Inversion de stomie après chirurgie pour diverticulite aiguë compliquée: une étude rétrospective multicentrique/Cirugía Española (édition anglaise)

Introduction

malgré les changements dans la prise en charge opératoire de la diverticulite aiguë compliquée (CAD) 1,la procédure Hartmann reste le traitement le plus utilisé.2,3 cependant, outre la controverse sur le choix de la technique et son impact sur les résultats initiaux, ces patients nécessiteront une deuxième intervention chirurgicale pour rétablir la continuité intestinale, qui présente elle-même des difficultés techniques et des risques inhérents., En outre, jusqu’à 20% -50% des patients qui subissent une procédure Hartmann pour n’importe quelle indication ne seront jamais reconstruits.4

bien qu’il existe des séries de CAs qui traitent de la reconstruction,5-7 la différence évidente entre la CAO et d’autres indications, telles que la chirurgie pour un cancer colorectal compliqué, une ischémie ou un traumatisme, pour n’en nommer que quelques-unes, rend une analyse spécifique intéressante.,

l’objectif de cette étude est d’évaluer le taux de reconstruction de la stomie, en particulier pour l’inversion de colostomie terminale (ECT), après une intervention chirurgicale urgente pour la CAO, son retard, sa faisabilité et ses complications, ainsi que les facteurs de risque pour le maintien de la stomie.

méthodes

nous avons mené une étude rétrospective multicentrique au sein de la société valencienne de chirurgie., Les critères d’Inclusion comprenaient les patients qui avaient subi une chirurgie d’urgence ou différée liée à l’échec d’un traitement conservateur après une hospitalisation urgente, un diagnostic de CAD et la création d’une stomie lors d’une chirurgie initiale ou après une réopération due à des complications postopératoires. La période d’étude de janvier 2004 à décembre 2009 et les données ont été recueillies à la fin de 2012. Les résultats de cette chirurgie initiale pour CAD ont été récemment publiés.8 dans chaque hôpital concerné, un chirurgien responsable a reçu le protocole d’étude et un fichier informatique pour la collecte des données., L’étude a été approuvée par le Comité D’éthique de la recherche clinique de L’Hôpital Universitaire général de Valence.

Les 81 variables analysées comprenaient 40 liées à la chirurgie initiale pour CAD, y compris les données démographiques, la comorbidité, l’indication chirurgicale, les résultats et le type d’intervention qui a conduit à la stomie., Les 41 autres variables étaient liées à l’inversion de la stomie, en particulier lorsqu’elle était terminale, au retard et aux résultats en termes de séjours à l’hôpital et de morbidité et mortalité dans les 30 jours suivant la chirurgie en utilisant la classification Clavien-Dindo modifiée,9 ainsi qu’aux facteurs liés à la fermeture et à ses complications.

analyse statistique

Les données ont été analysées avec le logiciel statistique SPSS (version 20) Pour Windows (SPSS Inc, Chicago IL, USA)., Les tests de Mann-Whitney U ou de Kruskal-Wallis ont été utilisés pour des données indépendantes, et les variables catégorielles ont été analysées avec les tests du Chi-carré et de Fisher. Nous avons utilisé la régression logistique binaire pour prédire l’influence de variables avec une signification de PP

valeur

min.

le taux global de morbidité pour L’ECT était de 35.,5%, et le taux de mortalité opératoire était de 2%. La complication la plus fréquente était l’infection de la plaie chirurgicale dans 28 cas (18,4%), avec des complications de Grade III ou supérieur dans 14,5% (Tableau 2). Il y a eu 13 réopérations (8,4%), la plupart dues à une déhiscence de suture (No.=7) – dont 6 ont nécessité une nouvelle colostomie terminale – ou une éviscération (No.=4). D’autres raisons étaient la nécrose du côlon et le saignement rectal sévère. Les 3 décès étaient dus à une défaillance de plusieurs organes après un infarctus aigu du myocarde, une nécrose du côlon et une aplasie médullaire., Le type de chirurgie initiale et l’immunosuppression étaient liés à la mortalité postopératoire dans l’analyse univariée (Tableau 3) et la déhiscence anastomotique n’était corrélée à aucun facteur. Au total, 12 (7,9%) patients ont de nouveau eu une stomie après la chirurgie (4 iléostomies dérivées et 8 colostomies terminales).

