급성 관상 괴사

I. 모든 의사가 알아야 할 사항.

급성 신장 손상(AKI)은 신장 기능의 급격한 감소로 정의됩니다. 전통적인 패러다임은 AKI 를 가장 영향을받는 신장 해부학의 부분에 따라 prerenal,intrinistric renal 및 postrenal 병인으로 분류합니다. 급성 관 괴(ATN),본질적인 신장의 원인이 아니기,발생합으로 장기간의 허혈성 또는 독성 부상을 신장의 결과로 관 셀룰라 부상이다., “급성 신부전”,AKI 및 ATN 은 자주 상호 교환 적으로 사용되지만,ATN 이외의 AKI 의 많은 다른 원인이 있음을 인식해야합니다. ATN 의 세 가지 주요 원인으로는 신장 허혈,패혈증 및 신 독소가 있습니다.

포스트-ischemic ATN 에서 발생하는 설정의 심각한 신 허혈 어떤 원인에서(심한 prerenal 질병,장기간 저혈압,수술,또는 패혈증). 그것은 일반적으로 진행을 통해 네 단계로 구성됩니다.

• 개시:이 단계는 일반적으로 마지막 시간을 일합니다., 이 시간 동안 사구체 여과율(gfr)은 신장 혈류 감소로 인해 감소합니다. 세뇨관 내의 캐스트는 여액의 흐름을 방해하고,손상된 관상 상피를 통한 여액의 역류가있다.

• 확장:GFR 이 계속 감소하거나 낮게 유지됩니다. 세뇨관 세포 및 현저한 염증에 대한 계속적인 허혈성 손상이있다.

• 유지 보수:일반적으로 1-2 주간 지속됩니다. 소변 산출량이 가장 낮고 요독 증상이 나타날 수 있습니다. 이 단계에서 세포의 증식과 세뇨관 상피의 재 활성화가 있습니다.,

• 회복:관 세포 수선 및 재생에 의해 표시해. GFR 은 천천히 premorbid 상태로 개선 될 것입니다. 회복 단계는 상피 호출 기능의 지연된 회복으로 인한 활발한 이뇨로 인해 복잡해질 수 있습니다.

신 독성 약물을 일으킬 수 있는 ATN 포함:aminoglycosides,amphotericin,사이클로스포린 tacrolimus,외상 치료 약물,cisplatin,아시클로버,대조 매체,펜타 미딘은 있지만 다른 사람이 있습니다.,

생 독소를 일으킬 수 있는 ATN 포함:myoglobinuria,hemaglobinuria,크리스탈 유도 신증(으로 함께 볼 수 있는 종양 세포의 용해 증후군),and multiple myeloma.

ATN 은 양성 상태로 보지 않아야합니다. ATN 및 AKI 의 다른 원인은 장기간 입원,비용 증가 및 사망률을 포함한 바람직하지 않은 단기 결과와 관련이 있음을 잘 알고 있습니다. ATN 은 또한 만성 신장 질환,말기 신장 질환 및 장기 사망률으로의 진행을 포함하여 부정적인 장기 결과와 관련이 있습니다., ATN 과 관련된 사망률은 입원 환자에서 37%,중환자 실(ICU)환자에서 78%입니다. 는 동안 대부분의 환자 복구에서는 급성 에피소드의 ATN,환자의 백분율로 말기 신장 질병으로 인해 우리가 상승하고 가장 최근에 발견될 3.5%에 기반한 데이터이다.

II.진단 확인:환자가 급성 관상 괴사를 앓고 있다고 확신합니까?

진단 의 아키에 의해 정의된 2012 년 신장 질환 개선하는 글로벌 결과(KDIGO)임상 시험 지침으로 하나 이상의 세 가지 기준:일에 혈청 크레아티닌의 0.,3mg/dL 는 48 시간,혈청 크레아티닌 증가에 1.5 시간 기준 내에서 이전 7 일,또는 소변량<0.5mg/kg/hr 을 위해 6 시간입니다. AKI 의 진단이 확립되면 병인을 결정해야합니다. ATN 은 입원 환자에서 AKI 의 또 다른 일반적인 원인 인 prerenal disease 와 가장 자주 구별 될 필요가 있습니다.

