Ortostaattinen Verenpaineen Takia Verisuoni-Adrenergisten Yliherkkyys

Normaalisti, verenpaine (BP) vaihtelee vain hyvin vähän asennon muutoksia, koska autoregulatory mekanismeja.1 Joitakin ortostaattinen nousu diastolinen VERENPAINE tapahtuu, erityisesti verenpainetautia sairastavilla potilailla, ja koska kasvu vastus.2 essentiaalista hypertensiota sairastavien potilaiden osajoukolla on lisääntynyt sympaattinen aktiivisuus.,345

Ortostaattinen hypotensio on yleisesti kohtasi, ja sen fysiologia on ollut hyvin ominaista,56 mutta on olemassa muutamia raportteja ortostaattinen hypertensio. Yksi ryhmä 181 potilaat, joilla on ortostaattinen hypertensio, määritellään ortostaattinen nousu diastolinen VERENPAINE yli 90 mmhg kanssa selinmakuulla diastolinen VERENPAINE alle 90 mm Hg, 12 oli tutkittu; niiden ortostaattinen hypertensio liittyy liiallinen laskimon yhdistäminen, joka johti laski sydämen tuotos, jota seurasi liiallinen nousu plasman katekoliamiinien, mikä johtaa verisuonten supistumista.,7 On olemassa kaksi raportoi munuaisten ortostaattinen hypertensio liittyvät nephroptosis ja posturaalinen aktivointi reniini-angiotensiini-järjestelmään.89 Sapru et al10 raportoi miehestä, jolla oli ohimenevä ortostaattinen hypotensio, joka edelsi ortostaattista verenpaineen nousua. Autonominen arviointi osoitti vähentynyt baroreflex sensitivity ja liioiteltu kompressorin vastaus kylmä kompressorin testi ja Valsalvan vaihe 2. Autonominen sulku propranololin ja atropiinin kanssa poisti asentohypyn muutokset., Nämä tiedot osoittivat, että liioiteltu kompressorin vastaus oli määrä lisätä systeemisen vaskulaarisen resistanssin yli vaatimuksia, jotka johtuvat ohimenevä asentohuimaus lasku sydämen tuotos.

Araki et al11 kuvaili 75-vuotiasta naista, jolla oli ortostaattinen hypertensio. Hänen arviointi sisältyvät mittaukset plasman reniiniaktiivisuutta ja aldosteronin ja noradrenaliinin tasot, jotka olivat normaalit ja osoitti normaali reaktio seisoo; hänellä oli myös normaali syke ja VERENPAINE vastauksia laskimoon fenyyliefriini ja fentolamiinia, isoproterenoli, propranololi, ja atropiini., He päättelivät, että hänellä oli alentunut parasympaattinen ja β-adrenerginen sävy ja lisääntynyt β – Ja α-adrenerginen herkkyys.

kuvaamme potilaan, jolla normaali selinmakuulla BP ja merkitty ortostaattinen hypertensio ilman ohimenevää ortostaattista hypotensiota. Hänen ortostaattinen hypertensio näyttää olevan toissijainen verisuonten supistumisherkkyyttä endogeenisen kompressorin ärsykkeitä.

