Ruokatorven perforaatio

Oire tai merkki:

ruokatorven kattaa kolme eri anatomiset alueet: kaula, rintakehän ja vatsan. Sinänsä ruokatorven perforaation oireet vaihtelevat perforaation sijainnin ja vakavuuden perusteella. Kliiniset oireet ja merkit eivät aina erityisiä ja voi olla yleisesti luullaan muita paljon yhteisiä ehtoja, kuten sydäninfarkti tai mahahaava tauti.

kohdunkaulan ruokatorvi. Ruokatorven perforaatio sisällä kaulan, usein esittelee niskakipu, nielemisvaikeudet, tai odynophagia ja paheneva niska fleksiossa ja nielemisvaikeuksia., Käsin kosketettava krepitus, jos sitä esiintyy, on yleensä helposti tunnusteltavissa kokeessa.

rintarangan ruokatorvi. Ruokatorven ylemmän osan perforaatio johtaa kuumeeseen liittyvään oikeanpuoleiseen pleuraeffuusioon. Mid-rintakehä ruokatorven perforaatio esittelee subternal tai vatsakipu; välikarsinan crunch on harvoin kuunnellaan.

Macklerin triadi. Rintarangan kipu, oksentelu, ihonalainen emfyseema, ja saastuminen vasemman keuhkopussin tilaa luonnehtivat perforaatio distaalinen rintakehä ruokatorven.

vatsan ruokatorvi., Vaikea vatsakipu säteilevää takaisin ja/tai vasen olkapää liittyvä peritoniitti ehdottaa perforaatio vatsan segmentti ruokatorven.

Riippuen aikaa kulunut vahingon ja aste cavitary saastuminen, merkkejä systeeminen tulehdusreaktio, avoin sepsis, tai shokki (takykardia, takypnea, hypotensio, kuume jne.) voi esiintyä.

ruokatorven Puhkeaminen on suhteellisen harvinainen sairaus., Sen esiintyminen hälytykset lääkäreille, koska historiallisesti lainasi potilaan korkea kuolleisuus (>50%) liittyy tämän ehdon. Mutta silti vaarallinen ja mahdollisesti hengenvaarallinen tilanne, perforaatio ruokatorven on tullut yhä enemmän hallittavissa, kiitos kehitysten kuvantamisen tekniikkaa, kuva-ohjatut toimenpiteet, endoskooppinen ja stentti hoidon ja parantunut kirurginen ja intensiivinen perioperatiivinen hoito.,

yleisin syy ruokatorven perforaatio on siirtynyt spontaani ruokatorven perforaatio – nimellä Boerrhave syndrooma jälkeen Hermann Boerrhave hänen surullisen kliiniset ja patologiset kuvaus kuoleman Grand Admiral hollannin laivaston iatrogeeninen perforaatio aikana aiheutuneet diagnostinen tai terapeuttinen endoskooppiset menettelyjä.,

Riippumatta etiologiasta, saavutus optimaalisen tuloksia hoidossa ruokatorven perforaatio on helpottanut varhainen diagnoosi ja moitteeton tuomio hoitohenkilökunta kokenut lääketieteellisen, kirurgisen ja endoskooppisen hallinta vaihtoehtoja. Hoito kunkin potilaan ruokatorven perforaatio on aina yksilöllisesti, ottaen huomioon, (1) potilaan tilan ja perussairaus, (2) aikaväli diagnoosi, (3) syy ja sijainti perforaatio, ja (4) taustalla on ruokatorven sairaus.,

tunnetaan Myös nimellä:

Perforaatio ruokatorven, Boerrhave on oireyhtymä, spontaani ruokatorven perforaatio, iatrogeeninen ruokatorven perforaatio

Mikä tauti todetaan, voi tuottaa tämä merkki tai oire?

monet akuutit rinta-ja ylävatsaelinten sairaudet voivat aiheuttaa samanlaisia oireita kuin ruokatorven perforaatio. Akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä, aortan dissekaatio, keuhkoveritulppa, mutta myös ruokatorvitulehdus, mahahaava, gastriitti, akuutti kolekystiitti, tai haimatulehdus voi kaikki läsnä oireiden samanlainen ruokatorven perforaatio.,

taajuus nämä diagnoosit ensiapupoliklinikoilla on paljon suurempi kuin harvinaista potilaan ruokatorven perforaatio. Lisääntyvä käyttö kuvantamisen tekniikkaa arvioinnissa potilailla, joilla on akuutti rinnassa tai vatsan kipua useimmissa päivystyspoliklinikat, erityisesti CT skannaa, johtaa usein aiemmin odottamattomia löydöksiä viittaavia ruokatorven perforaatio.