Prerenal disease 는 관상 손상의 증거가없는 신장의 낮은 관류 상태를 특징으로합니다., 실험 평가할 수 있는 점으로는 낮은 관류를 신장의 상태 및 prerenal 포함하는 질병을 저 소변,나트륨,소수 감소의 배설물 나트륨(FENa)(less than1.0%),높은 소변 삼투압,그리고 높은 혈액 요 질소/creatinine ratio. 이러한 모든 결과는 보존 된 관형 기능과 저 작동 상태에 대한 적절한 반응을 나타냅니다.

장기간의 hypoperfusion 및 관상 세포의 후속 손상으로 ATN 이 발생합니다. 소변 나트륨과 페나는 소변 삼투압의 감소와 함께 증가 할 것입니다., 그러나,고급 만성 신부전,뇨 치료,myoglobinuria,패혈증,경변트-신장병을 유발,이러한 지표될 수 있 신뢰할 수 있습니다. 의 존재를 신장 관 상피세포,상피세포 캐스팅,그리고 진흙 투성이의 갈색 과립상 던지기에 현미경 분석의 원심 분리 소변하는 데 도움이 될 것입을 진단한다.

prerenal disease 와 ATN 을 구별하는 황금 표준은 체액 재생에 대한 반응입니다., 는 경우에는 충분한 액체 충만 주어진 정확한 볼륨을 고갈,그리고 혈청 크레아티닌 반환하지 않는다면 정상적인 이용후기는 24-72 시간 이내에,이것은 대표하는 것으로 간주됩 ATN.

ATN 의 진단을 내리기 위해 신장 생검은 일반적으로 필요하지 않습니다. 그러나 병력,임상 특징 및 실험실 연구 결과가 혼란 스러울 때 신장 생검으로 진단을 확립 할 수 있습니다.

A.History Part i:패턴 인식:

역사는 ATN 의 원인을 결정하는 데 매우 중요합니다., 환자 진단 ATN 은 자주 증상에서 신장 부상을 자체,그리고 제출 현상은 일반적으로 때문에 근본적인 원인의 신장 기능.

예를 들어,환자들을 파서 장기간의 신 hypoperfusion 로 제출할 수 있는 증상과 관련된 볼륨을 고갈(orthostasis 의 역사는 구토 설사,etc.). 마찬가지로,횡문근 융해증으로 인한 ATN 은 확산 성 근육통과 함께 나타날 수 있습니다.,

비 스테로이드 성 항염증제,아미노 글리코 시드,화학 요법 및 최근의 방사선 조영제 투여를 포함하여 AKI 와 관련된 약물을 지적하면서 약물 조정을 수행해야합니다. 패혈증의 징후가 있거나없는 감염의 모든 증상을 이끌어 내야합니다.

B. 역사는 제 2 부:유병률:

발생률과의 보급을 우리는 잘 알려져 있지 않으로 인해 다양한 정의를 결정하는 데 사용 AKI. 이것은 AKI 의 많은 역학 연구가 병인을 결정하지 않는다는 사실에 의해 더욱 악화됩니다., KDIGO 기준을 사용한 2012 년 메타 분석은 AKI 를 획득 한 병원의 발생률을 21%로 추정했습니다. 이전의 연구에 따르면 ATN 은 AKI 의 가장 흔한 병인이며 사례의 약 45%를 차지합니다.

C. 역사 3 부:경쟁 진단 흉내낼 수 있는 심각한 관 괴

나

D. 신체 검사 결과입니다.

ATN 은 일반적으로 중요한 신체 검사 결과없이 나타납니다. 신체 검사에 변화가 생기면 대개 요독증이나 ATN 의 근본 원인에 기인합니다., 관심 지불해야하량 상태로 체액 감소할 수 있습을 나타내의 근본 원인을 파고 심각한 볼륨 과부하를 표시할 수 있습에 필요한 긴급한 투석.

요독 소견의 예로는 심낭 마찰 문지름,아스테릭시스 및 피부 자극이 있습니다. 평가 환자의 수 있습을 공개 확산 근육 부드러움과 연결된 횡문근 융해증 또는 직립성 저혈압으로 인해 볼륨을 고갈. 신체 검사의 일환으로 환자가 oliguric 또는 anuric 인지 확인하기 위해 소변 출력을 측정해야합니다.

