Diagnosointiin ja Hoitoon Nenän Väliseinän rei’ itys

Tiivistelmä

kirjoittajat esittää kattava hoito-opas nenän väliseinän rei ’ itys. Onnistunut kirurginen korjaus vaatii vascularized kudos läpät, interpositional kudos rakennustelineet, ja jännitteetön sulkeminen. Kirurgiset tekniikat kuitenkin vaihtelevat vian koon mukaan, eikä ole olemassa yhtä yleisesti toimivaa toimenpidettä.,

Nenän väliseinän perforaatiot voivat johtua kahdenvälisiä vierekkäisiä keskeytykset väliseinän mucoperichondrium ja myöhemmin kuolio tai tuhoaminen taustalla nelikulmainen ruston tai usein, jonka häiriöitä mucoperichondrium ja vierekkäisiä taustalla väliseinän ruston tai luun., Monista mahdollisista syistä tähän häiriöön, septal leikkaus on yleisin.

onnistunut korjaus on haastavaa kokeneimmallekin nenäkirurgille. Ei ole olemassa yhtä ainoaa menettelyä tai yleisesti tehokas korjaus sulkeminen kaikki väliseinän rei ’ itys; kuitenkin onnistuneita korjauksia on yleensä 3 perus yhteiset ominaisuudet: käyttö vascularized kudosta, sijoittaminen interpositional rakennustelineet, ja jännitystä-ilmainen sulkeminen. Täällä, aiomme tutkia anatomia, fysiologia, esitys, etiologia, diagnoosi, ja nonsurgical ja kirurginen hoito nenän väliseinän rei ’ itys.,

oireet

oireet liittyvät septaalisen perforaation kokoon ja sijaintiin. Kun rei ’ itys koko kasvaa, laminaarinen ilmavirtaus on yhä häirinnyt, jolloin turbulenssi, nenän kohonnut tietoisuus ja tunne nenän tukkeuma. Lisääntynyt turbulenttinen virtaus vähentää nenän lämpötilaa ja kosteutta, mikä johtaa kuivuuteen ja limakalvovaurioon (KS.anatomia ja fysiologia). Limakalvon vamma johtaa usein korvaavia kasvu limakalvojen tuotanto-ja keskiasteen rinorrea, usein tuottaa crust., Nenäverenvuotoa esiintyy perforaation reunalla alueilla, joilla limakalvo ei paranna ylivalottunutta rustoa. Tarttuvaa prosessit, kuten lievä matala-asteista chondritis ja vaikea midfacial osteomyeliitti voivat olla peräisin alueet altistuvat rusto, jolloin kipu.

Potilaat, joilla on pieni taka rei ’ itys ovat yleensä oireettomia, ja niin potilaat, tämä ehto on diagnosable vain huolellisella nenän tähystykseen. Perforaation laajentuessa nämä potilaat voivat kuitenkin valittaa nenän tukkoisuudesta, verenvuodosta, crustingista, viheltämisestä, pahanhajuisesta hajusta ja kivusta., Yleensä potilailla suurempi anterior rei ’ itys on suuremman nenän tietoisuutta ja osoittaa selviä ulkoisia nenän epämuodostumia sekä menetys selkä tuki (satula nenä).

Etiologia

syyt nenän väliseinän rei ’ itys, yleensä monitekijäinen, voidaan luokitella iatrogeeninen, traumaattinen, tulehduksellinen, tarttuva, neoplastisia, ja kaustinen.

• Iatrogeeninen. Edellisen väliseinän leikkaus on yleisin syy väliseinän rei ’ itys, joiden hinnat esiintyminen raportoitu peräti 25%, kun submukoottinen resektio.,1-3 kun vierekkäiset mucoperichondrial läpät loukkaantuvat leikkauksen aikana, on todennäköistä, että rei ’ itys kehittyy, ulottuu läpi ja läpi. Suosittelemme välitön havaitseminen ja korjaus tahansa vierekkäisiä läppä vammoja, jonka jälkeen sijoittaminen interpositional rakennustelineet käyttäen rusto siirteen, murskattu rusto, postauricular lihas monimutkainen, tai kojelauta. Nonautologous rakennustelineet vaihtoehtoja ovat soluton ihmisen ihon allografti (Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex Surg., Newman , GA); naudan sydänpussin (Braile Biomedica, Sao Jose do Rio Preto, Brasilia); tai-sikojen subintestinal submucosa (Surgisis ES Kokki Kirurginen, Bloomington, IN).4-7 Muita hoidon syitä ovat nenän syöpymisiä ja/tai pakkaus nenäverenvuoto, nenä-mahaletkun sijoitus, krooninen nenän kanyyli käyttää, ja pitkittynyt intubaatio nenän.