Tapauksessa Raportti ja Menetelmät

44-vuotias valkoinen nainen oli ensimmäinen huomattava on korkea BP rutiinitarkastus 14 vuotta ennen ottamista., Myöhemmät BP-mittaukset tehtiin potilaan ollessa makuuasennossa ja ne olivat normaalialueella. Kolme vuotta ennen sisäänpääsyä potilas havaitsi väsymyksen, huimauksen, hengenahdistuksen ja päänsäryn vähittäisen alkamisen. Tuolloin hänen istuma-arvonsa olivat 180-200/100-114 mmHg. Hän oli käsitelty yhdessä hydroklooritiatsidin kanssa ja propranololin, ja vaikka hänen verenpainetauti oli kohtalaisen hyvin hallinnassa, hän valitti rintakipua, huimausta ja heikkous, edellyttää lopettamisen jälkeen, hänen hoito., Hänen arviointi mukana ekg ja keuhkojen scan, joka oli normaali, ja sydämen ultraäänitutkimus ja sydämen katetrointi, joka osoitti, lievä mitraaliläpän esiinluiskahduksia, joilla on normaali sepelvaltimoiden, ei vasemman kammion hypertrofiaa, ja ei mitraaliläpän pulauttelu. Juoksumaton kuntotesti oli normaali. Hän yritti erilaisia verenpainelääkkeitä, kuten klonidiinia, pratsosiini, metoprololi, atenololi, hydralatsiini, ja kaptopriili, mutta jokainen oli lopetettava seurauksena käytöstä haittavaikutuksia. Erityisesti 2 mg: n terapeuttisella annoksella pratsosiini johti 80/60 mmHg: n paineeseen ja lähes pyörtymiseen., Huomionarvoista on se, että potilaalla oli ollut intoleranssi over-the-counter ”kylmä” lääkkeitä, jolloin päänsärky, huimaus ja näön hämärtyminen. Virtsa-4-hydroksi-3-methoxymandelic happo-ja 5-hydroxyindoleacetic happo olivat normaalit, ja munuaisten arteriography osoitti, voimakkaasti kulmautuneet, mutta ei ahtautunut vasemman munuaisvaltimon pitkäaikainen valtimoiden vaiheessa. Tällä kertaa, se oli ensimmäinen totesi, että potilaan”s BP oli normaali, kun hän oli istuvaan mutta lisäisi korkea verenpaine tasoilla, kun hän istui tai seisoi., Hänet otettiin San Franciscon General Hospitalin yleiseen kliiniseen tutkimuskeskukseen ortostaattisen hypertension arviointia varten.

hänen historiaansa ei voi sanoa. Sukuhistoria oli merkittävä isälle, äidille ja hypertensiota sairastavalle pojalle sekä kolmelle munuaissairautta sairastavalle vanhemmalle. On lääkärintarkastus, hänen paino oli 61.4 kg, korkeus 165 cm, ja BP, 110 120/80 90 mm Hg, syke 70 lyöntiä minuutissa (bpm), kun taas selinmakuulla, ja 170 180/100 110 mmhg ja 85 bpm seisomisen jälkeen. Fundissa näkyi lievä arteriolaarinen kavennus., Sydämen tentti paljasti S4 ja asteen 1/6 systolinen sivuääni, jossa on ajoittainen netjection systolinen Klikkaus. Seerumikemiat, verenkuva, virtsa-analyysi, elektrokardiogrammi ja rintakehän röntgenkuvaus olivat normaaleja. Kilpirauhasen toimintakoe ja 24 tunnin virtsan 4-hydroksi-3-metoksimandelihappo toistuivat ja olivat normaaleja. Virtsan aldosteronitasot sopivat vastaaviin 24 tunnin virtsan elektrolyytteihin. Aldosteronin erittymistä nousi 29 137 174 nmol/d, vastaavat virtsan natriumin erityksen 124, 10, ja alle 5 mmol/24 h., Munuaislaskimokatetrointi suoritettiin reniiniaktiivisuuden mittaamiseksi makuuasennossa ja pystyasennossa (45°). Asennon muutos herätti tyypillinen nousu VERENPAINE ja sydämen syke päässä 144/90 mmhg ja 64 lyöntiä / min voit 174/118 mmhg ja 100 lyöntiä minuutissa. Reniinitasot olivat normaalit, eikä niissä näkynyt lateralisaatiota asennon muutoksen seurauksena.

Infuusio Tutkimukset

määrittää, onko potilas ollut lisääntynyt reagointikykyä katekoliamiinien, olemme tutkineet kompressorin vastauksia noradrenaliinin kanssa potilas selälleen., Norepinefriiniä infusoitiin 5, 10, 25, 50 ja 100 ng/kg minuutissa 10 minuutin ajan, ja verenpaine kirjattiin. Pressoriannos määritettiin noradrenaliinin infuusionopeudeksi, jonka avulla systolinen verenpaine nousi 30%. Potilaan ollessa selällään, angiotensiini II (Ang II) oli infusoida hinnat 0.05, 0.1, 0.2, 0.5 ja 1.0 ng/kg per minuutti 6 minuuttia. Myös kompressorin annos oli laskettu määrä Ang II tuotettava nousu diastolinen BP 20 mmhg. β-Adrenerginen vaste oli tutkittu nopean laskimoon injektioita 0.1, 0.2, 0.4, 0.,8, ja 1,6 µg isoproterenolia. β-adrenerginen herkkyys ilmaistiin annoksena, joka tarvitaan sykkeen nostamiseen 25 lyöntiä minuutissa.

