Miten SIADH diagnosoidaan ja hoidetaan?

Tapauksessa

70-vuotias nainen, jolla verenpainetauti esittelee jälkeen syksyllä. Hänen lääkkeitään ovat hydroklooritiatsidi. Hänen verenpaineensa on 130/70 mm/Hg, syke 86. Hänellä on normaalit ortostaattiset elintoiminnot. Hänen limakalvonsa ovat kosteat, eikä hänellä ole kaulalaskimolaajentumaa, turvotusta tai askitesta. Hänen plasman natrium (PNa) on 125 mmol/L, kaliumia 3.6 mmol/L, veren urea-typpi (BUN) 30 mg/dL, ja kreatiniini-0,8 mg/dL. Muita laboratorioita ovat seerumin kilpirauhasta stimuloiva hormoni 1.,12 mIU/L, kortisolin 15 mcg/dL, seerumin osmolaliteetti 270 mOsm/kg, virtsahapon 4 mg/dL, virtsan osmolaliteetti 300 mOsm/kg, virtsan natrium – (UNa) 40 mmol/L, murto erittymistä natrium-1.0%, ja murto erittymistä uraatti (FEUrate) 13%. Hän saa 2 L isotonista suolaliuosta laskimoon 24 tunnin aikana, jolloin PNa on 127.

Mikä on syy hänen hyponatremia, ja miten hänen hyponatremia hoidetaan?

Yhteenveto

Hyponatremia on yksi yleisin elektrolyytti poikkeavuuksia; sen yleisyys on peräti 30% tulovaiheessa sairaalaan.,1 Hyponatremia on kliinisesti tärkeää, koska sen korkea riski kuolleisuutta akuutissa ja oireenmukaista asetus, ja riski keski-pontine myelinolysis (CPM), tai kuolema liian nopean korjauksen.2 Jopa niin sanottu ”oireeton” lievä hyponatremia liittyy lisääntynyt falls ja arvonalentumiset kävelyn ja huomiota vanhuksilla.3

Hyponatremia on ylimääräisen veden tila verrattuna solunulkoisen nesteen määrään., Apuna diagnosoinnissa etiologia hypotoninen hyponatremia, ero on perinteisesti jaettu luokkiin perustuu solunulkoisen nesteen tilavuus (ECV) tila, kuten on esitetty Taulukossa 1 (alla), jossa antidiureettisen hormonin eritys (SIADH) on yleisin syy euvolemic hyponatremia.2 TIEDOT kuitenkin osoittavat,että volyymitilanteen kliininen määritys on usein puutteellista, 4 ja algoritminen lähestymistapa diagnosointiin ja hoitoon parantaa tuloksia.5

tietojen tarkastelu

SIADH-diagnoosi., SIADHIN alkuperäiset diagnostiset kriteerit pienin muutoksin esitetään taulukossa 2 sivulla 18).6,7,8 näiden kriteerien soveltaminen kliinisissä olosuhteissa aiheuttaa kuitenkin useita vaikeuksia, erityisesti ECV: n määrittämisen. Kultainen standardi ECV-tilan arvioimiseksi on radioisotopella, mikä ei ole käytännössä mahdollista.9 näin Ollen, lääkärit on turvauduttava korvike kliinisiä markkereita ECV (ortostaattinen hypotensio, ihon turgor, limakalvojen kuivumista, keski laskimoiden paineita, PULLA, PULLA-kreatiniini-suhde, ja seerumin virtsahappopitoisuus), joka puuttuu sekä herkkyys ja spesifisyys.,4 Hurjasti, kliininen arviointi ECV on osoitettu olevan tarkka vain 50% ajasta, kun erottaa euvolemic potilaat, ne, joilla on hypovolemia.4