  Anatomia ja Fysiologia

  nenän väliseinä on luiset ja rustoiset segmentit, jotka kuuluvat mucoperiosteum ja mucoperichondrium. Nenän väliseinän limakalvot sisältävät pseudostratifioitua columnar hengitysepiteeliä., Oksentaja (huonompi) ja etmoidin kohtisuora levy (ylivoimainen) edistävät septumin posteriorisesti. Nelikulmainen rusto kehittyy embryologically yhtenä yksikkönä, jossa ylempi kaksi kolmasosaa ylemmän sivusuunnassa rustoista. Kvadrangulaariruston koko, muoto ja koko vaihtelevat suuresti. Sen väliseinän nelikulmainen ruston tarjoaa selkä-muodossa ja tukea rhinion, että lobule vuonna supratip alueella.

  nenän väliseinän verenkierto on peräisin sekä sisäisistä että ulkoisista kaulavaltimojärjestelmistä., Ylivoimainen osa nenän väliseinän syötetään mediaalinen sisäinen haara anterior ethmoid valtimo ja väliseinän haara taka ethmoid valtimo. Sfenopalatiinivaltimo toimittaa osia nenän väliseinästä takimmaisen septaalihaaransa kautta. Suurempi palatiini valtimo toimittaa huonompi ja puolivälissä Väliseinä. Ylivertaisen labiaalivaltimon septaalihaarat toimittavat etummaisen väliseinän. Nämä alukset anastomose interiorly klo Kesselbach”s plexus. Nenän septaalinen tunne saadaan etmoidihermosta ja nasopalatiinihermosta., Nenän väliseinä jakaa nenäontelon, luoda ympäristö laminaarista ilmavirran, joka optimoi lämpeneminen, kostutus ja suodatus ilmaa.

• Traumaattinen. Nenän väliseinän rei ’ itys aiheuttama trauma voi syntyä nenän/väliseinän murtumia, hoitamaton väliseinän hematomas, nenän vieraita esineitä, rhinoliths, ja nenä poiminta.

• Tulehduksellinen., Systeeminen lupus erythematosus, Crohnin”s tauti, valtimoiden kyhmytulehdus, pyoderma gangrenosum, dermatomyosiitti, fosfolipidivasta oireyhtymä, ja nivelreuma on raportoitu syitä väliseinän perforaatio. Granulomatoottinen aiheuttavat sairaudet väliseinän rei ’itys ovat sarkoidoosi, Wegener”s granulomatoosi, lepra ja tuberkuloosi. Vaskuliitti, kuten Henoch-Schönleinin, mikroskooppinen polyangitis, ja Osler-Weber-Rendu”s tauti, on myös ollut mukana.

• Tarttuva., Kuppa, HIV -, sieni-ehtoja (mucormycosis, aspergilloosi), kurkkumätä, Mycobac terium kansasii -, lois-infektio (leishmaniaasi) ja varicella zoster-on tarttuva syitä nenän väliseinän rei ’ itys.

• neoplastinen. Karsinoomat, t-solulymfoomat ja kryoglobulinemiat voivat esiintyä nenän septaaliperforaatioilla. Monilla potilailla, joilla on näitä tiloja, on kipua, joka on suhteeton niiden vaurioiden kokoon nähden. Kaikista epäilyttävistä limakalvovaurioista on otettava koepala.

