meidän syyskuuta sarake, ”Double Trouble”, me kuvataan potilas, joka oli onnistunut ensisijainen avokulmaglaukooma (POAG) ja sittemmin kehitetty double vision samanlainen aivohermon (CN) VI-vamma. Tässä kuussa keskustelemme jälleen yhdestä glaukoomapotilaasta, jolle kehittyi kaksoisnäkö pahemmasta syystä.
potilas on 61-vuotias musta mies on onnistunut POAG, joka on kehittänyt voimakas päänsärky perjantai, jota hän kuvaili ”oikean puolinen” ja ”yhdeksän 10” kannalta kipua ja epämukavuutta vakavuus.,
lähes samaan aikaan päänsäryn alkamisen kanssa hänen oikea silmäluomensa alkoi luhistua ja hänelle kehittyi kaksoisnäkö. Hän otti over-the-counter kipulääkkeiden koko viikonlopun ja, kun heikentävä kipu ei laantua, hän tuli toimistoon pikaisesti maanantai-aamuna.
arviointi paljasti hyvin ravitun miehen akuutissa hädässä, jossa oli lähes täydellinen oikeanpuoleinen ptoosi. Kun kansi oli nostettu käsin, oikea silmä oli ottanut ”alas ja ulos” – asennon. Hän oli merkittävä oftalmoplegia kanssa adduktio, elevation ja masennus alijäämä., Sieppaus oli normaalia oikeassa silmässä ja liikkuvuus normaalia vasemmalla. Hänen oikea oppilaansa oli selvästi puolivälissä laajentunut ja vähäisesti reagoiva valoon, kun taas vasen pupilli oli pienempi ja normaalisti reaktiivinen.
selvästi potilaalla oli oikea CN III-halvaus. Laajentuneen oikean pupillin ja vaikean kallonsisäisen kivun perusteella todennäköinen syy oli kallonsisäinen aneurysma, joka painoi hermo-ja pupillomotorisia kuituja. Tämän kuun sarakkeessa, me keskustella yksi ainoa todellinen silmään hätätilanteissa: aneurysmaisia CN-III-vamma.
mikä on CN III Palsy?,
– Meidän potilaan ensisijainen katseen oikealla ptoosi ja silmä, joka näyttää alas ja ulos (päälle). Vasemmassa katseessa hän osoittaa kyvyttömyyttä adduktioon; myös anisocoria on ilmeinen.
potilaalla, jolla On akuutti CN-III-vamma yleensä esittelee äkillinen yksipuolinen ptoosi ja oftalmoplegia, joka on usein mukana merkittäviä silmän tai pään kipua. riippuen perimmäinen syy.1-4 tällaiset potilaat valittavat usein kaksoisnäköä., Mutta, joissakin tapauksissa, kaksoiskuvat voi olla naamioitu ptoosi, joka hämärtää visio silmään; kuitenkin, kun kansi on käsin koholla, potilas kokee kaksoiskuvat. Näöntarkkuus on tyypillisesti muuttumaton, ellei provosoiva vaurio esiinny superiorbitaalifissiossa, mikä aiheuttaa samanaikaisen CN II: n osallisuuden.
CN III palsy tuottaa ei-comitantin eksotrooppisen, hypotropisen silmän asennon (alas ja ulos). Siellä on rajoitus, korkeus, masennus ja adduktio sekä underaction ylivoimainen huonompi ja mediaalinen recti lihaksia ja huonompi vino lihas.,1-3 näiden lihasten vajavaisuus voi olla täydellistä tai epätäydellistä.5-7 missään tapauksessa CN-III-vamma, oppilas voi olla laajentuneet ja vähän reaktiivinen valo (pupillin osallistuminen), täysin reaktiivinen ja normaali (pupillin ei-osallistuminen) tai hitaasti reagoiva (osittainen oppilaan osallistuminen).3,4,7-10
Erilaisia neurologisia oireita, kuten vastakkaisen intentiovapina, pikkuaivojen ataksia tai vastakkaisen puolen hemiplegia—voi esittää samanaikaisesti kehittämisen kanssa CN-III-vamma, riippuen aiheuttaa ja sijainti vaurioita CN-III sisällä aivorungon.,3
potilaat, joille kehittyy akuutti CN III-palsy, ovat yleensä vanhempia (>55-vuotiaita). CN III palsy on melko harvinainen lapsilla, vaikka sitä voi esiintyä.7 iäkkäillä aikuisilla esiintyy usein samanaikaista diabetesta ja/tai hypertensiota.3,6,7,11 satunnaisesti päävamma liittyy CN III-halvauksen kehittymiseen.,12
Kolmannen hermo-vamma tulokset vaurioita silmän liikehermon hermo kaikkialla pitkin sen reitin ydin selkä mesencephalon, sen fascicles aivorungon parenchyma, hermo root subaraknoidaalinen tilaa, syvä sinus-tai taka kiertoradalla.3,13
suurin huolenaihe eristetty CN-III-vamma tapahtuu sisällä subaraknoidaalinen tilaa on hermo puristus aiheuttama laajeneva pullistuma taka kommunikoida valtimo (yleisin) tai sisäinen kaulavaltimon, basilaarisen, anterior kommunikoida tai ajallinen valtimo (vähemmän yleinen).,8,9,14-16
Noin 15% eristetty CN III palsies tapahtuu toissijaisia vahinkoja, jotka subaraknoidaalinen alueella johtuvat aneurysman.11 vaskulopaattinen infarkti, joka liittyy usein samanaikaiseen diabetekseen tai hypertensioon, aiheuttaa 35% yksittäisistä CN III-palsy-tapauksista.11.