mitä kiireellisiä tai kiireellisiä toimenpiteitä tulisi aloittaa jo ennen diagnoosin toteamista?

heti kun ruokatorven perforaatio on diagnosoitu, potilaalle ei saa tehdä mitään per o. s.,, ja suonensisäiset nesteet ja antibiootit, jotka kattavat sekä aerobiset että anaerobiset mikrobit, alkoivat heti. Arviointi psyykkisen tilan, hengityksen tila, hemodynaamiset parametrit, ja laboratorio-arvot (munuaisten toiminta, happo-emäs häiriöt) sitten toimii oppaana päätöksen tarkemman arvioinnin ja hoitoon.,>

yleistä huolta potilaan ruokatorven perforaatio ohjaavat seuraavat periaatteet:

oikea-Aikainen ja tarkka diagnoosi
Elvytys ja optimointi sydän-toiminto,
Laitos laajakirjoinen antimikrobinen kattavuus
Valvonta extraluminal saastuminen
Puhdistus ja käyttökelvottomaksi kudoksen
Ravitsemukselliset tuki
Palauttaminen ruoansulatuskanavan jatkuvuus

Mikä on sopiva alustava diagnostinen lähestymistapa tunnistaa erityinen taustalla oleva sairaus?,

potilaalla, jolla on kliinisesti epäilty ruokatorven perforaatio, ensimmäinen tärkeysjärjestys on potilaan kliinisen tilan arviointi.

A-hemodynaamisesti epästabiili potilas ilmentää merkkejä sepsis on parasta ensin otettu tehohoidossa tilavuus elvytys, hengityksen tuki ja optimointi hemodynaaminen tila. Jos tavallinen anterior-posterior rinnassa X-ray paljastaa suuri pleuraeffuusio, putki thoracostomy tulisi sijoittaa ja nesteen lähetetään gram-värjäys, kulttuurien, laktaattidehydrogenaasin (LDH), ja amylaasi., Ruokapartikkelien läsnäolo rintakehän putkessa vahvistaa ruokatorven perforaation diagnoosin.

olisi Harkittava kriittisesti sairaan potilaan osalta, onko edelleen diagnostic imaging (CT kontrasti) tulisi suorittaa, tai yksinkertaisesti siirtyä leikkaussaliin harkittu diagnostinen tähystys, jonka jälkeen terapeuttinen stentin, ensisijainen kirurginen korjaus, kuivatus ja puhdistus saastuneiden tiloihin. Tämän päätöksen tekee parhaiten rintakehä-tai ruokatorven kirurgi, jolla on kokemusta ruokatorven perforaation hallinnasta.,

Diagnostinen arviointi vakaa potilas, jolla epäillään ruokatorven perforaatio on syytä edetä järjestelmällisesti, alkaen rintakehän röntgenkuvat, jonka jälkeen kontrasti esophagogram kanssa Gastrografin ja myöhemmin ohut barium niellä. Paikannus potilas altis tai oikealle sivusuunnassa decubitus kanta pienenee siirtoaika kontrasti bolus liikkumisesta ruokatorven, verrattuna pystyssä niellä; tämä lisääntynyt kauttakulku-aika varjoainetta ruokatorven helpottaa tunnistaa enemmän hienovarainen rei ’ itys.,

tavoitteena kontrasti tutkimus on diagnosoida, paikallistaa ja selvittää, onko perforaatio sisältyy tai vapaasti kommunikoida välikarsinan tai keuhkopussin onteloon. Tiedot oppinut kontrasti tutkimus, yhdistettynä yleistä potilaan tilan, toimii oppaana valitsemaan sopiva terapeuttinen strategia.