• Kaustinen. Laiton huumeidenkäyttö voi johtaa septaaliperforaatioon., Näistä huumeista kokaiini on pahin tekijä. Väliseinän perforaatio voi tapahtua suoran toiminnan leikkaamista, myrkyllisiä vaikutuksia kohonnut kokaiinin”s verisuonia supistavia vaikutuksia. Krooninen huumeiden väärinkäyttö voi pysyvästi vahingoittaa nenän limakalvoa ja johtaa kohonneeseen nenän tietoisuuteen ja krooniseen tukkeumaan. Samanlaisia fysiologisia muutoksia limakalvolla voidaan nähdä väärinkäyttö oksimetatsoliini, fenyyliefriini, tai mentoli inhalaattorit., Paikallisesti käytettävät kortikosteroidit on myös ollut mukana muodostumista väliseinän rei ’ itys ja niin on työperäinen altistuminen tietyille kemikaaleille tai aerosolisoidun pölyä, kuten kuudenarvoinen kromi, kromihappo höyryjä, rikkihapon höyryjä, ja lasi pölyä. Myös merkuriaalit ja fosfori on yhdistetty.,

Diagnostinen Arviointi

tarkin diagnostinen arviointi, keskittyä historiaa ottoa ja lääkärintarkastus on etiologia, koko, ulottuvuus, ja anatominen sijainti nenän väliseinän perforaatio:

• Suorita nenän tähystys, huolellisesti tutkimalla väliseinä ja nenän pesillä.

• arvioi jäljellä olevan limakalvon laatua ja määrää sekä tutkii jäljellä olevan ruston ja perforaation rajat.

• Suorittaa tietokonetomografia (CT) kuvantaminen nenän sivuonteloiden ja nenäontelon (Kuva 1).,

  Kuva 1

  CT suuren nenän septaalisen perforaation.

  Kuvio 1

  CT suuri nenän väliseinän perforaatio.

• Biopsia epäilyttäviä vaurioita.

• läsnäolo tulehduksellinen prosessi, harkita, aerobinen, anaerobinen, happo-nopea basilli, ja sieni kulttuureista.

• Kun on vahva epäily rheumatologic häiriö, tai sidekudoksen sairaus tai suvussa, suosittelemme, ce testaus., Tämä sisältää lasko, reumatekijä, angiotensiini-konvertoivan entsyymin (sarkoidoosi), anti-neutrofiilien sytoplasman vasta-aineita (Wegener”s granulomatoosi), ja loisteputki spesifit vasta-aineiden imeytymistä (syfilis). Ennen kirurgisia toimenpiteitä hoitoon tahansa altistavia systeeminen sairaus ja vakauttaminen akuutti/krooninen rinosinuiitti.

Nonsurgical Hallinta

Yleensä, potilaat, joilla on nenän väliseinän perforaatio hyötyvät hoito nenän hygienia, mukaan luettuina rutiini suolaliuosta huuhtelu., Natriumhypokloriittia voidaan lisätä, käyttää öisin 1 litran kastelulla. Kostutus ympäristön kanssa sovellus nenän pehmentäviä aineita, kuten vaseliini, Ayr suolaliuosta nenän geeli (BF Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC)) voi vähentää nenän crust. Ajankohtaiset estrogeenit voivat vähentää limakalvon levyepiteeliperäistä metaplasiaa ja lisätä nenän verisuonitusta. Premarin kerma tai ajankohtainen spray (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL normaalia suolaliuosta, voidaan käyttää annostelu määräytyy kliinisen vasteen mukaan.,8

potilaille, joilla on kroonisia sairauksia, jatkuvaa laitonta huumeiden käyttöä tai jotka ovat huonoja kirurgisia ehdokkaita, on tarjottava nenän septaaliobturaatiota. Kuitenkin vain 50% potilaista, joilla on nenän obturaatio, raportoi pitkäaikaisesta vaatimustenmukaisuudesta ja tyytyväisyydestä. Obturaattorien sijoittelu voidaan tehdä toimistoasetuksessa paikallispuudutuksessa tai leikkaussalissa ”twilight-nukutuksessa.”Proteesit voivat poistaa nenäverenvuodon, viheltämisen ja vähentää nenän tietoisuutta., Obturators ovat saatavilla erilaisia materiaaleja, kuten silastic, silikoni ja akryyli, ja se voidaan mittatilaustyönä käyttäen tietoa 3-dimensial CT kuvantaminen. Crusting voi lisätä nenän septal obturation.

