoosi CAD ja luoda avanne aikana alkuperäisen leikkauksen jälkeen tai reoperation, koska leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Tutkimuksen aikana oli tammikuusta 2004 joulukuuhun 2009 ja tiedot kerättiin vuoden 2012 lopussa. CAD: n ensimmäisen leikkauksen tulokset julkaistiin hiljattain.8 jokaisessa mukana olleessa sairaalassa vastaava kirurgi sai tutkimusprotokollan ja tietokonetiedoston tiedonkeruuta varten., Tutkimuksen hyväksyi Valencian yleisen yliopistollisen sairaalan kliinisen tutkimuksen eettinen komitea.

81 muuttujat analysoitiin mukana 40 liittyvät alkuperäisen leikkaus CAD, kuten demografia, liitännäissairauksia, kirurginen viitteitä siitä, havainnot ja tyyppi interventio, joka johti avanne., Muut 41 muuttujat liittyvät avanne kääntyminen, varsinkin kun se oli terminaali, viive ja tuloksia sairaalahoitoa ja sairastuvuus ja kuolleisuus 30 päivän kuluessa sen jälkeen, kun leikkaus käyttäen muunneltua Clavien-Dindo luokittelu,9 sekä tekijöitä, jotka liittyvät sekä sulkeminen ja sen komplikaatioita.

Tilastollinen Analyysi

aineisto analysoitu SPSS (versio 20) tilasto-ohjelmisto Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)., Mann–Whitney U-tai Kruskal–Wallis-testejä käytettiin riippumatonta tietoa, ja kategorisia muuttujia analysoitiin Chi-squared ja Fisher”s testit. Käytimme binaarinen logistinen regressio ennustaa alaisena muuttujat, joiden merkitys PP

arvo Tulokset

min.

ECT: n yleinen sairastuvuus oli 35.,5%, ja operatiivinen kuolleisuus oli 2%. Yleisin komplikaatio oli infektio leikkaushaavan 28 tapausta (18.4%), komplikaatioita Luokan III tai korkeampi 14,5% (Taulukko 2). Uusintaoperaatioita oli 13 (8,4%), joista suurin osa johtui ompeleiden poistumisesta (ei.=7)-6, josta tarvittiin uusi pääkolostomia – tai sisälmysten poistoa (ei.=4). Muita syitä olivat paksusuolen nekroosi ja vaikea peräsuolen verenvuoto. 3 kuolemat johtuivat useiden elinten vajaatoiminta akuutin sydäninfarktin jälkeen, kuolio paksusuolen ja medullary aplasia., Leikkauksen tyyppi ja immunosuppressio liittyivät univariaattianalyysissä postoperatiiviseen kuolleisuuteen (Taulukko 3), eikä anastomoottinen dehisenssi korreloinut minkään tekijän kanssa. Yhteensä 12 (7,9%) potilaalla oli jälleen kerran leikkauksen jälkeen vatsa (4 johdannaista ileostomiaa ja 8 päätekolostomiaa).

Jos me jakaa kaikki potilaat, joilla on ilmaraot mukaan, onko suolikanavan oli rekonstruoitu tai ei ja analysoida riskitekijöitä ei tee niin, ikä, Peritoniitti Vakavuus Pisteet (PSS)10 ja useita komplikaatioita in ensimmäinen leikkaus oli pienempi ryhmässä, jossa suolikanavan jälleenrakentamiseen. Sairaaloiden välillä oli suurta vaihtelua, joka vaihteli 25 prosentista 69 prosenttiin, vaikka tätä ei havaittu verrattaessa korkea-asteen/yliopistosairaaloita kokonaisuudessaan piirisairaaloihin., Potilailla alle 50 vuotta ja niitä, ilman immunosuppressio oli korkeampi jälleenrakentamiseen korko: odds ratio (95% CI) 2.3 (1.99–2.77) ja 2.3 (1.276–4.418), vastaavasti. Sama tapahtui miehet vs. naiset: OR (95% CI) 1.97 (1.53–2.55), ja ne, jotka eivät ole hemodynaaminen epävakaus ensimmäinen leikkaus: OR (95% CI) 3.47 (1.84–6.55). Samaan aikaan fekaaliset peritoniitit sekä ensimmäisen leikkauksen aiheuttama sairastuvuus olivat haitallisia tekijöitä (Taulukko 4). Monimuuttujatutkimuksessa vain ikä ennusti stoman sulkeutumista (P=.006).

kuva., 2 esittää kuvaajat stoman vakuutusmatemaattisesta ylläpidosta suhteessa tilastollisesti merkittäviin muuttujiin. ASA: n leikkausriskistä, immunosuppressiosta tai leikkauksen sisäisestä hemodynaamisesta epävakaudesta johtuvia eroja oli.