Aneursymal pakkaus on merkitty pää-tai retro-silmäkuopan kipua ja anisocoria kanssa ipsilateral pupillien laajentumista, koska laajeneva aneurysma pakkaa pupillomotor kuituja matkustaa CN-III sekä kipu-herkkä dura ja muita vastaavia rakenteita., Potilaiden, joille kehittyy CN-III-vamma päässä aneurysmaisia puristus voi esittää aluksi anisocoria tai oppilaan osallistuminen.5,8-10 sen sijaan näillä potilailla on tyypillisesti epätäydellinen palsy, joka kehittyy ja kehittyy pupillien laajentuma useiden päivien aikana.3,7, 11
CN III Palsy
CN III palsy-hoidon hallinnointi aikuisilla riippuu siihen liittyvistä löydöksistä ja etiologiasta. Monimutkaisissa CN III-palsioissa-joissa on mukana muita hermorakenteita-potilaan tulisi käydä magneettikuvauksessa etiologian selvittämiseksi.,3
tapauksissa, eristetty, täydellinen CN III palsies, että ei ole oppilaan osallistuminen potilailla yli 50-vuotiaita, ensisijainen syy on yleensä iskeeminen verisuonten infarktin. Jättisoluarteriitti on myös mahdollinen etiologia. Magneettikuvaus (MRI) ja magneettiangiografiassa (MRA), lasko, C-reaktiivinen proteiini, verenpaine mittaus, täydellinen verenkuva kanssa ero, ja veren glukoosi testaus on merkitty. CT ja CT-angiografia (CTA) käytetään usein tunnistaa kallonsisäinen verenvuoto sekä tunnistaa aneurysman sijainti.,
tarkka tarkkailu on tarpeen, sillä oppilaiden osallistuminen voi viivästyä viidestä seitsemään päivää. Tämä koskee erityisesti potilaita, joilla on epätäydellinen CN III-vamma, jossa oppilas säästyy, koska heille kehittyy todennäköisemmin alkava aneurysma.5
iskeeminen verisuonten CN-III-vamma, oppilas ei kehity, täydellistä uudistumista ei tapahdu, ja vamma spontaanisti parantaa tai ratkaista aikana kolme-kuusi kuukautta.,3,11 Jos vamma osoittaa mitään parannusta yli kuusi-kahdeksan viikkoa tai täydellistä uudistumista kehittyy, MRI/MRA-tai CT/CTA on tarpeen sulkea pois läsnäolo piilevän massa subaraknoidaalitilaan.3
– Jos potilas on alle 50-vuotiaita ja on eristetty, ei-pupillien-mukana CN-III-vamma -, kuvantamis-tai kallonsisäinen varjoainekuvaus on aiheellista. Tässä ikäryhmässä iskeeminen vaskulopatia on epätodennäköisempää kuin aneurysma.,
Jos aikuinen potilas minkä ikäinen tahansa lahjoja eristetty, täydellinen tai epätäydellinen CN-III-vamma, jossa oppilaan osallistumista, tämä olisi pidettävä lääketieteellinen hätätapaus. Potilaalle on tehtävä välittömästi MRA / MRI tai kallonsisäinen angiografia. Näissä tapauksissa syy todennäköisesti on valtimonpullistuma, joka sijaitsee sisäisen kaulavaltimon ja posteriorisen valtimon risteyksessä tai basilaarivaltimon kärjessä. Nämä potilaat on lähetettävä välittömästi sairaalan ensiapuun, jossa on diagnoosi ja suositukset lausuntokierrokselle.,
Jos aneurysma repeää, on riski kuolla subaraknoidaalinen verenvuoto ja välilevytyrä aivorungon läpi foramen magnum. Tapauksissa, CN-III-vamma aiheuttama lukinkalvonalainen aneurysma, välitöntä neurokirurgista hoitoa on tarpeen. Yhteinen endovaskulaarinen hoito edellyttää suoraa leikkaamista aneurysman tai embolisaatio irrotettava kelat.16,17
Oppilas-mukana CN-III-vamma aikuisilla on yksi harvoista, totta hätätilanteissa nähty eye care. Nämä potilaat on lähetettävä välittömästi sairaalaan neurokirurgiseen konsultaatioon.,
tämän potilaan tapauksessa epäilimme heti kallonsisäistä aneurysmaa. Potilas ja hänen vaimonsa olivat hyvin koulutettuja mahdollisista kuolleisuuden riski ja viipymättä päätti mennä sairaalaan ensiapuun, jossa triage-hoitaja oli jo varoitettu ja odotti. Potilaan vaimo soitti 45 minuuttia myöhemmin ilmoittaa, että hänen miehensä oli meneillään aivokuvantamisen ja neurokirurgisten kuulla.
lopulta hänellä diagnosoitiin kaulavaltimon sisäinen pullistuma ja hänelle tehtiin embolisaatio irrotettavilla keloilla., Potilas vietti tehohoitoyksikössä 22 päivää ja yli vuotta myöhemmin hän jatkaa edelleen toipumistaan korostaen tämän tilan vakavuutta.