Farmakologiset Saarto Tutkimukset

arvioida, rooli angiotensiini in asennon BP vastausta, me infusoida saralasin (Ang II) klo 0.04 ja 10 µg/kg minuutissa, kun potilas on selinmakuulla ja seisten. Laskimoon injektioita 4 ja 8 µg/kg fentolamiinia, 0.15 mg/kg propranololi, ja 8 ja 17 µg/kg atropiini annettiin potilaan kanssa, selinmakuulla ja istuen. Verenpaine ja syke kirjattiin ennen jokaista pistosta ja sen jälkeen.,

Baroreceptor Refleksi Tutkimukset

Aikana sydämen katetrointi, bolus-injektio 10 ja 20 µg fenyyliefriini ja 20, 40, 80 ja 150 µg nitroglyseriini annettiin potilaan ollessa selällään. Systolinen verenpaine injektioajankohdasta korkeimpaan tai alimpaan tasoon injektion jälkeen piirrettiin sitä seuranneeseen RR-intervalliin verrattuna. Baroreseptoriherkkyys ilmaistiin RR-intervallin muutoksena (millisekunnit) systolisen BP: n muutoksen aikana (elohopeamillimetreinä). Paineherkkyys määriteltiin systolisen BP: n muutoksena 100 µg fenylefriiniä kohti., Fysiologisten tutkimusten aikana sydämen katetrointi mukana kaulavaltimon sinus hieronta, jatkuva kädensija, Valsalvan liikkumavaraa, ja polkupyörä harjoitus selinmakuulla ja istuen tehtävissä. Testien välillä annettiin kolmesta neljään minuuttia aikaa, jotta verenpaine ja syke palaisivat lähtötasolle.

Tuloksia

BP Vastaus Asennon Muutos

BP mittauksia tehtiin jatkuvasti kirjannut sisäisen valtimon katetrin. Tyypillinen BP-vaste asennon muutokseen oli 140/80 Supinen 190/110 istumisesta 205/120 mmHg seisontaan., BP: n nousu tapahtui heti positionaalisen muutoksen jälkeen, eikä BP: ssä tapahtunut aluksi laskua. Paine tasaantui alle minuutissa ja kesti niin kauan kuin ryhdikäs asento säilyi. Hemodynaamiset tutkimukset suoritetaan aikana sydämen katetrointi vastaa BP mittaukset osoittivat, ettei merkittäviä muutoksia sydämen tuotos, jossa kasvua systeemisen vaskulaarisen resistanssin kanssa asennon muutos (Taulukko 1). Ohimenevää verenpaineen laskua tai sydämen ulostuloa ei havaittu., Nämä tiedot viittaavat siihen, että asentohuimaus verenpainetauti oli valmistettu ensisijainen systeeminen vaskulaarinen resistanssi ja ei vastaus ohimenevä vähentää sydämen tuotos.

Katekoliamiini Vastaus Asennon Muutos

tutkia mahdollisuutta liiallinen katekoliamiini julkaisu aiheuttaa verenpainetauti, me mitattiin laskimoiden plasman noradrenaliinin ja adrenaliinin tasot., Tasot olivat normaalilla tasolla ja osoittaa asianmukainen lisätä, kun potilas seisoi: Kun potilas levossa selälleen 30 minuuttia ja seisoo 5 ja 10 minuuttia, noradrenaliinin tasot olivat 0,96, 1.60, ja 1.59 nmol/L (164, 272, ja 270 pg/mL; normaali levossa, 0.66, jotta 3.88 nmol/L), vastaavasti, ja adrenaliini tasot olivat 71, 76 ja 49 pmol/L (13, 14 ja 9 pg/mL; normaali levossa, <272 pmol/L). Virtsan 24 tunnin katekoliamiinipitoisuudet olivat myös alhaisella normaalialueella: noradrenaliini, 295 nmol (50 µg); epinefriini, 8.,7 nmol (1,6 µg); normetanefriini, 1,5 µmol (285 µg); ja metanefriini, 0,6 µmol (114 µg).