Si nous avons divisé tous les patients atteints de stomates selon que le tractus a été reconstruit ou non et en analysant les facteurs de risque de ne pas le faire, l’âge, le score de gravité de la péritonite (PSS)10 et le nombre de complications lors de la première Il y avait une grande variabilité entre les hôpitaux, allant de 25% à 69%, bien que cela n’ait pas été observé lorsque nous avons comparé l’ensemble des hôpitaux tertiaires/universitaires avec les hôpitaux de district., Les Patients de moins de 50 ans et ceux sans immunosuppression avaient un taux de reconstruction plus élevé: rapport de cotes (IC à 95%) 2,3 (1,99–2,77) et 2,3 (1,276–4,418), respectivement. La même chose s’est produite chez les hommes par rapport aux femmes: OR (IC à 95%) 1,97 (1,53–2,55); et chez ceux qui n’avaient pas d’instabilité hémodynamique lors de la première chirurgie: OR (IC à 95%) 3,47 (1,84–6,55). Pendant ce temps, la péritonite fécale ainsi que la morbidité de la première chirurgie étaient des facteurs défavorables (Tableau 4). Dans l’étude multivariée, seul l’âge était prédictif de la fermeture de la stomie (P=.006).

Fig., 2 montre des graphiques de l’entretien actuariel de la stomie par rapport à des variables statistiquement significatives. Il y avait des différences dues au risque chirurgical D’AAS, à l’immunosuppression ou à l’instabilité hémodynamique peropératoire.

Discussion

un siècle après sa description, la procédure Hartmann continue d’être fréquemment utilisée.11 cela signifie que les patients ont généralement besoin d’une chirurgie complexe pour restaurer la continuité intestinale avec un risque de complications, et certains 20% -50% ne sont jamais reconstruits.,4-7

notre taux D’ECT a été similaire à celui d’autres publications axées sur la diverticulite, allant de 45% à 68,5%.12-16 un examen multicentrique britannique de 3950 interventions Hartmann pour quelque raison que ce soit (dont 2853 urgentes) a montré un taux de reconstruction de seulement 22.3% (4%-34%),5 et dans deux séries espagnoles, les patients atteints de pathologie bénigne avaient un taux presque deux fois plus élevé que ceux qui avaient un processus malin.6,7

Les causes les plus fréquentes de non-exécution de l’intervention dans notre série étaient la comorbidité et la mort du patient, environ 33% chacune., L’ECT s’est produite significativement plus chez les hommes, ce qui a peut-être été influencé par l’âge plus avancé des femmes. En fait, l’âge plus jeune était associé à un taux plus élevé d’ECT, tout comme un risque chirurgical plus faible avant la chirurgie initiale, des facteurs qui sont également importants dans d’autres séries.6 la Reconstruction a également été associée à plusieurs variables, bien que l’analyse multivariée n’ait montré que l’âge plus jeune comme facteur prédictif., La même chose s »est produite en comparant dans l » analyse actuarielle la relation temporelle de l « entretien de la stomie avec diverses variables, les plus défavorables étant l » âge de plus de 50 ans, Sexe Féminin, hôpital, ASA, immunosuppression, hypotension peropératoire, péritonite fécale ou intervention de Hartmann. Dans ce contexte, Riansuwan et al. a défini un score risque/bénéfice pour la fermeture de la stomie chez les patients traités chirurgicalement pour CAD.,17

un autre point de discussion serait le temps minimum pour reconstruire la stomie, afin d’attendre la réduction des adhérences péritonéales pendant que le patient récupère de la chirurgie initiale, qui est généralement d’environ 3 mois.18 cependant, cette période tend à augmenter dans la pratique, et les listes d’attente dans notre milieu peuvent signifier un temps supplémentaire important; en fait, c’était la cause la plus fréquente dans notre série.

nous avons observé un très faible taux de chirurgie laparoscopique pour l’inversion de la colostomie., Cependant, de bons résultats ont été publiés avec son utilisation, 19, 20 bien qu’il n’y ait pas d’études randomisées prospectives qui stratifient les patients en raison de difficultés et de risques opératoires. Dans une étude multicentrique écossaise avec 252 patients, l’approche de reconstruction n’a été laparoscopique que chez 15%, avec un taux de conversion de 64%.21

la préparation mécanique du côlon était la norme dans notre série, bien que son utilisation ait diminué à mesure que l’étude progressait en raison des preuves de ses problèmes.,22 la plupart des anastomoses ont été réalisées avec une agrafeuse circulaire généralement au niveau du promontoire sacré, bien que dans 7 cas cela ait été fait dans le côlon sigmoïde, ce qui augmente le taux de récidive de la maladie diverticulaire.8,23 seulement chez un patient était ECT possible.