Jos potilas ei kykene nielemään, kaulan, rintakehän, vatsan CT voi riittää terapeuttinen suunnittelu., Lisäksi huolellisesti suoritettu joustava esofagoskopia tarjoaa arvokasta tietoa perforaation laajuudesta ja sijainnista sekä kaikista siihen liittyvistä ruokatorven patologioista. Tähystys on paras suoritetaan leikkaussalissa, jossa on saatavilla perustaa välittömästi putki thoracostomy olisi ilmarinta kehittyä avoin insufflation; vaihtoehtoisesti putki voidaan sijoittaa ennen endoskopia puolella pleuraeffuusio.,

kliininen esitys potilailla, joilla on ruokatorven perforaatio vaihtelee, riippuen mekanismi ja sijainti vahinkoa, aikaa kulunut vahinkoa, ja taustalla samanaikaisia olosuhteissa.

kohdunkaulan perforaatioon liittyy nielemishäiriöitä ja nielemishäiriöitä, joista jälkimmäinen pahenee niskan koukistumisella. Käsin kosketettava kaulan kutina on usein käsin kosketeltavissa.

Ylemmän rintakehä perforaatio yleisesti esittelee oikeanpuoleista pleuraeffuusio, mutta voi myös olla liittyvät rintalastan ja vatsakipu; kuultavissa välikarsinan crunch on melko harvinaista löytää.,

Perforaatio alemman ruokatorven, yleinen spontaani perforaatio, on klassisesti ominaista läsnäolo vasen-puolinen pleuraeffuusio ja Magallon on kolmikko: rintakehän kipu, oksentelu, ja ihonalaisen keuhkolaajentuma.

– Vaikea vatsakipu, vatsan jäykkyys kanssa peritoniitti, ja, joskus, kipu säteilevää takaisin tai vasen olkapää ovat tunnusmerkkejä perforaatio vatsan osa ruokatorven.,

Muita merkkejä systeeminen tulehdusreaktio tai sepsis, kuten kuume, takypnea, takykardia, leukosytoosi, ja oliguria voi olla läsnä, riippuen siitä, missä määrin cavitary saastuminen. Äärimmäisissä olosuhteissa, potilaan kliininen tila saattaa kehittyä verenkierron epävakautta ja multiorgan toimintahäiriö.

Hoidon strategia

luonne ja arvaamattomuus ruokatorven perforaatio on esteenä tutkimuksessa tämä ehto prospektiivisessa satunnaistetussa tavalla., Lähes kaikki raportit hoidosta ja ruokatorven perforaation tuloksesta ovat retrospektiivisiä sarjoja, mikä vaikeuttaa hoitostrategioiden suoraa vertailua.

Perinteisesti ensisijainen kirurginen korjaus, resektio, tai ohjautumisesta oli hoidon kulmakivi. Kun kirurginen hoito on edelleen tärkeä rooli hoidossa ruokatorven perforaatio, erinomaisia tuloksia, mukaan lukien kuolleisuus, sairastuvuus, ja ruokatorven paranemista on saatu aikaan nonoperative treatment kanssa tai ilman sijoittaminen saan poistettua stentti., Ruokatorven perforaation hoito on siis yksilöitävä jokaisella potilaalla ottaen huomioon kaikki käytettävissä olevat nykyaikaiset hoitomuodot. Usein hybridi lähestymistapa lääketieteen, endoskooppinen, ja kirurgiset vaihtoehdot tarjoaa parhaan muutoksen onnistuneen tuloksen.

lääkehoito

tiukka lääketieteellisen hoidon huolellinen potilaan tarkkailu, antibiootteja, suonensisäisiä antibiootteja, ja mitään per o.s. voidaan käyttää potilailla, joilla on dokumentoitu, sisälsi perforaatio ja vähäisiä kliinisiä oireita., Tämä on erityisen totta niille, joilla perforaatio havaita välittömästi interventio, jossa aika perforaatio on tiedossa ja potilas on ollut NPO.

alkuperäisen ominaisuudet suosimalla nonoperative johto määritteli Cameron ja myöhemmin laajentaa Altorjay. Ne ovat varhaisen diagnoosin, perforaatio majoitusliike, kaulan tai välikarsina salaojitus takaisin ruokatorveen, ilman ruokatorven sairaus (hyvänlaatuinen tai pahanlaatuinen), ja minimaalinen oireita., Tulos vuonna potilasryhmässä, jossa nämä suotuisat kliiniset ja radiologiset ominaisuudet on superior kanssa nonoperative hallinta verrattuna tulos kirurginen korjaus.