1. Satyarthee GD, Mahapatra AK. Epätavallinen neuro-oftalminen esitys anteriorinen viestintä valtimon aneurysma kolmannen hermopareesi. J Clin Neurosci. 2004 syyskuu; 11 (7): 776-8.
2. Bahmani Kashkouli M, Khalatbari MR, Yahyavi ST, et al. Aivolisäkkeen aivohalvaus esittelee niin akuutti kivulias eristetty yksipuolinen kolmannen aivohermon halvaus. Arch Iran Med. 2008 heinä; 11 (4): 466-8.
3. Yanovitch T, Buckley E., Diagnoosi ja hallinta kolmannen hermo halvaus. Curr Opin Oftalmol. 2007;18(5):373-8.
4. Delengocky T, Bui CM. Täydellinen oftalmoplegia pupillien mukana kuin ensimmäinen kliininen esitys herpes zoster oftalmicus. Olen Osteopaatti. 2008 loka;108(10):615-21.
5. Takahashi M, Kase M, Suzuki Y ym. Epätäydellinen silmän liikehermon vamma, jossa oppilas säästämättä aiheuttama puristus liikehermon hermo, jonka taka kommunikoida posterior aivojen aneurysman. Jpn J Ophthalmol. 2007;51(6):470-3.
6. Capó H, Warren F, Kupersmith MJ. Okulomotoristen hermopalsioiden kehittyminen., J Clin Neuroophthalmol. Maaliskuuta 1992;12.
7. Richards BW, Jones FR Jr, Younge BR, et al. Syyt ja ennuste 4,278 tapauksessa halvaus oculomotor, trochlear, ja siepata kallon hermoja. Am J Ophthalmol. 1992;113(5):489-96.
8. Kasoff I, Kelly DL Jr. pupillit säästävät okulomotorisessa halvauksessa kaulavaltimon sisäisestä pullistumasta. Tapausraportti. Neurokirurgi. Kesäkuuta 1975; 42 (6): 713-7.
9. Kissel JT, Burde RM, Klingele TG, et al. Pupilleja säästävät okulomotoriset halvatut, joilla on sisäinen kaulavaltimo-posteriorinen valtimon aneurysmat. Ann Neurol. 1983 helmikuu; 13 (2): 149-54.
10., Saito R, Sugawara T, Mikawa s, et al. Oppilas säästävät silmän liikehermon hermo halvaus, kuten varhainen oireita unruptured sisäisen kaulavaltimon-taka kommunikoida valtimoiden aneurysmat: three case reports. Neurol Med Chir (Tokio). Heinäkuuta 2008;48 (7): 304-6.
11. Akagi T, Miyamoto K, Kashii s, et al. Syy ja ennuste neurologisesti eristetty kolmas, neljäs tai kuudes kallon hermo toimintahäiriö tapauksissa oculomotor halvaus. Jpn J Ophthalmol. 2008 Tammi-Helmikuu;52 (1): 32-5.
12. Adams MINUA, Linn J, Yousry I. Patologia silmän motorisia hermoja III, IV ja VI. Neuroimaging Clin N Am. 2008 toukokuu; 18(2): 261-82.
13., Valkoinen JB, Layton KF, Cloft HJ. Eristetty kolmas hermo palsy liittyy revennyt anterior viestintä valtimon aneurysma. Neurokriittinen Hoito. 2007;7(3):260-2.
14. Aiba T, Fukuda M. Unilateral oculomotorinen hermopareesi liittyy anterioriseen valtimonpullistuman repeämään–kaksi tapausraporttia. Neurol Med Chir (Tokio). 2003 loka; 43 (10): 484-7.
15. Asakura K, Tasaki T, Okada K. tapauksessa unruptured anterior ajallinen valtimo valtimonpullistuma osoittaa oppilas säästävät silmän liikehermon vamma. Ei Shinkei Gekaa. 1986 toukokuu; 14(6): 777-82.
16. Inamasu J, Nakamura Y, Saito R, et al., Varhainen resoluutiota kolmannen hermo palsy jälkeen endovaskulaarinen hoito posterior viestintä valtimon aneurysma. J Neuroophthalmol. Maaliskuuta 2002;22.
17. Ahn JY, Han IB, Yoon PH, et al. Leikkaus vs coiling posterior viestintä valtimon aneurysmat kolmannen hermo palsy. Neurologia. 2006 Tammi;66 (1): 121-3.