notre taux de complications postopératoires est similaire à celui d’autres études5–7,12,21 et, bien que les facteurs de risque soient similaires à ceux d’autres anastomoses digestives7,23,24,nous n’avons identifié que l’immunosuppression et la cause de la stomie étant une réopération après lavage péritonéal comme facteurs connexes., Il est important de noter que 7,9% des patients ont continué avec une stomie après la chirurgie pour l’inverser ou pour ses complications. L’examen par Aquin et coll.15, y compris 10487 patients, ont constaté que les chirurgiens présentant le plus grand volume de résections étaient associés à de meilleurs résultats après la reconstruction. Dans notre étude, il y avait des différences significatives entre les hôpitaux, mais pas nécessairement liées à leur niveau ou leur volume.,

Il a été démontré qu’une anastomose primaire peut être sans danger en présence d’une occlusion intestinale ou même d’une péritonite diffuse25,bien qu’il soit également vrai que l’expérience est nécessaire pour construire des anastomoses dans des conditions défavorables. Ainsi, les chirurgiens de garde évitent souvent les anastomoses, ce qui n’évite pas les complications possibles associées à la création d’une stomie. Une deuxième opération est nécessaire pour l’inversion de la stomie, ce qui met le patient à risque de complications supplémentaires, génère un autre séjour à l’hôpital, plus de coûts et de répercussions socio-économiques.,7,26

compte tenu du faible pourcentage de reconstructions, de leur retard et de leur morbidité, les indications d’une procédure Hartmann pour la CAO doivent être remises en question car cela signifie deux chirurgies qui doivent être comparées à une résection et à une anastomose primaire, du moins face à une péritonite purulente localisée ou diffuse chez des patients présentant des conditions générales acceptables.8,27 – 29 Il ne faut pas non plus oublier qu’une autre option consiste à effectuer une anastomose protégée par une stomie, qui est ensuite reconstruite avec une plus grande fréquence.,13

de nombreuses publications soutiennent l’idée que la résection primaire et l’anastomose n’entraînent pas plus de morbidité et de mortalité, mais que l’inverse est vrai.3,27,30 – 35 dans une étude randomisée par Oberkofler et al.36 chez les patients atteints de péritonite diffuse due à la CAD, qui comprenait la reconstruction de la stomie si elle était effectuée, les différences en faveur de l’anastomose primaire étaient significatives en termes de taux de reconstruction, de morbidité, de séjour à l’hôpital et de coûts., Quelque chose de similaire est observé dans la récente étude randomisée multivariée DIVERTI, avec un taux significativement plus élevé de reconstruction de la stomie après anastomose primaire protégée.37 dans la pratique, cela doit être mis en balance avec le risque chirurgical et les facteurs de risque d’échec anastomotique, en particulier l’hypotension et l’hypoxie.

La pratique quotidienne de nos services d’urgence n’est pas toujours idéal., Plusieurs fois, les patients sont opérés par des chirurgiens dédiés à d’autres domaines de la chirurgie générale, qui n’effectuent qu’occasionnellement des résections du côlon et, face à un contexte vraiment difficile, ont tendance à effectuer plus de colostomies finales. Cette tendance pourrait être améliorée en fournissant des informations à jour sur la gestion de ces problèmes très répandus dans les services chirurgicaux.

notre étude présente les limites de la collecte rétrospective de données à partir d’un groupe multicentrique, impliquant de nombreux chirurgiens qui ne sont pas nécessairement spécialisés en chirurgie colorectale., D’autres faiblesses sont le faible nombre de patients atteints de stomates déviants et la définition des comorbidités, qui peuvent avoir été interprétées différemment dans les hôpitaux participants. Cela implique des erreurs possibles malgré la fourniture d’instructions détaillées aux coordonnateurs de chaque centre médical. Cependant, la valeur de notre étude est qu’elle démontre ce qui se passe dans un grand échantillon de patients traités chirurgicalement pour un processus répandu et bénin et comment sa gestion peut affecter une longue période de leur vie.,

En conclusion, la possibilité de maintenir une stomie permanente après une chirurgie pour CAD est élevée dans notre contexte, et l’intention d’inverser la stomie devient retardée et entraîne une morbidité importante. Par conséquent, bien que la procédure Hartmann sauve des vies, ses indications doivent être soigneusement examinées.

Conflit d’Intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.