Kirurginen hoito

Endoskooppinen käyttöönottoa irrotettava, katettu ruokatorven stentti on mullistanut hoitoon ruokatorven perforaatio. Useat raportit ovat dokumentoineet stentin käytön toteutettavuuden ruokatorven perforaatiossa. Suurin hyöty stents on rei ’ itys puolivälissä distaalinen ruokatorvi., Optimaalisesti proksimaalisen ja distaalisen laskeutumisalueen stentille tulisi olla normaalin ruokatorven kudoksen sisällä. Lopulta, katettu stentin sisäisen luminally ohittaa perforaatio, estää saastuminen edelleen välikarsina-ja keuhkosairaudet, ja mahdollistaa paranemista ruokatorven seinään. Stent ei kuitenkaan yksin aina riitä ainoana hoitona ruokatorven perforaatioon. Saastuneiden tilojen ja elinkelvottoman kudoksen riittävä puhdistus ja viemäröinti on myös ensiarvoisen tärkeää.,

riippumatta ruokatorven perforaation hallintaan valitusta teknisestä lähestymistavasta hoidon pääperiaatteet pysyvät samoina. Riippuen institutionaalisia resursseja ja kokemusta lääkärin, salaojitus saastuneella keuhkopussin tilaa tai välikarsina voi olla saavutettu kautta kuva-ohjattu tekniikoita tai thoracoscopically; vaikeissa tapauksissa, muodollinen thoracotomy ja kuoriminen keuhkojen voi olla tarpeen, jotta saavutetaan riittävä keuhkojen laajentamiseen.,

Kirurginen hoito

tärkein etu kirurgiset etsintä ruokatorven perforaatio on mahdollisuus käsitellä kaikkia näkökohtia, jotka liittyvät perforaatio: visualisointi perforaatio, korjaus, resektio, tai ohjautumisesta; kuivatus ja puhdistus ympäröivän devitalized kudosten, taustalla on ruokatorven patologia; ja käyttää enteraalisesti. Leikkaushoidon valinta vaatii kuitenkin kokemusta ja harkintaa potilaan valinnassa ja kirurgisessa lähestymistavassa., Vamman tarkka preoperatiivinen lokalisointi ja kardiopulmonaalisen toiminnan optimointi ovat olennaisen tärkeitä suunniteltaessa sopivaa toimintastrategiaa ja altistusta. Tärkeintä, aika perforaatio ja läsnäolo tahansa ruokatorven häiriö (achalasia, ahtaumaa, tai kasvain) edelleen haaste kirurgi on operatiivinen suunnittelu.

Vaikka yleiset periaatteet ensisijainen korjaus ruokatorven perforaatio pysyy samana kaikissa segmenteissä, ruokatorven, missä määrin interventio poikkeaa kohdunkaulan, rinta -, ja vatsaontelon ruokatorven perforaatio., Ruokatorven vamman altistumisen jälkeen myotomiaa laajennetaan proksimaalisesti ja distaalisesti limakalvon perforaation täyden tarkastuksen varmistamiseksi. Limakalvoa approksimoidaan sitten keskeytyneillä hienoilla imukykyisillä ompeleilla. Tämän jälkeen lihaskerros suljetaan limakalvoremontin päälle toisena kerroksena.

pelkkä salaojitus saattaa riittää kohdunkaulan perforaatioon, erityisesti niihin, joita on vaikea altistaa tai korjata., Ensisijainen korjaus rintakehän tai vatsan segmentti ruokatorven on haastavampaa, riippuen aikaan vuodesta perforaatio, riittävyys potilaan kudoksiin, ja jokin ruokatorven sairaus.

kaksi-kerros sulkeminen rinta ruokatorvi on usein tukenaan on kylkiluiden lihasten läppä, sydänpussin, tai omentum, ja vatsan ruokatorvi voidaan vahvistaa mahalaukun silmänpohjan rakentamalla Dor, Toupet, tai Nissen fundoplication., Monimutkaisuus kirurginen päätöksenteko on lisätyn läsnä ruokatorven sairaus, kuten suuntautunut, ruokatorven motiliteettihäiriöitä, ahtaumat, tai maligniteetti. Läsnäollessa vakava ruokatorven toimintahäiriö tai maligniteetti ennen perforaatio, se voi olla parasta edetä ruokatorven resektio ja myöhemmin jälleenrakennus sopiva kanava. Osallistuminen kokenut ruokatorven kirurgi tässä ympäristössä on korvaamaton.

