Hypertension orthostatique Due à une hypersensibilité adrénergique vasculaire

normalement, la pression artérielle (TA) ne fluctue que de manière minimale avec des changements posturaux dus aux mécanismes autorégulateurs.1 une certaine augmentation orthostatique de la TA diastolique se produit, en particulier chez les patients hypertendus, et est due à une augmentation de la résistance vasculaire.2 un sous-ensemble de patients souffrant d’hypertension essentielle a une activité sympathique accrue.,345

l’hypotension orthostatique est couramment rencontrée et sa physiologie a été bien caractérisée56,mais il y a peu de rapports d’hypertension orthostatique. Dans un groupe de 181 patients souffrant d’hypertension orthostatique, définie comme une augmentation orthostatique de la TA diastolique supérieure à 90 mm Hg avec une TA diastolique en décubitus dorsal inférieure à 90 mm Hg, 12 ont été étudiés; leur hypertension orthostatique était liée à un pooling veineux excessif, ce qui a entraîné une diminution du débit cardiaque suivie d’une augmentation excessive des catécholamines plasmatiques, conduisant à une vasoconstriction.,7 Il existe deux cas d’hypertension orthostatique rénale liés à la néphroptose et à l’activation posturale du système rénine-angiotensine.89 Sapru et al10 ont rapporté un homme chez qui une hypotension orthostatique transitoire a précédé l’élévation orthostatique de la pression artérielle. L’évaluation autonome a démontré une diminution de la sensibilité baroréflexe et une réponse pressor exagérée au test pressor à froid et à la phase 2 de Valsalva. Le blocus autonome combiné avec le propranolol et l’atropine a aboli les changements posturaux de BP., Ces données suggèrent que la réponse pressor exagérée est due à une augmentation de la résistance vasculaire systémique au-delà des exigences découlant d’une chute posturale transitoire du débit cardiaque.

Araki et al11 ont décrit une femme de 75 ans souffrant d’hypertension orthostatique. Son évaluation comprenait des mesures de l’activité plasmatique de la rénine et des taux d’aldostérone et de noradrénaline, qui étaient normaux et démontraient une réponse normale à la position debout; elle avait également une fréquence cardiaque et une pression artérielle normales à la phényléphrine et à la phentolamine intraveineuses, à l’isoprotérénol, au propranolol et à l’atropine., Ils ont conclu qu’elle avait diminué le tonus parasympathique et β-adrénergique avec une sensibilité accrue β – Et α-adrénergique.

nous décrivons un patient avec une pression artérielle normale en décubitus dorsal et une hypertension orthostatique marquée sans hypotension orthostatique transitoire. Son hypertension orthostatique semble être secondaire à une hyperréactivité vasculaire aux stimuli presseurs endogènes.

rapport de cas et méthodes

Une femme blanche de 44 ans a d’abord été notée comme ayant une pression artérielle élevée lors d’un examen de routine 14 ans avant son admission., Les mesures subséquentes de la TA ont été prises avec le patient en décubitus dorsal et étaient dans une plage normale. Trois ans avant l’admission, le patient a noté un début progressif de fatigue, de vertiges, d’essoufflement et de maux de tête. À cette époque, ses valeurs de BP Assis étaient de 180 à 200/100 à 114 mm Hg. Elle a été traitée avec de l’hydrochlorothiazide et du propranolol, et bien que son hypertension ait été modérément bien contrôlée, elle s’est plainte de douleurs thoraciques, de vertiges et de faiblesse, ce qui a nécessité l’arrêt de son traitement., Son évaluation comprenait une électrocardiographie et un scanner pulmonaire, qui étaient normaux, ainsi qu’un échocardiogramme et un cathétérisme cardiaque, qui montraient un léger prolapsus valvulaire mitral avec des artères coronaires normales, aucune hypertrophie ventriculaire gauche et aucune régurgitation mitrale. Le test d’exercice sur tapis roulant était normal. Elle a essayé une variété d’agents antihypertenseurs, y compris la clonidine, la prazosine, le métoprolol, l’aténolol, l’hydralazine et le captopril, mais chacun a dû être arrêté en raison d’effets secondaires invalidants. En particulier, la prazosine à une dose thérapeutique de 2 mg a entraîné une TA de 80/60 mm Hg et une quasi-syncope., Il est à noter que le patient avait des antécédents d’intolérance aux médicaments « froids” en vente libre, entraînant des maux de tête, des vertiges et une vision floue. L’acide 4-hydroxy-3-méthoxymandélique urinaire et l’acide 5-hydroxyindoléacétique étaient normaux, et l’artériographie rénale a montré une artère rénale gauche fortement angulée mais non sténotique avec une phase artérielle prolongée. À ce moment, il a d »abord été noté que la pression artérielle de la patiente était normale lorsqu » elle était couchée, mais augmenterait à des niveaux d « hypertension après s » être assise ou debout., Elle a été admise au centre de Recherche Clinique Générale de L’Hôpital Général de San Francisco pour une évaluation plus approfondie de l’hypertension orthostatique.