Infuusio Tutkimukset

kompressorin annos noradrenaliinin tarvitse nostaa potilaan”s systolinen VERENPAINE 20 mm Hg oli 10 ng/kg minuutissa, kun taas terveillä koehenkilöillä tarvittava annos on 140 ng/kg minuutissa ja verenpainepotilaan annos on 87 ng/kg minuutissa.1213 tarvittava annos nostaa BP 30% oli 22 ng/kg minuutissa, ja annos terveille koehenkilöille on 251 ng/kg minuutissa.,14 näin ollen potilaallamme oli paineherkkyys noradrenaliinille 11-14-kertainen normaaliin verrattuna. Myös kompressorin annos Ang II, lasketaan määrä Ang II tuotettava nousu diastolinen BP 20 mmhg, oli 0,35 ng/kg minuutissa. Raportoitu tarkoita kompressorin annos terveille koehenkilöille on 7,4 9,1 ng/kg minuutissa.1516 Meidän potilas oli 20-kertainen kompressorin herkkyys Ang II. Hänen isoproterenoli herkkyys oli 1,14 µg, joka on normaalin rajoissa.,1718

Farmakologiset Saarto Tutkimukset

Kun taas selinmakuulla, potilaan näytteillä lievä verenpainetta kohottavia vastaus 10 µg/kg minuutissa saralasin. Kuitenkin, kun seisoo, hänen verenpainetautia vastaus oli ei pyöristettyjä (BP: n ja syke muuttunut 144/98 mmhg ja 60 bpm, jotta 176/122 mmhg ja 84 bpm). Tämä havainto viittaa siihen, että ortostaattinen hypertensio tässä potilas ei reniini-angiotensiini-riippuvainen. Suonensisäinen injektio, 4 µg/kg fentolamiinia alensi hänen BP päässä 170/95 to 155/85 mmhg ja lisääntynyt syke 96 108 bpm., Annos 8 µg/kg aiheutti enemmän dramaattinen lasku BP, mistä 145/80 että 115/75 mmhg, ja saostetaan rintakipu. Hallinto-0,15 µg/kg propranolol IV ei tylppä asentohuimaus verenpainetautia vastausta, mutta hidastunut sydämen syke asianmukaisesti 108 84 bpm, kun potilas oli selinmakuulla ja 70 bpm, kun istuu. Myöhemmin atropiini injektio 8 ja 17 µg/kg johtanut siihen, takykardia, lievä selinmakuulla korkeus BP, ja lyhytvaikutteisen asentohuimaus verenpainetautia vastausta (145/85 mmhg, 68 bpm lähtötilanteessa; 159/90 mm Hg, 90 bpm jälkeen atropiinia; 155/90 mmhg, 100 bpm seisomisen jälkeen).,

Baroreceptor Refleksi Tutkimukset

Injektio 20 µg fenyyliefriini aiheutti baroreflex sensitivity index 5.82 ms/mmhg. Ilmoitetut arvot normotensiivisiä ohjaus aiheita ovat 9.9±5.4 ja 13,2±8.1 ms/mm Hg1920 ja verenpainepotilaan on 7.37±5.05 ms/mmhg. Injektio 40 ja 80 µg nitroglyseriini johtanut baroreflex indeksit 3,9 ja 3,3 ms/mmhg, samanlaisia arvoja löytyy verenpainepotilaan (3.7 ms/mmhg) ja alhaisempi kuin terveillä verrokeilla (8.4 ms/mmhg).,20 kompressorin herkkyys fenyyliefriini, määritellään muutos systolinen VERENPAINE per 100 µg lääkkeen, oli 360 mm Hg, mikä on 22 kertaa, että normotensiivisillä henkilöillä (17 mm Hg) ja 10 kertaa verenpainepotilaan (36 mm Hg).20 depressorivaste 80 µg nitroglyseriinin jälkeen oli kolme kertaa suurempi kuin normotensiivisillä verrokeilla (25 mmHg) ja verenpainepotilailla (36 mmHg).20 kaulavaltimon sinushierontaan ei saatu vastetta potilaan selinmakuulla tai istumalla.,