Mikä on diagnostinen lähestymistapa, jos tämä ensimmäinen arviointi ei tunnistaa aiheuttaa?,

poikkipinta-visualisointi kaula, välikarsina, ja ylävatsan aikana kontrasti esophagogram on erittäin herkkä (>90%) tunnistamisessa extra-luminal ilman ja nesteen kokoelmia, ja siksi pitäisi olla aluksi tutkimuksen valinta vakaa ja yhteistyökykyinen potilas. Tietokonetomografia on erittäin hyödyllinen potilailla, jotka eivät voi suorittaa muodollista varjoainepääsky.,

Jos diagnoosi ruokatorven perforaatio on vielä kysymys, huolellisesti tehty, joustava tähystys on liittynyt 100% herkkyys ja 83% spesifisyys diagnostiikassa ruokatorven perforaatio. Lisäksi endoskopian etuna on suora visualisointi limakalvon kyyneleet, perforaatiot, patologiset leesiot, ja striktuurat, joka edelleen auttaa hoitoon potilaiden ruokatorven perforaatio.

mikä ” on todistusaineisto?

Nesbit, JC, Sawyers, JL. Ruokatorven perforaation kirurginen hoito (engl. Am Surg. vol. 53. 1987. s.183-91.,

Brinster, CJ, Singhal, S, Lee, L. ”kehittyvät vaihtoehdot ruokatorven perforaation hoidossa”. Ann Thorac Surg. vol. 77. 2004. s.1475-83. (Kattavin katsaus ruokatorven rei ’ itys viimeisen vuosikymmenen aikana. Arvostelut kirjallisuus ruokatorven perforaatio diagnoosista hoitoa ja tarjoaa tutkimustuloksia eri hoitoja.)

Vogel, SB, Rout, WR, Martin, TD, Abbitt, PL. ”Ruokatorven perforaatio aikuisilla: aggressiivinen, konservatiivinen hoito vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta”. Ann Surg. vol. 241. 2005. s.1016-21., (Yksi ensimmäisistä raporteista, joissa dokumentoidaan ruokatorven perforaation tehottoman hallinnan toteutettavuutta. Erityisesti aggressiivinen interventionaalisen lähestymistapa oli käyttää useita kuvitella, tutkimukset ja kuva-ohjattu menettelyjä.)

Sutcliffe, RP, Forshaw, MJ, Datta, G. ”Kirurginen hallinta Boerhaave”s oireyhtymä korkea-asteen oesophagogastric centre”. Ann R Coll Surg Engl. vol. 91. 2009. s.374-80. (Artikkeli hahmotellaan moderni kirurginen hoito spontaani ruokatorven perforaatio.)

Shaker, H, Elsayed, H, Whittle, I, Hussein, S, Shackcloth, M., ”Kultaisen 24-h säännön ” vaikutus ruokatorven perforaation ennusteeseen nykyaikana”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 38. 2010. s.216-22. (Varhaisen diagnoosin ja väliintulon merkitystä käsitellään tässä artikkelissa. Ruokatorven perforaation diagnosointi ja hoidon aloittaminen ensimmäisten 24 tunnin aikana tapahtumasta on ollut johdonmukaisin suotuisan lopputuloksen ennustaja kirjallisuudessa.)

Kavic, SM, Basson, MD. Endoskopian komplikaatiot (engl. Am J Surg. vol. 181. 2001. s.319-32. (Iatrogeeninen perforaatio on tullut yleisin syy ruokatorven perforaatio., Tässä artikkelissa käsitellään komplikaatioita tähystys.)

Abbas, G, Schuchert, MJ, Pettiford, BL. Esofageaalisen perforaation samanaikainen hallinta (engl. Leikkaus. vol. 146. 2009. s.749,55; keskustelu 755-6. (Uudempi suuren sarjan retrospektiivinen katsaus ruokatorven perforaation tuloksiin yhdessä laitoksessa. Kirjoittajat yrittävät rakentaa kliinisen pistemäärän, joka ennustaa lopputuloksen ja toimii terapian oppaana.)

Freeman, RK, Van Woerkom, JM, Ascioti, AJ. ”Ruokatorven stentti sijoitus iatrogeenisen intratorakisen ruokatorven perforaation hoitoon”. Ann Thorac Surg. vol. 83., 2007. s.2003-7.

Kim, AW, Liptay, MJ, Lumi, N. ”Utility silikoni ruokatorven ohittaa stentit hallintaan viivästynyt monimutkainen ruokatorven häiriöt”. Ann Thorac Surg. vol. 85. 2008. s.1962-7.