kirurginen hoito

korjauksen tavoitteena ei ole pelkästään vian sulkeminen, vaan normaalin muodon ja toiminnan palauttaminen. Saavuttaakseen tämän, kirurgi on valittava oikea lähestymistapa, interpositional rakennustelineet materiaalia ja tekniikkaa hyödyntäen terve vascularized kudosta.,

septaaliperforaatioiden onnistunut sulkeminen riippuu ensisijaisesti perforaation koosta ja natiivin nenän limakalvon saatavuudesta. On aina parempi, aina kun mahdollista, korvata kudos vastaavalla kudoksella. Terveen nenän limakalvon puute voi tehdä mahdottomaksi sulkea suuria vikoja värväämättä nenästä kudosta. Suurin haava jännitystä on tyypillisesti lattiasta takaosaan, ja rei ’ itys, jotka ulottuvat lattiasta dorsum ovat kaikkein vaikea sulkea.,

Nenän väliseinän rei ’ itys parantaa jatkuvasti jos sidekudoksen teline on sijoitettu korjata väliseinän läpät. Teline toimii esteenä välillä mucoperichondrial läpät aikana paranemista ja vähentää riskiä incisional aukeaminen ja reperforation. Useita kirjoittajat ovat dokumentoitu yli 90% sulkeminen hinnat käyttämällä kahdenvälisiä mucoperichondrial etenemistä läpät ja väliin rakennustelineet köynnöksen ruston, kojelauta, pericranium, soluton ihmisen dermis, sian ohutsuolen submucosa, naudan sydänpussin, ja bioaktiivinen lasi.,4-6,9-12,

Kirurginen lähestymistapa ja altistuminen ovat myös näkökohtia. Useita onnistuneita tekniikoita on kuvattu myös endonasaalinen, endonasaalinen kanssa alatomy, endoskooppiset, ja ulkoinen transcolumellar.1,3,11-15 ulkoinen (avoin) lähestymistapa tarjoaa parannettu kirurginen pääsy etuna kiikarin visualisointi mucoperial läppä korkeus. Lisäämällä endoskoopin (4 mm/30-tutkinto) avoimen lähestymistavan, voit saavuttaa erilaisia taka-visualisointi ja valaistus, jotka ovat hyödyllisiä työkaluja itsepäinen alueilla ympäri turbinates ja yläleuan crest posteriorly., Avoimen lähestymistavan haittapuolia ovat tippiä tukevien mekanismien häiriöt ja leikkauksen jälkeinen supratip-turvotus. Endoskooppi vaatii kameran, videomonitorin ja lisälaitteet. Sitä voidaan kuitenkin käyttää erinomaisena opetus-ja intranasaalisena dokumentointivälineenä. Midfacial degloving menettelyjä on raportoitu sulkeminen nenän väliseinän rei ’ itys; kuitenkin, tämä lähestymistapa keskeyttää etuosan verenkierto nenä, ja sillä on 20% osuus osittaisen tasapainoelimen ahtauma.,16

vähemmän Vikoja kuin 1 cm

vikoja vähemmän kuin 1 cm halkaisijaltaan, me mieluummin endonasaalinen endoskooppinen lähestymistapa apua (4 mm/30-astetta). Luo kahdenvälinen kaksijalkainen limakalvoläppä murskatun septaaliruston tai postaurikulaarilihaskompleksisen sidekudoksen interpositionaalisilla rakennustelineillä.17 Raikastat rei ’ itys reunat konservatiivisesti, kunnes saavutat terveen mucoperichondriumin. Tehdä hieman pidempi hemitransfixion viilto ja luoda kahdenvälisiä mucoperichondrial läpät ympäröi rei ’ itys, joka ulottuu nenän lattia nenän takaosaan., Toisella puolella, tehdä crescenteric rentouttava viilto dorsally alaspäin käyrä posterior, edistää etenemistä kohti nenän kerroksessa. Sitten ommel alemman marginaalin rei ’ itys etenee marginaali läppä, sulkeminen toisella puolella nenän septal perforaatio. On kontralateraalisen puolen, tehdä rentouttava viilto pitkin nenän lattia ja etukäteen mucoperichondrial läppä superiorly sulkemiseen. Väliin murskattu ruston tai sidekudoksen siirteen välillä 2 läpät ja kiinnitä se vaaka patja absorboituvia ompeleita ja kudoksen liimaa (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., Kudosliiman lisääminen auttaa telineen kiinnittämisessä ja kuolleen tilan poistamisessa. Sulje sitten hemitransfixion-viilto, tarkasta korjaus ja tutki se endoskoopilla. On monia muita tekniikoita sulkeminen pienempiä reikiä, mukaan lukien huonompi kuorikossa läpät, tragal rusto köynnöksen, ja ilmainen kuorikossa köynnöksen.,9,18