Selinmakuulla Valsalvan liikkumavaraa johtanut normaali lasku BP päässä 145/80 että 115/100 mm Hg seuraa asianmukainen ylityksen jälkeen julkaisu (190/100 mm Hg, Taulukko 2). Vastaavat sykkeet olivat vastaavasti 84, 120 ja 72 lyöntiä minuutissa. Kun Valsalvan menetelmää oli tehnyt potilas istuu, BP laski 165/70 että 100/80 mm Hg, ja se kasvoi 205/90 mm Hg vapautumisen jälkeen. Samanaikaiset sykkeen muutokset olivat vastaavasti 72, 108 ja 96 lyöntiä minuutissa. Refleksi sydämen hidastuminen oli paikallaan potilaan ollessa selinmakuulla, mutta se tyrehtyi hänen istuessaan., Myös keskimääräinen valtimon verenpaine laski istuman rasituksen aikana, mutta ei makuuasennossa.

Liikunta Vastaus

Kestävä käsikahva liikunta lisääntynyt BP päässä 140/75 että 160/90 mmhg ja syke 75 90 bpm, kun potilas oli selinmakuulla ja 135/75 että 195/102 mmhg ja 84 102 bpm istuen (Taulukko 2). Selinmakuulla polkupyörän harjoituksen johti nousu BP päässä 145/85 että 185/100 mm Hg, sykkeen nousua 80 114 bpm, lisääntyminen sydämen tuotos 6,2 10,1 L/min, ja syksyllä systeemisen verenkierron vastuksen indeksi 1329 887 dyne·s/cm5 (Taulukko 3)., Pystyssä polkupyörän harjoituksen johti lasku diastolinen VERENPAINE ja pienempi nousu systolinen VERENPAINE (160/90, jotta 175/80 mm Hg), lisääntyminen sydämen tuotos 5,2 10,1 L/min, ja lasku systeemisen vaskulaarisen resistanssin vuodesta 1692 871 dyne·s/cm5.

Farmakologiset Kokeet

erilaisia terapeuttisia aineita annettiin potilaalle, ja vaikka useimmat olivat onnistunut lievittämään asennon hypertensiivinen reaktio, ne oli lopetettava, kun työkyvyttömyyteen haittavaikutukset (Taulukko 4). Erityisesti, jopa minuutin annokset α-salpaajia, kuten 2.,5 µg prazosin 3-4 päivän välein, olivat tehokkaita poistamalla asentohuimaus verenpainetauti mutta tuotettu sietämättömiä haittavaikutuksia huimaus, väsymys ja päänsärky.

Keskustelua

Ortostaattinen hypertensio on kuvattu potilailla, joilla on nephroptosis89 ja potilailla, joilla on liiallinen laskimon yhdistäminen ja vähentää sydämen tuotos tai alkuperäisen ortostaattinen hypotensio.710 on yksi raportti potilaasta, jolla ortostaattisen hypertension mekanismi näyttää olevan sekä α – että β-adrenerginen yliherkkyys.,11 potilaallamme ei ollut edes ohimenevää verenpaineen laskua tai sydämen ulostuloa seisoessa, kuten jatkuva valtimon sisäinen BP-seuranta osoittaa. Mekanismi ortostaattinen hypotensio meidän potilas näytti olevan upeasti yliherkkä verisuonten vastata endogeenisen vasokonstriktorit. Tästä oli osoituksena lisääntynyt verenpainetta kohottavia herkkyys noradrenaliinin ja fenyyliefriini sekä Ang II, kun taas plasman ja virtsan katekoliamiini-tasot olivat normaalit. Herkkyys endogeenisen vasokonstriktorit ehdotti merkitty ortostaattinen lisätä systeemisen verenkierron vastuksen., Peruuttaminen vagaalisten sävy oletus pystyasennossa esiintyi myös pelata rooli, koska sen saarron kanssa atropiini (jossa lisääntymiseen selinmakuulla BP) poistettiin ortostaattinen hypertensio vastaus. Mielenkiintoista, aikana harjoituksen pystyasennossa, on ollut kohonnut verenpaine, luultavasti koska vasodilataatio luurankolihaksessa ja myöhemmin pudota systeemisen verenkierron vastus oli tarpeeksi estämään nousu BP. Hänen erinomainen herkkyytensä hyvin pienille α-salpaajaannoksille, kuten pratsosiinille, tukee hänen ortostaattisen verenpaineensa ehdotettua mekanismia., Vaikka potilas esillä yliherkkyys Ang II, reniini-angiotensiini-järjestelmä ei näytä pelata merkittävä rooli hänen verenpainetauti, koska saralasin ei tylppä ortostaattinen verenpainetautia vastaus ja ero munuaisten suoneen reniinin pitoisuudet olivat normaalit, asianmukaiset vastaukset paikkasidonnainen muutos.