Keskustelu

sata vuotta kuvauksensa jälkeen Hartmannin menettelyä käytetään edelleen usein.11 tämä tarkoittaa, että potilaat tarvitsevat yleensä monimutkaisen leikkauksen palauttaakseen suoliston jatkuvuuden komplikaatioriskillä, ja noin 20-50% ei koskaan rekonstruoida.,4-7

– Meidän ECT korko on ollut samanlainen kuin muut julkaisut keskittynyt divertikuliitti, jotka vaihtelevat 45% 68,5%.12-16 Brittiläisessä monikeskustutkimuksessa tarkastelu 3950 Hartmann interventioiden jostain syystä (2853 niistä kiireellinen) osoitti, että jälleenrakennus oli ainoastaan 22.3% (4%-34%),5 ja kaksi espanjan sarja, potilailla, joilla on hyvänlaatuinen sairaus oli määrä lähes kaksi kertaa niin paljon kuin ne, joilla oli pahanlaatuinen prosessi.6,7

yleisimmät syyt ole suorittamalla interventio meidän sarjassa oli liitännäissairauksia ja potilaan kuoleman, noin 33% kutakin., ECT: tä esiintyi huomattavasti enemmän miehillä, mihin vaikutti mahdollisesti naisten vanhempi ikä. Itse asiassa, nuorempi ikä oli yhteydessä korkeampi ECT, kuten oli pienempi kirurginen riski ennen ensimmäistä leikkausta, tekijöitä, jotka ovat myös merkittäviä muissa sarjan.6 Jälleenrakentamiseen liittyi myös useita muuttujia, vaikka monimuuttuja-analyysi osoitti vain nuorempina kuin ennustava tekijä., Sama tapahtui, kun verrataan vuonna vakuutusmatemaattiset analyysi ajallinen suhde avanne huolto, jossa eri muuttujia, eniten haitallisia on ikä yli 50 vuotta, naissukupuolen, sairaala, ASA, immunosuppressio, intraoperatiivinen hypotensio, ulosteen peritoniitti tai Hartmann”s interventio. Tässä yhteydessä, Riansuwan et al. määritelty stoman sulkeutumisen riski-hyötysuhde potilailla, joita hoidetaan kirurgisesti CAD: n vuoksi.,17

Toinen keskustelun aihe olisi vähintään aika rekonstruoida avanne, jotta voidaan odottaa vähentävän vatsakalvon kiinnikkeistä, kun potilas toipuu leikkauksesta, joka on yleensä noin 3 kuukautta.18 Kuitenkin, tämä ajanjakso on taipumus kasvaa käytännössä, ja hoitojonojen meidän asetus voi tarkoita yksi tärkeä määrä aikaa; itse asiassa tämä oli yleisin syy meidän sarjassa.

havaitsimme hyvin alhainen laparoskopinen avanne kääntyminen., Kuitenkin hyviä tuloksia on julkaistu sen käyttöön,19,20, vaikka ei ole mahdollinen satunnaistettuja tutkimuksia, jotka osittaa potilaita, koska operatiivinen vaikeuksia ja riskejä. Skotlantilaisessa monikeskustutkimuksessa, jossa oli 252 potilasta, jälleenrakennusmenetelmä oli laparoskooppinen vain 15%: lla, ja muuntokerroin oli 64%.21

paksusuolen mekaaninen valmistaminen oli sarjassamme normi, vaikka sen käyttö väheni tutkimuksen edetessä sen ongelmien todisteiden vuoksi.,22 Suurin osa anastomoosit tehtiin pyöreä nitoja yleensä tasolla ristinikaman niemeke, vaikka 7 tapauksissa se tehtiin sigmoid paksusuolen, mikä lisää uusiutumisriski divertikuliitti.8,23 vain yhdellä potilaalla oli ECT-mahdollisuus.