son histoire était banale. Les antécédents familiaux étaient remarquables pour un père, une mère et un fils souffrant d’hypertension et trois parents parents atteints d’une maladie rénale. À l’examen physique, son poids était de 61,4 kg; sa taille, 165 cm; et sa tension artérielle, de 110 à 120/80 à 90 mm Hg, avec une fréquence cardiaque de 70 battements par minute (bpm) en décubitus dorsal, et de 170 à 180/100 à 110 mm Hg et 85 bpm après la position debout. Fundi a montré un léger rétrécissement artériolaire., L’examen cardiaque a révélé Un souffle systolique apical S4 et grade 1/6 avec clic systolique intermittent de non-éjection. Les chimies sériques, la numération formule sanguine, l’analyse d’urine, l’électrocardiogramme et la radiographie thoracique étaient normales. Le test de la fonction thyroïdienne et l’acide 4-hydroxy-3-méthoxymandélique urinaire sur 24 heures ont été répétés et étaient normaux. Les taux urinaires d’aldostérone étaient appropriés pour les électrolytes urinaires correspondants sur 24 heures. L’excrétion d’aldostérone est passée de 29 à 137 à 174 nmol/J, avec une excrétion urinaire de sodium correspondante de 124, 10 et moins de 5 mEq/24 h., Un cathétérisme veineux rénal a été réalisé pour mesurer l’activité différentielle de la rénine veineuse rénale en position couchée et verticale (45°). Le changement Postural a provoqué l’augmentation typique de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque de 144/90 mm Hg et 64 bpm à 174/118 mm Hg et 100 bpm. Les taux de rénine étaient normaux et ne présentaient aucune latéralisation en réponse au changement de position.

études de perfusion

afin de déterminer si le patient avait une réactivité accrue aux catécholamines, nous avons étudié les réponses des presseurs à la noradrénaline avec le patient en décubitus dorsal., La noradrénaline a été perfusée à des taux de 5, 10, 25, 50 et 100 ng/kg par minute pendant 10 minutes chacune, et des niveaux de BP ont été enregistrés. La dose pressor a été déterminée comme le débit de perfusion de noradrénaline nécessaire pour produire une augmentation de 30% de la TA systolique. Avec le patient en décubitus dorsal, l’angiotensine II (Ang II) a été perfusée à des taux de 0,05, 0,1, 0,2, 0,5 et 1,0 ng/kg par minute pendant 6 minutes chacun. La dose pressor a été calculée comme la quantité d’Ang II nécessaire pour produire une augmentation de la TA diastolique de 20 mm Hg. la réceptivité β-adrénergique a été étudiée par des injections intraveineuses rapides de 0,1, 0,2, 0,4, 0.,8 et 1,6 µg isoprotérénol. la sensibilité β-adrénergique a été exprimée comme la dose requise pour augmenter la fréquence cardiaque de 25 bpm.

études pharmacologiques de blocage

pour évaluer le rôle de l’angiotensine dans la réponse posturale de la pression artérielle, nous avons perfusé de la saralasine (Ang II) à 0,04 et 10 µg / kg par minute avec le patient en position couchée et debout. Des injections intraveineuses de 4 et 8 µg/kg de phentolamine, de 0,15 mg/kg de propranolol et de 8 et 17 µg/kg d’atropine ont été administrées au patient en position couchée et assise. La pression artérielle et la fréquence cardiaque ont été enregistrées avant et après chaque injection.,

études sur le réflexe Barorécepteur

pendant le cathétérisme cardiaque, des injections en bolus de 10 et 20 µg de phényléphrine et de 20, 40, 80 et 150 µg de nitroglycérine ont été administrées avec le patient en décubitus dorsal. La pression artérielle systolique du moment de l’injection au niveau le plus élevé ou le plus bas après l’injection a été représentée par rapport à l’intervalle RR suivant. La sensibilité des barorécepteurs a été exprimée par une variation de l’intervalle RR (millisecondes) par rapport à la variation de la TA systolique (millimètres de mercure). La sensibilité Pressor a été définie comme une modification de la pression artérielle systolique par 100 µg de phényléphrine., Les études physiologiques pendant le cathétérisme cardiaque ont inclus le massage des sinus carotidiens, la poignée soutenue, la manœuvre de Valsalva et l’exercice à vélo en position couchée et assise. Trois à 4 minutes ont été accordées entre les tests pour permettre à la pression artérielle et à la fréquence cardiaque de revenir à la base.