Viat vaihtelevat 1-4 cm

Nämä viat ovat parhaiten hoidettu ulkoisen nenän lähestymistapa ja endoskooppinen apua, jonka avulla luoda kahdenvälisiä mucoperichondrial etenemistä läpät, ja käyttämällä sidekudoksen interpositional rakennustelineitä (Kuva 2). Suosimamme rakennustelineet ovat murskattu rusto ja postaurikulaarinen sidekudos.,

ulkoisen lähestymistapa, liitä transcolumellar viilto kanssa kahdenvälisiä marginaalinen viillot ja nosta iho-pehmeä nenän kudosta kirjekuori., Erota mediaalinen crura ja nosta kahdenvälisiä mucoperial läpät kiertävät rei ’ itys. Kahdenvälisesti, ulottuvat viillot inferiorly alkaen anterior marginaalit perforaatio pitkin nenän eteisen päähän huonompi kuorikossa. Jatka korkeus pitkin etu-ja huonompi osa nenän lattia ja alle huonompi kuorikossa. Nosta posteriorly perustuu, unipedicle kahdenvälinen mucoperichondrial läpät sulkea nenän septal limakalvon vika.

endoskooppi voi auttaa leikkelyssä tiukoilla tai arpisilla alueilla., Tarvittaessa edistää jännitteetön sulkeminen, etukäteen mucoperichondrium inferiorly alla ylemmän sivusuunnassa ruston kaksijalkainen läppä. Käyttää suurta varovaisuutta tällä taktikoida ja käyttää vain yksi läppä estää kahdenvälisten altistuminen selkä väliseinän ruston.

Sitten kanta sopivan kokoinen sidekudoksen rakennustelineet välillä kahdenvälisiä mucoperichondrial etenemistä läpät vaikutus perforaatio sulkeminen (Kuva 3). Käytä vaaka -, absorboituvat patja ompeleita ja kudoksen liimaa turvata väliin sidekudoksen rakennustelineet. Secure silicone splints (0.,25 mm–paksu) perforaation molemmin puolin ja poista 3-4 viikon kuluttua leikkauksesta. Koska silikoni lastat ovat avoimia, korjaus voidaan visualisoida leikkauksen jälkeen toimistossa, ja lastoja jättää paikoilleen, kunnes täydellinen paranemista ja sulkeminen on tapahtunut. Lasta suojaa läppä sivuston kuivumista ja mahdollistaa turvallisen leikkauksen jälkeinen imu. Pitämällä tämän alueen kosteana paraneminen nopeutuu. Paljaat alueet lattialla nenä ja huonompi kuorikossa on remucosalize yli 2 kuukauden ajan., Paikka adrenaliini-soaked Gelfoam (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) alle huonompi kuorikossa auttaa estää nenäverenvuoto. Myös kevyt nenäpakkaus voidaan käyttää. Tällä tekniikalla ei ole juurikaan riskiä tasapainoelimen ahtaumaan.

Viat 4 cm tai enemmän

Kolme menettelyt on kuvattu, että luotettavasti sulkea nenän väliseinän rei ’ itys 4 cm tai enemmän., Ensimmäisen menettelyn, Tardy13 kuvaa sublabial läppä sulkeminen puolivälissä suuri rei ’ itys käytetään yksikerroksisia sulkeminen, toi läpi erilaisia gingivalbuccal sulcus ja vasemmalle lieassa sen pedicle. Tardy havaitsi tämän tekniikan erityisen hyödylliseksi etumaisten vikojen vuoksi.