Toinen haaste piilee tulkinnassa UNa, joka usein on käyttää korvikkeena erittäin valtimoveren määrä (EABV) tila.10 valitettavasti diureettisen käytön yhteydessä UNa: sta tulee epätarkka., Se FEUrate, kuitenkin, ei vaikuta diureetti, käyttää ja voi olla hyödyllistä erotella etiologies hyponatremia kanssa UNa yli 30 mmol/L. 11 FEUrate on noin 10% normaali euvolemic aiheita ja vähenee (yleensä <8%) potilailla, joilla on alhainen tehokas valtimoiden veren määrää.11,12 trial 86 potilasta osoitti, että FEUrate 12% oli spesifisyys ja positiivinen ennustearvo 100% tarkasti tunnistaa SIADH alkaen diureettien aiheuttama hyponatremia potilailla diureetteja.,11,12 Siksi, UNa on voimassa oleva merkki EABV tila, kun potilaat eivät ole diureetit; kuitenkin, FEUrate tulisi käyttää asetus diureetti käyttää.

jälleen yksi sudenkuoppa erottaa suolavajetta sairastavat potilaat SIADH-potilaista. Näissä tilanteissa PNa-pitoisuuden muutoksen mittaaminen isotonista keittosuolaliuosta sisältävän koeinfuusion jälkeen on hyödyllistä. Suolavajauksessa PNa nousee yleensä ≥5 mmol/l 2 L keittosuolaliuosinfuusion jälkeen, mikä ei koske SIADH: ta.,13 Virheellisesti diagnosoida munuaisten suolaa tuhlaa (RSW) kuin SIADH johtaa nesteen rajoitus ja, näin ollen, ECV väheneminen ja lisääntynyt sairastuvuus.14 pysyvyys hypouricemia ja kohonnut FEUrate korjaamisen jälkeen hyponatremia RSW se erottaa SIADH.13, 14

näiden haasteiden vuoksi on tullut esiin suosituksia käyttää algoritmista lähestymistapaa hyponatremian arvioinnissa ja diagnosoinnissa., Tutkimuksessa 121 potilasta myönsi kanssa hyponatremia, algoritmi-pohjainen lähestymistapa diagnoosi hyponatremia tuotti yleinen diagnostinen tarkkuus 71%, verrattuna tarkkuus 32% kokeneet lääkärit.5 Tässä tutkimuksessa on myös korostettu SIADH kuin yleisin väärä positiivinen diagnoosi, joka oli odotettavissa, kun yhdistelmä euvolemia ja UNa >30 mmol/L oli läsnä.,5 Tapauksissa diureettien aiheuttama hyponatremia usein olivat luokittelemattomana, koska virheitä tarkka arviointi ECV tila, koska useimmat näistä potilaista ei esiintynyt kliinisesti euvolemic tai hypervolemic.5 Siksi on tärkeää käyttää algoritmi tunnistaa SIADH ja käyttää yksi, joka ei luota pelkästään kliininen arvio ECV tila (ks. Kuva 1, alla).

akuutin ja oireisen hyponatremian hoito. Kun hyponatremia kehittyy akuutisti, tarvitaan kiireellistä hoitoa (KS.kuva 2, alla).15 hyponatremiaa pidetään akuuttina, kun se alkaa 48 tunnin kuluessa.,15 akuutti hyponatremia tunnistetaan helpoimmin sairaalassa ja on yleisesti iatrogeeninen. Pienet tapaustutkimukset 1980-luvulla alkoivat yhdistää postoperatiiviset kuolemat hypotonisten nesteiden antoon.16 Oireettomien potilaiden kanssa hyponatremia esittelee kotoa olisi pidettävä krooninen hyponatremias kesto usein on epäselvä.

Akuutti hyponatremia tai neurologisesti oireileva hyponatremia kestosta riippumatta edellyttää hypertonisen suolaliuosta.15 Perinteinen natrium korjaus algoritmit perustuvat varhaisen tapauksessa sarja, joka oli keskittynyt rajoittaa neurologisia komplikaatioita natrium overcorrection.17 Tämä johti pöytäkirjat suositellaan konservatiivinen korjausta levinnyt yli 24 – 48 tunnin aikana.17 Infusing 3% suolaliuosta nopeudella 1 ml/kg/h 2 ml/kg/h tulokset 1 mmol/L/h 2 mmol/L/h kasvu PNa.,15 tämä yksinkertaistettu kaava johtaa samanlaisiin korjauslukuihin kuin monimutkaisemmat laskelmat.15 Korjaus ei saisi ylittää 8 mmol/L 10 mmol/L ensimmäisten 24 tunnin aikana, ja 18 mmol/L-25 mmol/L, 48 tuntia välttää CPM.15 PNa tulisi tarkistaa kahden tunnin välein sen varmistamiseksi, että korjaus korko on enintään ennustettu määrä, koska kaavat eivät ota huomioon suun kautta ja jatkuva tappiot.15

