식도 절취선

증상 또는 등록:

식도에 걸쳐 있는 독특한 세 가지 해부학 지역:목,흉부,복부. 따라서 식도 천공의 증상은 천공의 위치와 중증도에 따라 다릅니다. 임상 증상과 항상 특정 수에 대한 일반적으로 착각하고 다른 많은 일반적인 조건과 같은 심근경색이나 소화성 궤양병입니다.자궁 경부 식도. 목 내의 식도 천공은 일반적으로 목 통증,연하 곤란 또는 odynophagia 로 나타나며 목 굴곡과 삼키는 것으로 악화됩니다., 만져서 알 수있는 crepitus 는 일반적으로 시험에서 쉽게 만져서 알 수 있습니다.

흉부 식도. 흉부 내 식도 상부의 천공은 발열과 관련된 우측 흉막 삼출을 초래합니다. 중앙 흉부 식도 천공은 subternal 상복부 고통으로 선물합니다;종격동 위기는 드물게 청진되지 않습니다.

맥클러의 트라이어드. 흉통,구토,피하 기종,그리고 오염의 왼쪽 흉막 공간의 특성을 천공의 말초 흉니다.복부의 식도 부위에 통증이 있으면 의사와상의해야합니다., 관련 복막염이있는 등 및/또는 왼쪽 어깨에 방사되는 심한 상복부 통증은 복부 식도 분절의 천공을 암시합니다.

에 따라 시간의 경과에서 부상 정도의 cavitary 오염,표지판의 전신 염증 반응,명백한 패혈증 또는 충격(빈맥,흉,저혈압,발열 등입니다.)가 나타날 수 있습니다.

식도 천공

식도의 천공은 비교적 드문 상태입니다., 발생 알람을 임상 때문에 역사적으로 인용한 환자들의 높은 사망률(>50%)이와 관련된 상태입니다. 여전히 동안 위험과 잠재적으로 생명을 위협하는 상황,천공의 식도가 점점 더 많은 관리,감사 발전에 이미징 기술,이미지도 개입,내시경 및 텐트 치료,향상된 기술 집약적 수술 치료.,

가장 일반적인 원인 식도 기공으로 이동했에서 자발적인 식도 천공–으로 알려진 Boerrhave 증후군 후에는 헤르만 Boerrhave 에 대한 그의 악명 높은 임상과 병리학적 설명의 죽음의 그랜드 제독의 네덜란드 함대를 절취선 의원 중 발생한 진단 또는 치료의 내시경 절차가 있습니다.,

관계없이의 원인,성과의 최적의 결과로서 관리의 식도 천공이 용이해 조기 진단하고 판단은 최고의 임상의 경험에서 의료,수술,그리고 내시경 관리는 대안이 있다. 의 각 환자와 식도 천공이 항상 개별적인 계정으로(1)환자의 상태 및 comorbidities,(2)시간 간격을 진단(3)발생의 위치와 천공,그리고(4)기본적인 식도한다.,

로도 알려져 있다.

천공의 식도,Boerrhave s 증후군,자발적인 식도 천공,인 식도 절취선

어떤 질병국 생산할 수 있는 이 로그인 또는 증상은?

흉부 및 상부 복부 기관의 많은 급성 질환은 식도 천공과 유사한 증상을 유발할 수 있습니다. 급성 동맥 증후군,대동맥 박리,폐동맥색전한 식도염,위궤양한 질병,위염,심각한 담낭,또는 췌장염 수 있는 모든 존재와 유사한 증상 식도니다.,응급실에서 이러한 진단의 빈도는 식도 천공이있는 드문 환자보다 훨씬 큽니다. 의 증가 사용상 기술 평가에서는 환자의 심각한 가슴 또는 복부 통증에서 가장 큰 응급실에서 특정한 CT 스캔,종종 이전에 예상치 못한 결과 식도 암시오.

진단이 확립되기 전에도 어떤 긴급하거나 응급 조치를 시작해야합니까?

식도 천공의 진단이 즐겁게 되 자마자 환자는 o.s 당 아무 것도 만들어서는 안됩니다., 그리고 호기성 및 혐기성 미생물을 모두 포함하는 정맥 주사액과 항생제가 최대한 빨리 시작되었습니다. 의 평가는 정신 상태,호흡기 상태,혈역학 및 실험실 값(신장 기능,산-염기 소요)다음으로 역내에서 결정한 평가 및 치료입니다.,>

전반적인 치료와 환자의 식도 천공이 인도하여 다음과 같은 원리:

• 적절하고 정확한 진단

• 소생과 최적화의 심폐기능

• 기관의 넓은 스펙트럼 항균 범위

• 제 extraluminal 오염

• 사의 미달 조직

• 영양 지원

• 의 회복을 위장 연속성

무엇이 적절한 초기 진단 접근을 식별하는 특정한 기본적인 질병?,

임상 적으로 의심되는 식도 천공이있는 환자에서 중요성의 첫 번째 순서는 환자의 임상 상태를 평가하는 것입니다.