– Meidän määrä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita on samanlainen kuin muut studies5–7,12,21 ja, vaikka riskitekijät ovat samankaltaisia kuin muut ruoansulatuskanavan anastomoosit,7,23,24 meillä on vain tunnistettu immunosuppressio ja aiheuttaa avanne on reoperation jälkeen vatsakalvon huuhtelu liittyvät tekijät., On tärkeää huomata, että 7,9% potilaista jatkoi avanne leikkauksen jälkeen kääntää sitä tai sen komplikaatioita. The review by Aquina et al.15 potilasta mukaan lukien 10487 potilasta havaitsi, että kirurgit, joilla oli suurin määrä erektioita, saivat parempia tuloksia jälleenrakennuksen jälkeen. Tutkimuksessamme sairaaloiden välillä oli merkittäviä eroja, mutta ne eivät välttämättä liittyneet niiden tasoon tai tilavuuteen.,

on osoitettu, että ensisijainen anastomosis voi olla turvallinen läsnäolo suolitukos tai jopa hajanainen peritoniitti,25, vaikka se on myös totta, että kokemus on tarpeen rakentaa anastomoosit epäsuotuisissa olosuhteissa. Siksi päivystävät kirurgit välttelevät usein anastomooseja, mikä ei vältä mahdollisia komplikaatioita, jotka liittyvät stoman luomiseen. Toinen operaatio on tarpeen avanne kääntyminen, joka laittaa potilaan riski saada komplikaatioita, luo toinen sairaalassa, lisää kustannuksia ja sosioekonomisia vaikutuksia.,7,26

Koska alhainen prosenttiosuus rekonstruktioita, niiden viive ja sairastuvuutta, että merkkejä Hartmann menettely CAD pitäisi kyseenalaistaa, koska se tarkoittaa, että kaksi leikkausta, että yhdessä on verrattuna resektio ja ensisijainen anastomosis, ainakin kun vastassa on paikallinen tai diffuusi märkivä peritoniitti potilailla, joilla on hyväksyttävä yleiset ehdot.8,27–29 Meidän ei pitäisi myöskään unohtaa, että toinen vaihtoehto on suorittaa anastomosis suojattu avanne, joka on myöhemmin rekonstruoitu suurempi taajuus.,13.

Monet julkaisut tukevat ajatusta, että ensisijainen resektio ja anastomosis ei johda lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta, mutta että päinvastainen on totta.3,27,30-35 oberkoflerin ym. satunnaistetussa tutkimuksessa.36 potilailla, joilla on diffuusi peritoniitti, koska CAD, joka sisälsi jälleenrakentamiseen avanne jos tehdään, erot puolesta ensisijainen anastomosis olivat merkittävä jälleenrakennus korko -, sairastumis -, sairaalahoidon ja kustannuksia., Jotain vastaavaa on nähty äskettäin satunnaistetussa satunnaistetussa DIVERTITUTKIMUKSESSA, jossa stoma-rekonstruktioiden määrä oli huomattavasti suurempi suojatun primaarisen anastomoosin jälkeen.37 käytännössä tätä tulisi punnita anastomoottisen epäonnistumisen kirurgiseen riskiin ja riskitekijöihin, erityisesti hypotensioon ja hypoksiaan.

pelastuslaitoksemme päivittäinen käytäntö ei aina ole ihanteellinen., Monesti potilaita operoivat kirurgit, jotka ovat omistautuneet muille yleisen kirurgian alueille, jotka vain satunnaisesti suorittavat paksusuolen resektioita ja, kun kohtaat todella vaikean asiayhteyden, ovat taipuvaisia tekemään enemmän End colostomioita. Tämä suuntaus voitaisiin parantaa tarjoamalla ajantasaista tietoa hallinnointiin nämä erittäin yleisiä ongelmia kirurgiset osastot.

tutkimuksemme on rajoitukset taannehtivien tietojen keruu monikeskustutkimuksessa ryhmä, johon monet kirurgit, jotka eivät välttämättä ole erikoistuneet paksu-ja peräsuolen leikkaus., Muita heikkouksia ovat pieni määrä potilaita, joilla kääntää ilmaraot ja määritelmä perussairaus, joita on voitu tulkita eri tavoin osallistuvat sairaalat. Tämä merkitsee mahdollisia virheitä siitä huolimatta, että koordinaattoreille on annettu yksityiskohtaiset ohjeet kussakin lääkärikeskuksessa. Arvo on kuitenkin meidän tutkimus on, että se osoittaa, mitä tapahtuu suuren otoksen potilaista, joita on hoidettu kirurgisesti varten yleinen ja hyvänlaatuinen prosessi ja miten sen hallinta voi vaikuttaa pitkän ajan heidän elämäänsä.,

yhteenvetona, mahdollisuus säilyttää pysyvä avanne leikkauksen jälkeen CAD on korkea meidän asetus, ja aikomus kääntää avanne tulee myöhässä ja liittyy huomattavaa sairastuvuutta. Siksi vaikka Hartmannin menettely pelastaa ihmishenkiä, sen merkkejä on harkittava huolellisesti.

eturistiriita

tekijöillä ei ole eturistiriitaa ilmoitettavana.