Raportin
28-vuotias primigravida oli otettu synnytystä osastolla lähellä sikiön ja äidin havainnon kanssa dichorionic diamniotic kaksosraskaus mutkistaa vakava pre-eklampsia sekä epänormaalia doppler-tutkimukset. 24 tunnin virtsaproteiini kohosi 6 grammaan, mikä vaati 400 mg labetalolia verenpaineen säätelyyn. Synnytyksen käynnistämistä suunniteltiin, koska kaksosvauvojen doppler-tutkimusten poikkeavuus oli pysyvä.,
lääkärintarkastus paljasti helpon näköisen hengitystien ja havaitsemattoman sydän-ja hengitystietutkimuksen. Induktio toteutettiin amniotomy oksitosiini-infuusio ja työvoiman epiduraali käytetään kivun hallintaan. Hän aloitti magnesiumsulfaatin käytön preeklampsian hoidossa. Hänen ensimmäiset magnesiumsulfaattipitoisuutensa olivat ensimmäisenä päivän iltana 1,4 ja seuraavana päivän aamuna 1,97. Refleksit olivat kunnossa. Seuraavana päivänä potilas toimitti molemmat vauvat vaginaalisesti. Synnytyksen jälkeen hänellä oli merkittävä synnytyksen jälkeinen verenvuoto., Siellä oli pieni toisen asteen välilihan repeämä, joka korjattiin, mutta verenvuoto per vagina jatkui. Hoitajaa ohjeistettiin avaamaan oksitosiinia. Kohtu hierottiin käsin. Tämä ei kuitenkaan onnistunut supistamaan fundusta. Siksi misoprostolia sijoitettiin rectaalisesti 400 µg. Sillä kertaa hän oli jo menettänyt noin 1 l verta, mutta häntä elvytettiin riittävästi ja hänen elintoimintonsa olivat vakaat.
kohtu supistui misoprostolin jälkeen, mutta pian sen jälkeen se täyttyi hyytymistä ja verestä., Siksi yksi annos hemabaattia (Karboprosti trometamiini) annettiin lihakseen. Tässä vaiheessa hän valitti lisääntynyttä hengenahdistusta. Hänen värikylläisyytensä oli laskenut 92 prosenttiin, ja hän oli yhä uneliaampi. Toinen intravaskulaarinen (IV) linja aloitettiin, koska oli jatkuva liiallinen emättimen verenvuoto. Bimanuaalista hierontaa jatkettiin. Verenvuoto vakiintui hemabaatin annon myötä, mutta tajunnan taso laski edelleen. Anestesialääkärille soitettiin apua ja arviointia., Potilaalla todettiin olevan vaikeuksia vastata sanallisesti, mutta hän jatkoi hengittämistä ilman valvontaa. Hänen verenpaineensa oli 107/46 mmHg ja syke 96 / min. Verenvuoto oli tyrehtynyt, mutta hengitysyritykset vähenivät niin paljon, että hän tarvitsi intubaatiota. Nopea sekvenssi induktion ja intubaation suoritettiin 40 mg propofolia ja 100 mg suksinyylikoliinin ja hänen happisaturaatio pysyi 100%., Verinäytteet lähetettiin veren kaasun analyysi, mukaan lukien seerumin elektrolyytit, kalsium ja magnesium tasoilla, hyytymisen profiili, ja hemoglobiini. Työ-diagnoosi oli tuolloin magnesium-toksisuus vs. mahdollisuus keuhkojen, lapsivesi tulppa, ja aivojen turvotus toissijainen preeclampsia äidin aivohalvaus tai takavarikko. Tutkimuksessa annettiin 1 g kalsiumglukonaattia, koska viimeinen magnesiumpitoisuus oli ollut normaalin terapeuttisen alueen sisällä. Lääkärintarkastuksessa hänen pupillinsa eivät laajentuneet, mutta ne olivat epäsymmetrisiä ja reagoivat valoon., Hänet otettiin heti päähän tietokonetomografia (CT) skannaus, joka oli negatiivinen. Keuhkoveritulpan poissulkemiseksi tehty rintakehän TT-tutkimus oli tulokseton. Sillä välin, magnesium-tasot olivat palanneet olla sisällä myrkyllisiä alue 8,6 mmol/l. Magnesium myrkyllisyys koettiin olevan etiologia hänen takanaan hengityspysähdys ja neurologisia tukahduttaminen. Hänet otettiin teho-osastolle hengitystukea ja magnesiumpitoisuuden korjausta varten. Lisäksi annettiin 2 g kalsiumia ja suunniteltiin pakkosyöttöä Lasixin kanssa., Kardiologilta pyydettiin kaikukardiogrammia, joka sulkisi pois keuhkoveritulpan. Mikään ei viitannut PE: hen. Lisäksi havaittiin Vähäinen perikardiaalinen effuusio.
joukkue vieraili työ-ja toimitus huone, kuten kasvu magnesium taso oli tapahtunut lyhyessä ajassa, huumeiden virhe epäiltiin. Edellisenä iltana aloitetun magnesiuminfuusion kesto ja annos täsmäsivät pussiin jääneen magnesiumin määrään., Jakeluhuoneen roskat tarkastettiin poisheitettyjen pussien varalta ja roskista löytyi magnesiumsulfaatilla merkitty tyhjä pussi. Oletettavasti tämä oli virheellisesti ripustettu sairaanhoitaja pitää sitä oksitosiini. Oksitosiinilla merkittyä TIPUTUSPUSSIA ei löytynyt roskiksesta. Työ-diagnoosi oli tahaton magnesiumsulfaatti myrkyllisyys toissijainen sijoitusvirheiden magnesiumsulfaatti IV laukku oksitosiini. Siksi potilas oli saanut 40 g magnesiumsulfaattia IV-työntönä.
synnytyspäivän alkuiltaan mennessä hänen magnesiumpitoisuutensa oli palautunut terapeuttiselle tasolle., Ekstubaation jälkeen hän oli valpas, suuntautunut ja oireeton eikä tarvinnut lisähappea. Hänet havaittiin teho-osastolla yön yli ja siirrettiin synnytyksen jälkeiseen kerrokseen vakaassa tilassa.