E. 어떤 진단 검사를 수행해야합니까?,

AKI 에 대한 진단 평가는 일반적으로 장애가 prerenal,intrinsive renal 또는 postrenal 인지 확인하는 것을 포함합니다. 마찬가지로,환자가 ATN 을 가지고 있는지 확인하려고 시도 할 때 prerenal 및 postrenal 원인을 배제해야합니다. 면 무질서가 결정되는 것을”신부”원인 진단 스위치를 결정하는”신부”병리가 발생했습니다.

그러므로,초기 평가를 포함해야 한다:

• 소변 분석–이 모두 미세하고 화학적인 도움이 될 것입니다., 의 존재는 거칠게 세분화,진흙 투성이의 갈색의 캐스팅,또는 신장 관 상피세포에서 소변을 현미경을 나타내는 것이 관 injury. 소변 분석은 또한 경고하는 가능성의 사구체(적혈구 세포 캐스트,추형 red blood cells),myoglobinuria(긍정적인 화학에 대한 평가를 피하지만,부 적혈구에서 현미경).

• 소변 전해질–소변 나트륨과 FENa 둘 다 prerenal 질병을 ATN 과 구별하기 위해 사용되었지만 FENa 가 선호되는 시험입니다., A FENa 계산(plasma creatinine x 변 나트륨)/(플라즈마 나트륨 x 크레아티닌 소변)x100;1%미만이라는 것을 나타냅 신장가 underperfused 지만,집중력을 신장이 손상되지 않은 것입니다. 로 hypoperfusion 또는 독성 약물의 효과인 관 세포 상해 세관은 더 이상을 유지할 수 있는 나트륨과 집중하는 소변,지도하는 증가에 FENa. 2%이상의 FENa 는 일반적으로 atn 에 대한 컷오프에서 사용됩니다.

  만성 신장 질환 또는 이뇨제 사용을 변경할 수 있으므로 정확성 또는 완전히 무효화 FENa., 또한,미오글로빈 뇨증,패혈증,대조 유발 신 병증 및 기타 질병 과정의 설정에서 ATN 은 소변 나트륨이 적고 FENa 가 1%미만일 수 있습니다. 따라서 FENa 는 진단을 돕는 데 유용 할 수 있지만 전체 임상 시나리오를 고려해야합니다.

  소수의 배설물 요소로 생각하는 것에 의해 영향을 받지 않는 이뇨제고서를 제공할 수 있는 더 정확도는 낮은 관류국에서는 소변 나트륨은 높습니다., 35%미만의 우레아(FEUrea)의 분수 배설은 신장 기능 저하로 기대고 50%이상은 신장 관 병리를 가리 킵니다.

• 신장 초음파–이 검사는 두 가지 이유로 유용합니다. 첫째,hydronephrosis 를 배제 할 수 있으므로 postrenal 원인을 덜 수 있습니다. 둘째로,그것을 증거를 제공할 수 있습니다 만성 신질환(작은 수축 신장,다낭성 신장),될 수 있는 경우에 특히 유용을 고려하 ATN 부재에서의 기본 크.,

• 임상 바이오마커–가 있었다 최근에 관심을 사용하여 혈청 및/또는 요 바이오 마커의 조기 진단을 위해 관리 부상하고 우리는지만,현재는 아무도에서 사용 승인이 United States.

위에 설명된 대로 신장 생 검 일반적으로 필요하지 않습에서 환자의 평가와 훌륭한 일반적으로 고용하여 신장병 전문의 경우 역사와 실험 결과를 제안 진단보다 다른 ATN.

F. 이 진단과 관련된 과도하게 활용되거나”낭비되는”진단 테스트.

없음

III., 기본 관리

일단 ATN 의 진단이 이루어지면 신장 회복 과정을 안정적으로 변화시키는 것으로 나타났습니다. 따라서 입원 환자에서 ATN 의 발달을 막기위한 전략이 가장 중요합니다. 관심 지불해야한 환자에서 최고 위험의 개발을 우리는 그들을 포함하여 겪고 큰 수술,패혈증,췌장염,또는 심한 볼륨을 고갈. 동반 만성 신장 질환,당뇨병,비만,진행된 악성 종양 및 영양 결핍 환자도 postischemic ATN 의 위험이 높습니다.,

에서 사람들의 최고 위험의 가까운 모니터링량 상태,관리에 항고혈압제를 피하는 방에서 혈압 및 회의 nephrotoxins 도움이 될 수 있습니다. 를 방지하기위한 조치 대비-신장병을 유발함을 활용하여 낮은 볼륨 반면,정맥 수분,그리고 피해 근접한 대조되는 연구이다.