résultats

réponse de la pression artérielle au changement Postural

Les mesures de la pression artérielle ont été enregistrées en continu par un cathéter intra-artériel. Une réponse typique de la BP au changement de position était de 140/80 en décubitus dorsal à 190/110 assis à 205/120 mm Hg debout., La hausse de la pression artérielle s’est produite immédiatement après le changement de position, sans baisse initiale de la pression artérielle. La pression a atteint un plateau en moins d’une minute et a persisté tant que la posture verticale était maintenue. Les études hémodynamiques réalisées au cours du cathétérisme cardiaque correspondant aux mesures de la pression artérielle n’ont montré aucun changement significatif du débit cardiaque, avec une augmentation de la résistance vasculaire systémique avec changement postural (Tableau 1). Aucune baisse transitoire de la pression artérielle ou du débit cardiaque n’a été observée., Ces données suggèrent que l’hypertension posturale a été produite par une augmentation primaire de la résistance vasculaire systémique et n’a pas été une réponse à une réduction transitoire du débit cardiaque.

réponse des catécholamines au changement Postural

pour étudier la possibilité d’une libération excessive de catécholamines comme cause d’hypertension, nous avons mesuré les taux plasmatiques veineux de noradrénaline et d’épinéphrine., Les taux se situaient dans une fourchette normale et présentaient une augmentation appropriée lorsque le patient était debout: avec le patient au repos en décubitus dorsal pendant 30 minutes et debout pendant 5 et 10 minutes, les taux de noradrénaline étaient respectivement de 0,96, 1,60 et 1,59 nmol/l (164, 272 et 270 pg/mL; normaux au repos, de 0,66 à 3,88 nmol/l), et les taux d’épinéphrine étaient de 71, 76 et 49 pmol/L (13, 14 et 9 pg/ml; normale au repos, <272 pmol/l). Les taux urinaires de catécholamines sur 24 heures se situaient également dans une fourchette normale basse: noradrénaline, 295 nmol (50 µg); épinéphrine, 8.,7 nmol (1,6 µg); normétanéphrine, 1,5 µmol (285 µg); et métanéphrine, 0,6 µmol (114 µg).

études de perfusion

la dose pressive de noradrénaline nécessaire pour augmenter la pression artérielle systolique du patient de 20 mm Hg était de 10 ng/kg par minute, alors que chez les sujets sains, la dose requise est de 140 ng/kg par minute et chez les sujets hypertendus, la dose est de 87 ng / kg par minute.1213 La dose requise pour augmenter la pression artérielle de 30% était de 22 ng/kg par minute, la dose pour les sujets sains étant de 251 ng/kg par minute.,14 ainsi, notre patient avait une sensibilité pressor à la noradrénaline 11 à 14 fois supérieure à la normale. La dose pressor d’Ang II, calculée comme la quantité d’Ang II nécessaire pour produire une augmentation de la TA diastolique de 20 mm Hg, était de 0,35 ng/kg par minute. La dose moyenne de pressor rapportée chez les sujets sains est de 7,4 à 9,1 ng/kg par minute.1516 notre patiente a eu une augmentation de 20 fois la sensibilité pressor pour Ang II. sa sensibilité à l’isoprotérénol était de 1,14 µg, ce qui est dans la plage normale.,1718

études pharmacologiques de blocage

en décubitus dorsal, le patient a présenté une légère réponse pressoreuse à 10 µg / kg par minute de saralasine. Cependant, en position debout, sa réponse hypertensive n’a pas été émoussée (la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont passées de 144/98 mm Hg et 60 bpm à 176/122 mm Hg et 84 bpm). Cette découverte suggère que l’hypertension orthostatique chez ce patient n’était pas dépendante de la rénine-angiotensine. L’injection intraveineuse de 4 µg/kg de phentolamine a abaissé sa TA de 170/95 à 155/85 mm Hg et a augmenté sa fréquence cardiaque de 96 à 108 bpm., Une dose de 8 µg / kg a provoqué une chute plus spectaculaire de la TA, de 145/80 à 115/75 mm Hg, et a précipité la douleur thoracique. L’Administration de 0,15 µg/kg de propranolol IV n’a pas émoussé la réponse hypertensive posturale, mais a ralenti la fréquence cardiaque de manière appropriée de 108 à 84 bpm lorsque le patient était en décubitus dorsal et à 70 bpm en position assise. L’injection subséquente d’atropine de 8 et 17 µg / kg a entraîné une tachycardie, une légère élévation de la pression artérielle en décubitus dorsal et un émoussement de la réponse hypertensive posturale (145/85 mm Hg, 68 bpm à l’inclusion; 159/90 mm Hg, 90 bpm après atropine; 155/90 mm Hg, 100 bpm après la position debout).,