Viimeaikaiset havainnot keskittyi neljän ensimmäisen tunnin alkamisesta hyponatremia ehdottaa korkeampi korjaus voidaan sietää ilman komplikaatioita.,18 nopea natriumkorjaus 4 mmol/l-6 mmol/L riittää usein neurologisten komplikaatioiden pysäyttämiseen.18 tämä voidaan toteuttaa bolusinfuusiolla, joka sisältää 100 mL 3-prosenttista keittosuolaliuosta.19 tämä voidaan toistaa kahdesti 10 minuutin välein, kunnes neurologia paranee.19 Tämä saattaa kuulostaa aggressiiviselta, mutta tämä vastaisi nousu PNa 5 mmol/L-6 mmol/L 50 kg nainen. Hypertonisen nesteen myöhempää hoitoa ei välttämättä tarvita, jos oireet häviävät.

kroonisen hyponatremian hoito., Hyponatremia toissijainen SIADH parantaa hoitoon perimmäinen syy, siten aktiivisesti etsiä aiheuttava lääkitys tai kunto tulisi pyrkiä (ks. Taulukko 1, s. 17).20

Veden rajoitus. Nesteen saannin rajoittaminen on SIADH-hoidon ensimmäinen hoito potilailla, joilla ei ole hypovolemiaa. Nesterajoituksen vakavuutta ohjaa virtsaliuosten pitoisuus.,15 Rajoittaminen veden saanti 500 ml/päivä 1000 ml/vrk on yleensä suositeltavaa monille potilaille, koska tappiot, iho, keuhkot, ja virtsassa ylittää tämän summan, joka johtaa asteittainen väheneminen koko kehon vesi.21 nesterajoituksen suurin haittapuoli on puutteellinen noudattaminen ehjän janomekanismin vuoksi.

Keittosuolaliuosinfuusio. Infuusio normaalia suolaliuosta teoriassa pahentaa hyponatremia johtuu SIADH, koska vesi säilyy, kun suolaa erittyy., Kuitenkin, trial normaalia suolaliuosta joskus on yritetty potilailla, joille erottelu hypovolemia ja euvolemia on vaikeaa. Tutkimuksesta sarjan 17 potilailla, joilla on krooninen SIADH, Musch ja Decaux totesi, että infuusio laskimoon normaalia (0,9-prosenttista) suolaliuosta herättää PNa, kun virtsan osmolaliteetti on alle 530 mosm/L. 22,

Suullinen liuenneet aineet (urea ja suolaa). Suun suolan lisää vettä excretion23, ja suola-tabletteja käytetään toisen linjan agentti potilailla, joilla on pysyviä hyponatremia huolimatta nesteen rajoitus.,23 suun kautta urea johtaa myös lisääntynyt vapaa-veden erittymistä kautta osmoottinen diureesi,24 mutta sen huono maittavuus, ettei saatavilla YHDYSVALLOISSA, ja vähäinen käyttökokemus on rajoittanut sen käyttöä.24

Demeklosykliini. Demeklo-sykliini on tetrasykliinijohdannainen, joka aiheuttaa osittaisen nefrogeenisen diabeteksen insipidus.25 sen rajoituksiin kuuluvat vaikutuksen hidas alkaminen (kahdesta viiteen päivää) ja arvaamaton hoitovaikutus, joka voi aiheuttaa syvää polyuriaa ja hypernatremiaa., Siihen liittyy myös reversiibeliä atsotemiaa ja joskus nefrotoksisuutta erityisesti kirroosipotilailla.

litium. Litium aiheuttaa myös nefrogeenisen diabeteksen insipidusta alentamalla vasopressiinin stimuloimaa akvaporiini-2: n ilmentymistä ja parantaa siten hyponatremiaa SIADH: ssa.26 sen käyttöä rajoittavat kuitenkin merkittävästi sen ennakoimaton vaste sekä interstitiaalisen nefriitin ja loppuvaiheen munuaissairauden riski kroonisessa käytössä. Siksi sitä ei enää suositella hoitoon SIADH.