루프 이뇨제,도파민은,및 다른 다양한 약리학적인 치료가 조사의 치료를 위해할 수 있지만,없을 향상시키기 위해 입증 결과입니다., KDIGO 지침은 볼륨 관리에 필요한 경우를 제외하고 AKI 치료를 위해 루프 이뇨제 사용을 권장합니다. 추가 신 독성을 피하고 AKI 의 합병증을 관리하는 방향으로 계속주의를 기울여야합니다.

A. 즉각적인 관리

비 스테로이드 성 항염증제(NSAIDs),아미노 글리코 사이드 및 대조 염료와 같은 신 독성 약물의 중단이 필요합니다. 신장 관류를 감소 시키거나 직접 신 독성 일 수있는 추가 약물을 실수로 시작하지 않도록주의를 기울여야합니다., 동물 모델은 허혈 ATN 후 자동 조절 및 신장 혈류의 변화를 보여 주었다. 장기화 된 ATN 환자의 신장 생검은 재발 성 허혈성 손상을 나타내는 신선한 괴사 성 관상 세포를 나타냈다.

이러한 연구를 이끌어야 한다고 믿을 한 번 ATN 개발,신장의 믿을 수 없을만큼 취약하도 약한 감소에서 신장 살포. 이들은 부피 고갈,투석,패혈증 및 항 고혈압제로 인한 혈압의 변동에서 비롯 될 수 있습니다. 필요한 경우 평균 동맥압을 유지하기 위해 혈관 압박을 사용해야합니다., 신장 관류를 유지하는 데 가장 좋은 혈관 압박제가 무엇인지 알 수 없습니다. “저용량”또는”신장 투약 된”도파민을 사용하는 것은 임상 시험에서 효과가없는 것으로 입증되었습니다. 혈역학 적 변동으로 인한 재발 성 부상을 예방하기 위해서는 적절한 체적 상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 일일 가중치와 입력 및 출력의 엄격한 모니터링은 필수입니다.

ATN 이 의심되는 경우 진단 평가 및 치료를 돕기 위해 신장 전문의와 상담해야합니다., 한 연구는 초기와 상담 신장 내 중환자 실에서 급성 신부전 환자 사망률을 향상하고 길이의 중환자실겁니다. 즉,신장 대체 요법(RRT)이 언제 시작되어야하는지 또는 어떤 유형의 투석을 사용해야하는지에 대한 합의가 없습니다.

KDIGO 지침이 추천 시작 RRT emergently 생명을 위협하는 경우는 변경에서 유동성,전해질 또는 산-염기 상태가 존재합니다., 는 경우 이 표시는,존재하지 않는 광범위한 임상 상황 뿐만 아니라 동향을 실험실에서 값을 포함한 혈액 요 질소 및 크레아티닌 사용해야기를 결정하기 위해 시작 RRT. 조기 또는 예방 적 신장 대체 요법이 도움이되는지 여부는 진행중인 조사 영역입니다.

ATN 은 단백질 이화 작용을 유도하며,이화 상태가 심각할수록 사망률이 높습니다. Gluconeogenesis 의 수반되는 증가와 함께 골격근에서 아미노산의 과도한 방출이 있습니다., 이 이화 상태는 기존의 영양 실조,패혈증 및 투석 개시에 의해 향상 될 수 있습니다.

컨설팅 영양사에 대한 개별 평가를 결정하기 위해 최선 단백질 및 열량을 섭취한 환자에서 도움이 될 수 있습 제공하는 최적의 영양 지원합니다.

B. 신체 검사 팁 관리를 안내합니다.

위 참조.

C. 에 대한 응답을 모니터링하기 위해 실험실 테스트,및 조정,관리.,

에서 일반적으로,일상의 모니터링 혈청을 전해질을 모니터링해야 하는 동안 환자가 개발하는 아키하는 동안,유지보수 단계와 환자가 회복됩니다. 처음에는 연구소에 사용됩니터링을 위한 혈증 및 산증뿐만 아니라 모니터링에 대한 지속적인 상승에 혈청 크레아티닌.

회복 단계에서 환자는 저칼륨 혈증 및 저 혈량 증으로 유의 한 ATN 후 이뇨가 발생하여 추가 신부전을 전파 할 수 있습니다. AKI 가 안정화되면 화학 물질 모니터링 빈도를 줄일 수 있습니다.