études sur le réflexe Barorécepteur

L’Injection de 20 µg de phényléphrine a donné un indice de sensibilité baroréflexe de 5,82 ms / mm Hg. Les valeurs rapportées chez les sujets témoins normotenseurs sont de 9,9±5,4 et 13,2±8,1 ms/mm Hg1920 et chez les sujets hypertendus de 7,37±5,05 ms/mm Hg. L’Injection de 40 et 80 µg de nitroglycérine a entraîné des indices baroréflexes de 3,9 et 3,3 ms/mm Hg, similaires aux valeurs observées chez les sujets hypertendus (3,7 ms/mm Hg) et inférieurs à ceux observés chez les sujets témoins sains (8,4 ms/mm Hg).,20 la sensibilité pressive à la phényléphrine, définie comme la variation de la pression artérielle systolique par 100 µg de médicament, était de 360 mm Hg, soit 22 fois celle des sujets normotenseurs (17 mm Hg) et 10 fois celle des sujets hypertendus (36 mm Hg).20 la réponse dépressive après 80 µg de nitroglycérine était trois fois supérieure à celle des sujets témoins normotenseurs (25 mm Hg) et des sujets hypertendus (36 mm Hg).20 Il n’y a pas eu de réponse au massage des sinus carotidiens avec le patient en décubitus dorsal ou assis.,

la manœuvre de Valsalva en position couchée a entraîné une diminution normale de la pression artérielle de 145/80 à 115/100 mm Hg suivie d’un dépassement approprié après le relâchement (190/100 mm Hg, Tableau 2). Les fréquences cardiaques correspondantes étaient respectivement de 84, 120 et 72 bpm. Lorsque la manœuvre de Valsalva a été effectuée avec le patient assis, la pression artérielle est passée de 165/70 à 100/80 mm Hg et a augmenté à 205/90 mm Hg après la libération. Les changements concomitants de la fréquence cardiaque étaient respectivement de 72, 108 et 96 bpm. Le ralentissement cardiaque réflexe était approprié lorsque la patiente était en décubitus dorsal, mais était émoussée lorsqu’elle était assise., En outre, la pression artérielle moyenne est tombée pendant la tension en position assise mais pas en décubitus dorsal.

réponse à l’exercice

l’exercice soutenu de la poignée a augmenté la pression artérielle de 140/75 à 160/90 mm Hg et la fréquence cardiaque de 75 à 90 bpm lorsque le patient était en décubitus dorsal et de 135/75 à 195/102 mm Hg et de 84 à 102 bpm en position assise (Tableau 2). L’exercice en bicyclette couchée a entraîné une augmentation de la pression artérielle de 145/85 à 185/100 mm Hg, une augmentation de la fréquence cardiaque de 80 à 114 bpm, une augmentation du débit cardiaque de 6,2 à 10,1 L/min et une baisse de l’indice de résistance vasculaire systémique de 1329 à 887 dyne·s/cm5 (Tableau 3)., L’exercice à vélo vertical a entraîné une baisse de la TA diastolique et une augmentation moindre de la TA systolique (160/90 à 175/80 mm Hg), une augmentation du débit cardiaque de 5,2 à 10,1 L/min et une baisse de la résistance vasculaire systémique de 1692 à 871 dyne·s/cm5.

essais pharmacologiques

divers agents thérapeutiques ont été administrés au patient et, bien que la plupart aient réussi à atténuer la réponse hypertensive posturale, ils ont dû être interrompus après des effets secondaires invalidants (Tableau 4). Notamment, même des doses infimes d’α-bloquants, tels que 2.,5 µg de prazosine tous les 3 à 4 jours ont été efficaces pour éliminer l’hypertension posturale, mais ont produit des effets secondaires intolérables tels que vertiges, fatigue et maux de tête.