Liioiteltuja vastauksia katekoliamiinien ovat hyvin tiedossa, potilailla, joilla on autonomisen hermoston vajaatoiminta ja uskotaan olevan seurausta denervation yliherkkyys.,521 Joillakin verenpainepotilailla, sekä normotensiivisiä jälkeläisiä verenpainetautia vanhemmat, on lisääntynyt herkkyys verenpainetta kohottavia aineita, joilla on normaali tasot verenkierrossa katekoliamiinien, mutta ei ortostaattinen lisätä BP on raportoitu näissä tapauksissa.345

Jotkut naiset, joilla on mitraaliläpän esiinluiskahduksia on lisääntynyt sympaattinen aktiivisuus, yleensä ilmentää ortostaattinen takykardia. Tällaisissa tapauksissa esiintyy yleensä korkeita ortostaattisia katekoliamiinipitoisuuksia, joilla on lisääntynyt β-herkkyys.182324 potilaallamme oli normaali katekolamiinipitoisuus ja lisääntynyt α-mutta ei β-herkkyys., Jotkut oireet, kuten väsymys, huimaus ja rintakipu, voidaan selittää sillä, mitraaliläpän esiinluiskahduksia, mutta se ei selitä hänelle, ortostaattinen hypertensio. Meidän potilas oli lasku baroreceptor herkkyys, mistä on osoituksena fenyyliefriini testi ja puute asianmukaiset pulssi vähentäminen levittämisen aikana vaiheen Valsalvan liikkumavaraa. Tätä ilmiötä on kuvattu myös verenpainepotilailla, 25, vaikka ei ole selvää, onko sillä aiheuttava rooli hypertensiossa vai Johtuuko se siitä., Lopulta tutkimuksessa, huolimatta jatkuvasta ortostaattisesta verenpaineesta, potilaalla ei ollut hallitsemattomaan verenpaineeseen liittyviä komplikaatioita. Ainoat silmänympärysmuutokset rajoittuivat lievään arteriolaariseen ahtaumaan. Koska sietämättömiä sivuvaikutuksia, potilas laski edelleen hoidon sympatolyyttiset tai verisuonia laajentavia lääkkeitä ja hoidettiin diureetit, jotka ei hallita asianmukaisesti ortostaattinen hypertensio.

yhteenvetona, kuvaamme potilaan, jolla on merkitty ortostaattinen hypertensio, joka näyttää välittyvän verisuonten supistumisherkkyyttä sympaattinen aktivointi., Potilaan verenpaine saattoi laskea vasodilataattorilla, mutta hän oli erityisen herkkä α-salpaajien minuuttiannoksille. Alentaa ortostaattinen verenpaine ei ole hyvin siedetty potilaan ja tuotettu oireet yleensä nähnyt kanssa ortostaattinen hypotensio, kuten huimaus, päänsärky ja rintakipu. Potilas eroaa kirjallisuudessa muista raportoiduista ortostaattisesta verenpaineesta. On tärkeää olla tietoinen tästä ilmiöstä, koska se voi jäädä huomaamatta, jos BP mitataan vain potilaan ollessa makuuasennossa tai istuma-asennossa.,

Alaviitteet