Vasopressiinireseptoriantagonistit., Koska rooli liiallinen tasot vasopressiinin patofysiologiassa useimpien SIADH, antagonistien vasopressiinin reseptorin kehitettiin, jonka tavoitteena on estää ylimääräisen veden imeytyminen, joka aiheuttaa hyponatremian. Kaksi vasopressiinin reseptorin antagonistit, tai vaptans, on hyväksynyt FDA hoitoon nonemergent euvolemic ja hypervolemic hyponatremia. Conivaptan on ei-selektiivinen vasopressiinireseptorin antagonisti, joka on tarkoitettu vain laskimoon. Tolvaptaanille on selektiivinen V2-reseptorin antagonisti, joka otetaan suun kautta., Molemmat conivaptan ja tolvaptaanille onnistuneesti lisätä PNa tasoa, kun lääkkeitä on ryhdytty.27,28,29,30 Tolvaptaanille lisää PNa tasoa hyponatremia johtuu SIADH ja CHF, ja vaatimattomasti niin maksakirroosi.30

yleisimpiä haittavaikutuksia vaptans ovat suun kuivuminen, lisääntynyt jano ja lisääntynyt virtsaaminen, vaikka vakavia haittavaikutuksia (hypernatremia tai liian nopea kasvu PNa) ovat mahdollisia.,29 on epäselvää, vähentääkö stabiilin, oireettoman hyponatremian hoitaminen vaptans-valmisteella sairastuvuutta tai kuolleisuutta. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että tolvaptaanille lisääntynyt potilaiden itsearvioinnin henkistä toimintaa, mutta tutkimuksen tolvaptaanille käytetään yhdessä diureettien asetus CHF ei tulos laski kuolleisuutta.29,31, Koska niiden kustannuksella, välttämättömyys on alkanut sairaalassa, ja epäselvää, pitkän aikavälin hyöty, vaptans on suositeltavaa vain silloin, kun perinteisiä toimenpiteitä, kuten nesteen rajoitus ja suola-tabletit ovat epäonnistuneet.,

Takaisin tapaukseen

potilaallamme on alhainen seerumin osmolaliteettinsa perusteella hypotoninen hyponatremia. Hänen hyponatremiansa kesto on epäselvä, mutta potilas ei koe kohtauksia tai koomaa. Siksi hänen hyponatremiansa on korjattava hitaasti, eikä hypertoninen suolaliuos ole indikoitu.

kuten kliinisessä käytännössä on tapana, hänen todellista tilavuustilannettaan on vaikea kliinisesti varmistaa. Fyysisellä kokeella hän vaikuttaa euvoleemiselta, mutta koska hän on hydroklooritiatsidilla, hän saattaa olla hienovaraisesti hypovoleeminen., UNa 40 mmol/L ei ole sopusoinnussa hypovolemia, mutta sen tarkkuus on rajallinen asettaminen diureetit. Epäonnistuminen parantaa hänen natrium-vähintään 5 mmol/L, kun a 2 L normaalia suolaliuosta infuusio väittää vastaan, alhainen tehokkaan valtimoiden veren tilavuuden ja osoittaa, että hydroklooritiatsidin on todennäköisesti syy hänen hyponatremia.

näin Ollen todennäköisin syy hyponatremia on SIADH, diagnoosi edelleen vahvistanut kohonnut FEUrate 13%., Hänen krooninen hyponatremia olisi onnistunut aluksi nesteen rajoitus, kun tutkinnan perimmäinen syy SIADH on aloitettu.

Rivi

diagnoosi SIADH perustuu huolellinen arviointi, laboratorio-arvot, käyttö algoritmi, ja tunnustaa rajoitukset kliinisesti arvioida tilan tilavuus. Siadhin perimmäinen syy on myös etsittävä ja hoidettava. TH

Dr. Grant on sisätautiopin kliininen lehtori, Dr. Cho sisätautiopin kliininen opettaja ja Dr., Nichani on Sisätautien apulaisprofessori Michiganin yliopiston sairaalassa ja terveydenhuoltojärjestelmissä Ann Arborissa.