A hemodynamically 불안정한 환자 명시하는 패혈증의 징후는 최고의 첫 인정하는 집중 치료 장치에 대한 볼륨의 호흡,호흡기 지원 및 최적화의 혈역학적 상태입니다. 는 경우에는 일반 전후 흉부 X-ray 결 큰 흉막삼출,튜브 삽관술을 배치해야 및 유체를 위해 보내 그람 염색,문화,lactate dehydrogenase(을 알아낼),아밀라제와., 흉관에 음식물 입자가 존재하면 식도 천공의 진단이 확인됩니다.

는 것을 고려해야 합니다 주에서 비판적으로 아픈 환자 여부에 대한 더 자세한 진단 화상 진찰(반면 CT)을 수행해야 또는 단순히 진행하여 수술실에 대한 현명한 진단을 내시경,의 치료용 스텐트 배치,primary 외과 수리과 함께,배수장치 및 변연의 오염된 공간이 있습니다. 이 결정은 식도 천공 관리에 경험이있는 흉부 또는 식도 외과 의사가 가장 잘합니다.,

진단 평가의 안정적인 환자와 의심 식도 천공해야에서 진행하는 체계적인 방식으로 시작,흉부 X-선은 다음에 대비 esophagogram 와 Gastrografin 및 후속 얇은 바륨 삼키는 것입니다. 위치에서 환자를 하는 경향이나 오른쪽 측와위 위치를 감소 전송 시간의 대비하는 일을 통과하는 식도에 비해,똑바로 삼킬;이 증가동 시간 대비 에이전트로서 식도 용이하게 식별 더 미묘한니다.,

목표 대비 연구를 진단하고,현지화,그리고 여부 설정 천공이 포함된 또는 자유롭게 의사 소통과 종격동 또는 흉강. 대조 연구에서 배운 정보는 전반적인 환자 상태와 함께 적절한 치료 전략을 선택하는 가이드 역할을합니다. 환자가 삼킬 수없는 경우 목,가슴,복부 CT 스캔으로 치료 계획에 충분할 수 있습니다., 또한,주의 깊게 수행된 가동 가능한 esophagoscopy 에 대한 유용한 정보를 제공하는 위치 및 범위의 기공과 관련된 모든 식도한다. 내시경은 최고 수행되는 수술실에서 사용 가능한 설정에 대한 즉각적인 튜브 삽관술해야 하는 긴장 기흉 개발에서 명백한 흡입으로 또는,가슴 관될 수 있습 배치하기 전에 내시경의 측면에서 흉막삼출.,

임상 프레젠테이션을 가진 환자의 식도 절취선에 따라 다릅니다 메커니즘 및 위치의 상해,시간의 경과에서 부상하고 기본 comorbid 조건입니다.

자궁 경부 천공은 연하 곤란과 odynophagia 와 관련이 있습니다;후자는 목 굴곡으로 악화됩니다. 만져서 목 crepitus 는 종종 만져서 알 수 있습니다.

상 흉부 절취선 일반적으로 제출 마우스 오른쪽 버튼으로 양면 늑막 액체이지만,관련이 있을 수 있습 substernal 및 상복부통;청 mediastinal 위기는 오히려 희귀합니다.,

천공의 더 낮은 식도에서 일반적으로,자발적인 절취선,은 고전적인 특징의 존재에 의해 왼쪽 흉수 및 Mackler 의 트라이어드:흉통,구토,피하 기종.

심각한 상복부 통증,복 강성과 염,그리고,때때로,통증을 발산시 또는 왼쪽 어깨가 특징의 절취선의 복부분의 식도.,

기타 표지판의 전신 염증 반응 또는 패혈증 등의 발열,빈호흡,빈맥,백혈구,그리고 핍 존재할 수 있습,의 정도에 따라 cavitary 오염. 극한 상황에서 환자의 임상 상태는 순환 불안정성 및 다기관 기능 장애로 진화 할 수 있습니다.

치료 전략

자연과 예측불가능성 식도 천공 제외의 연구는 이 조건에서는 잠재 무작위 방식이다., 사실상 식도 천공의 치료 및 결과에 대한 모든보고는 회고 시리즈이므로 치료 전략 간의 직접적인 비교가 어렵습니다.

전통적으로 일차 수술 수리,절제 또는 전환이 치료의 주류였습니다. 는 동안 수술 치료 계속해서 재생 중요한 역할을 치료에서의 식도 절취선,우수한 결과를 포함하여 사망률과 식도 치유되었을 달성을 가진 비수술 치료와 함께 또는없이 배치의 intraluminal 스텐트., 따라서 식도 천공의 치료는 사용 가능한 모든 현대 치료 양식을 고려하여 각 환자에서 개별화되어야합니다. 로 하이브리드 방식의 의료,내시경 및 수술 옵션을 제공하는 최고의 변화를 위한 성공적인 결과입니다.

의료 치료

엄격한 치료와 함께 주의 환자관찰,항생제,정맥주사,항생제와 아무것도당 o.s. 이 이용할 수 있는 환자에서 문서화되고,천공이 포함된 최소한의 임상 증상이 있다., 이것은 특히 천공의 시간이 알려지고 환자가 NPO 인 개입 직후에 발견 된 천공이있는 사람들에게 해당됩니다.