Discussion

une hypertension orthostatique a été décrite chez des patients atteints de néphroptose89 et chez des patients présentant une mutualisation veineuse excessive et une réduction du débit cardiaque ou présentant une hypotension orthostatique initiale.710 Il existe un rapport d’un patient chez qui le mécanisme de l’hypertension orthostatique semble être à la fois une hypersensibilité α – Et β-adrénergique.,11 Notre patient n’a même pas eu de baisse transitoire de la pression artérielle ou du débit cardiaque en position debout, comme le montre la surveillance continue de la pression artérielle intra-artérielle. Le mécanisme de l’hypotension orthostatique chez notre patient semblait être une sensibilité vasculaire extrêmement hypersensible aux vasoconstricteurs endogènes. Ceci a été mis en évidence par une sensibilité accrue des presseurs à la noradrénaline et à la phényléphrine ainsi qu’à L’Ang II, tandis que les niveaux plasmatiques et urinaires de catécholamines étaient normaux. La sensibilité aux vasoconstricteurs endogènes a été suggérée par une augmentation orthostatique marquée de la résistance vasculaire systémique., Le retrait du tonus vagal sur l’hypothèse de la position verticale a également semblé jouer un rôle, car son blocage avec l’atropine (avec une augmentation résultante de la pression artérielle en décubitus dorsal) a aboli la réponse à l’hypertension orthostatique. Fait intéressant, pendant l’exercice en position verticale, il n’y avait pas d’hypertension, probablement parce que la vasodilatation dans le muscle squelettique et la baisse subséquente de la résistance vasculaire systémique étaient suffisantes pour empêcher l’augmentation de la pression artérielle. Sa sensibilité exquise à de très petites doses d’α-bloquants tels que la prazosine soutient le mécanisme proposé de son hypertension orthostatique., Même si la patiente présentait une hypersensibilité à L’Ang II, le système rénine-angiotensine ne semblait pas jouer de rôle significatif dans son hypertension, car la saralasine ne parvenait pas à émousser la réponse hypertensive orthostatique et les taux différentiels de rénine dans la veine rénale étaient normaux, avec des réponses appropriées au changement de position.

les réponses exagérées aux catécholamines sont bien connues chez les patients présentant une insuffisance autonome et seraient le résultat d’une hypersensibilité à la dénervation.,521 certains patients hypertendus, ainsi que la progéniture normotensive de parents hypertendus, ont une sensibilité accrue aux agents presseurs avec des niveaux circulants normaux de catécholamines, mais aucune augmentation orthostatique de la TA n’a été rapportée dans ces cas.345

certaines femmes présentant un prolapsus valvulaire mitral ont une activité sympathique accrue, se manifestant généralement par une tachycardie orthostatique. Dans de tels cas, des niveaux orthostatiques élevés de catécholamines avec une sensibilité β accrue sont généralement trouvés.182324 notre patient avait des niveaux normaux de catécholamines et une sensibilité α – mais pas β-accrue., Certains de ses symptômes, tels que fatigue, vertiges et douleurs thoraciques, peuvent être expliqués par un prolapsus valvulaire mitral, mais cela n’explique pas son hypertension orthostatique. Notre patient a eu une diminution de la sensibilité des barorécepteurs, comme en témoigne un test de phényléphrine et l’absence de réduction du pouls appropriée pendant la phase de libération de la manœuvre de Valsalva. Ce phénomène a également été décrit chez des patients hypertendus,25 bien qu’il ne soit pas clair s’il a un rôle causal dans l’hypertension ou s’il en est le résultat., Lors du dernier examen, malgré une hypertension orthostatique persistante, le patient n’a présenté aucune complication liée à une hypertension incontrôlée. Les seuls changements au sol de l’œil étaient limités à un léger rétrécissement artériolaire. En raison d’effets secondaires intolérables, le patient a refusé un traitement ultérieur avec des médicaments sympatholytiques ou vasodilatateurs et a été traité avec des diurétiques qui ne contrôlaient pas adéquatement l’hypertension orthostatique.

En résumé, nous décrivons un patient souffrant d’hypertension orthostatique marquée, qui semble être médiée par une hyperréactivité vasculaire à l’activation sympathique., La pression artérielle du patient pouvait être abaissée par n’importe quel vasodilatateur, mais était particulièrement sensible aux doses infimes d’α-bloquants. L’abaissement de l’hypertension orthostatique n’a pas été bien toléré par le patient et a produit des symptômes habituellement observés avec une hypotension orthostatique, tels que des étourdissements, des maux de tête et des douleurs thoraciques. Le patient diffère des autres cas rapportés d’hypertension orthostatique dans la littérature. Il est important d’être conscient de ce phénomène, car il peut être manqué si la pression artérielle n’est mesurée qu’avec le patient en décubitus dorsal ou assis.,

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