Vuonna 1994, Meyer19 julkaisi muuttamista Myöhässä”s tekniikka, onnistuneesti sulkeminen 13 16 rei’ itys suurempi kuin 4 cm käyttäen komposiitti posken siirteen 3-vaihe viivyttää menettelyä., Ensimmäinen vaihe menetelmässä suunnittelu posken läppä perustuu lähellä frenulum ylähuuli, joka on tarpeeksi pitkä päästä perforaatio ilman jännitystä. Se on koholla ja tukena ohennetulla kotilolla rustosiirrännäinen, jonka jälkeen se palautetaan ja ommellaan paikalleen. Toisessa vaiheessa suoritetaan 2-3 viikkoa myöhemmin, kun läppä on nostanut uudelleen ja toimitetaan nenäonteloon läpi viillon superior gingivobuccal sulcus osaksi kerroksessa eteinen. Perforaation reunat raikastuvat ja komposiittiläpän distaalinen pää ommellaan paikoilleen., Silastinen kalvo asetetaan perforaation (kontralateraalisen) peittämättömälle puolelle. Kolme-4 viikkoa myöhemmin pedicle transitoidaan ja menettely on valmis.

toisessa menettelyssä, Romo et al16 on kuvattu lisäämällä alueen nenän mucoperichondrium saatavilla sulkeminen lisäämällä kahdenvälistä 1 × 3 cm kudosta lisääjiä kiinni nenän kerroksessa subperiosteal taskussa. Kaksi viikkoa alkuperäisen lisäyksen jälkeen,.5-1, 0 mL steriiliä keittosuolaliuosta ruiskutetaan transoraalisesti perifeeriseen täyttöporttiin, joka sijaitsee etummaisessa yläleuassa., Tämä toistetaan viikoittain, kunnes haluttu määrä laajentumista (tyypillisesti 4 – 7 mL) saavutetaan. Rei ’ itys on sittemmin suljettu kautta midfacial degloving lähestymistapa suunniteltu täysin paljastaa nenän holvissa ja väliseinän perforaatio. Se lisääjiä poistetaan ja laajennettu posteriorly-pohjainen limakalvon läpät ovat kierretty sulkea vika yli telineen ihmisen soluton ihon matriisi. Ihonsiirron käytetään linja lattian nenä yrittää estää tasapainoelimen ahtauma. Romo ilmoitti sulkemisnopeudeksi 82% tällä tekniikalla vikojen 2,0-4,5 cm osalta.,

kolmas menettely, ensimmäinen raportoitu 1998,20 on käyttää ilmainen kudoksen lähellä suuri väliseinän rei ’ itys. Temporoparietaalifaskiaa, säteittäistä kyynärvartta ja perforator flaps20–23: A on käytetty suurten vikojen paikkaamiseen. Walton et al23,24 lokakuu raportoitiin onnistuneen sulkeminen 8 11 tapauksissa suurten väliseinän viat, joiden keskimääräinen seuranta-2,8 vuotta huolto ja korjaus. Malleja jälleenrakentamista nenän limakalvon olivat muotoiltu alkaen 3-ulotteinen malleja käyttäen korkean resoluution CT skannaus., Loppuun jälleenrakentamiseen, kaikki potilaat on osoittanut patentin nenän hengitystiet, parantaa nenän muoto ja estetiikka, ja tyytyväinen tuloksiin. Vapaa-kudoksen siirto olisi nyt pidettävä varteenotettava vaihtoehto sulkeminen suuri nenän väliseinän rei ’itys

Johtopäätös

Nenän väliseinän rei’ itys, joka syntyy, kun patologinen aiheuttaa kahdenvälisiä vieressä häiriöitä nenän väliseinän mucoperichondrium ja kuolio taustalla nelikulmainen rustoa., Nonsurgical hoito edellyttää havaitseminen syy, hoidon syy systeeminen sairauksia, ja optimointi nenän limakalvon terveydelle. Optimaalinen kirurginen hoito nenän väliseinän rei ’ itys, joka liittyy ei vain sulkeminen vika, mutta myös palauttamista normaali nenän toiminto. Mikään yksittäinen johdonmukainen tekniikka on olemassa sulkeminen kokonaan rei ’ itys, mutta onnistunut sulkeminen edellyttää yleensä käyttää vascularized kudoksen läpät, interpositional sidekudoksen rakennustelineet, ja jännitystä-ilmainen sulkeminen., Meidän käsissämme, tämä on paras esittänyt mucoperichondrial etenemistä läpät ja interpositional rakennustelineet murskattua rusto köynnöksen tai postauricular sidekudosta. Suurempi rei ’ itys voi vaatia erityisiä lähestymistapoja ja erilaisia läpät, mukaan lukien vapaan kudoksen siirto optimaalisen korjauksen ja pitkän aikavälin sulkeminen.