비 수술 관리를 선호하는 원래의 특성은 Cameron 에 의해 정의되었고 나중에 Altorjay 에 의해 확장되었습니다. 그들이 포함 조기 진단,기공에서는 목이나 종격동 배수와 식도로 다시,부재의 식도 질환(양성 또는 악성),최소한의 증상입니다., 결과 환자에서 인구의 이러한 유리한 임상 및 방사선 투과 특성은 우수한 가진 비수술 관리에 비해 수술의 결과는 복구합니다.

외과 치료

내시경 배포의 이동식으로 덮여,식도 스텐트 혁명의 치료를 식도니다. 여러 보고서는 식도 천공에서 스텐트 사용의 타당성을 문서화했습니다. 스텐트의 가장 큰 유틸리티는 중위 식도의 천공에 있습니다., 최적으로,스텐트에 대한 근위 및 원위 착륙 지대는 정상 식도 조직 내에 있어야합니다. 궁극적으로,덮힌 스텐트는 내강으로 천공을 우회하여 종격동 및 흉막의 추가 오염을 방지하고 식도 벽의 치유를 허용합니다. 그러나,스텐트 단독은 식도 천공을위한 단독 요법으로 항상 충분하지는 않습니다. 오염 된 공간과 생존 할 수없는 조직의 적절한 괴사 및 배수 또한 가장 중요합니다.,

식도 천공의 관리를 위해 선택된 기술적 접근 방식에 관계없이 치료의 지침 원칙은 동일하게 유지됩니다. 에 따라 기관 자원 및 경험의 임상수의 감염 흉막 공간 또는 종격동할 수 있습을 통해 달성될 이미지를 유도 또는 기술 thoracoscopically;에 심한 경우 공식적인 개흉술 및 박피술의 폐될 수 있습을 달성하기 위해 필요한 적절한 폐 확장합니다.,

외과 치료

의 주요 장점은 외과 탐험의 식도 절취선 기회를 주는 모든 측면과 관련된 기공:시각화의 절취선,수선,절제술,전환 또는;배수장치고사 주변의는 능동태 조직,근본적인 식도 병리;그리고에 대한 액세스 enteral 영양을 공급합니다. 그러나 외과 적 치료의 선택은 환자 선택과 외과 적 접근에 대한 경험과 판단이 필요합니다., 정확한 수술 전화의 부상과 최적화의 심폐기능에 필수적인 계획에 적절한 수술 전략 및 노출이 있습니다. 중요한 것은,시간을 절취선의 존재는 어떤 식도 질환(이완불능증,준거나 종양이)더 도전한 외과용 수술 계획이다.

동안의 일반 원칙 주요리의 식도 절취선 모두 동일하게 유지된 세그먼트의 식도,범위의 개입에 차이가 자궁경부,흉부,복 식도니다., 다음 노출의 식도 손상,myotomy 확장 네 원심으로 전체 보장하기 위해 검사를 점막의 천공. 그런 다음 점막은 중단 된 미세 흡수성 봉합사로 근사됩니다. 그런 다음 근육층은 점막 수복 위에 두 번째 층으로 닫힙니다.

배액만으로도 자궁 경부 천공,특히 노출 또는 수리가 어려운 경우에는 충분할 수 있습니다., 주의 복구 흉부 또는 복 세그먼트의 식도 더 많은 도전적인 시간에 따라에서 절취선,적합성,환자의 조직,그리고 어떤 식도한다.

두 개의 층이퍼의 식도 흉부는 종종 제작했을 가진 늑 플랩 근육,심막 또는 대망,복 식도될 수 있으로 강화된 위 fundus 를 구성하여 Dor,Toupet 거나,Nissen 닛., 의 복잡한 외과 의사 결정을 보강한에서 존재의 식도 질환과 같은 이완불능증,식도 운동성 장애,협착 또는 악성 종양입니다. 의 존재에 심각한 식도 장애 또는 악성 종양하기 전에 천공,그것은 최고의 수 있습를 진행한 식도 절제술과 이후 재건에 적합한 conduit. 이 설정에서 숙련 된 식도 외과 의사의 참여는 매우 중요합니다.

이 초기 평가가 원인을 파악하지 못하면 진단 방법은 무엇입니까?,

단면 시각화의 목 종격동,상복부하는 동안에 대비 esophagogram 은 매우 민감(>90%)에서 식별 extra-내강 공기 및 유체 컬렉션,따라서 처음 연구의 선택에서 안정적이고 협력적인 환자입니다. 컴퓨터 단층 촬영은 공식적인 대조 삼키는 것을 겪을 수없는 환자에게 매우 유용합니다.,

경우 진단의 식도 절취선은 여전히 질문에 신중하게 수행된 가동 가능한 내시경과 관련되어 100%민감도와 83%특이성 진단에서 식도니다. 또한,내시경 검사의 이점이 있는 직접적인 시각화의 점막에는 눈물,기공,병리학적 병변,그리고 협착,추가로 에이즈 환자의 관리에와 식도니다.

증거는 무엇입니까?

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