디., 장기 관리.

나

E. 공정의 부작용 Management

나

IV. Management Co-Morbidities

나

A. 신장하기에 충분합니다.

표준 관리에 변화가 없습니다.

B. 간 기능 부전.

표준 관리에 변화가 없습니다.

C. 수축기 및 이완기 심

혈압은 약물을 포함하여,angiotensin-converting 효소 억제제(ACE-다)개최되어야에서 훌륭한 표본에 대한 이유와 관련된 변경에 관류를 신장 위에서 언급된다., 는 동안 루프 이뇨제를 변경하지 않는 물론의 훌륭한 위에서 언급한 바와 같이,그들은 여전히 표시한 볼륨 과부하에서 심장 마비 환자입니다. 하나는 관상 손상이있는 동안 환자가 루프 이뇨제에 반응하지 않을 수 있음을 깨달아야합니다.

D. 관상 동맥 질환 또는 주변의 혈관 질병

No 변경 표준에서 관리 합니다.

E. 당뇨병이나 다른 내분비 문제는

메트포르민에 피해야 신부전 환자의 위험으로 인해 유산 증., ATN 은 인슐린 저항성의 상태를 생성 할 수 있지만,외인성 인슐린의 효과는 신장 클리어런스 감소로 인해 연장 될 수도 있습니다. 따라서 인슐린 슬라이딩 스케일을 주문하기로 선택한 경우 표준 슬라이딩 스케일에 대한 수정이 이루어져야합니다.

F. 악성 종양

표준 관리에 변화가 없습니다.

G. 면역 억제(HIV,만성 스테로이드 등).

표준 관리에 변화가 없습니다.

H. 원발성 폐 질환(COPD,천식,ILD)

표준 관리에 변화가 없습니다.

I., 위장 또는 영양 문제

영양 문제는 위에서 문서화 한대로. 그렇지 않으면 표준 관리에 변화가 없습니다.

J. 혈액 학적 또는 응고 문제

표준 관리에 변화가 없다.

K. 치매 또는 정신 질환/치료

표준 관리에 변화가 없습니다.

A. 입원 중 로그 아웃 고려 사항.

위에서 언급 한 바와 같이,ATN 의 관리는 주로 AKI 의 합병증에 대한 모니터링 및 치료를 포함한다. 을 확인 검사를 포함할 수 있습 화학,특히 환자의 경우는 문제가 있었으로 혈증 또는 증., 그것은 또한 기대되는 모니터링 소변의 출력이 필요한 것은,특히 초기 단계에서의 훌륭한 때,비 oliguric 신부전 진행 할 수 있습 oliguric 신장 실패입니다.

B. 예상 체류 기간.

체류 기간은 환자의 ATN 및 신장 손상의 병인에 수반되는 합병증에 따라 크게 다를 수 있습니다. 의 기간에 숙박할 수 있습 범위에서 2~3 일에 대한 비교적 온화한 팀으로 인해 저용량성 hypoperfusion 의 신장을 주 동안 매우 아픈 환자 요구 신체 치료입니다.

C., 환자가 퇴원 할 준비가되면.

환자가 있어야 하나의 안정화 그들의 혈청 크레아티닌과 동시에 신진대사 장애,또는 결정은 그들이 필요로 할 것이 장기적인 투과 배열에 대한 외래환자 투석. 위에서 언급했듯이 일부 환자는 매우 중요한 ATN 후 이뇨를 일으킬 수 있습니다. 환자는 ATN 후 이뇨가 심한 경우 입원을 유지해야 할 수도 있습니다. 이 환자들은 부피 고갈과 저칼륨 혈증에 취약합니다.

디., 진료소 후속 조치 준비

NA

진료소 후속 조치가 언제 이루어져야하며 누구와 함께 이루어져야합니다.

AKI 발견 되었습니다 독립적인 위험 요소에 대한 진행을 만성 신장 질환 또는 말기 신장 질환입니다. 따라서 최소한,신장 기능을 평가해야 하는 3 개월 후에는 에피소드의 독특한 결정하는 어느 해상도 또는 진행하는 만성 신장 질환입니다. 급성 전해질 또는 부피 문제가 방전시 완전히 해결되지 않으면 더 가까운 후속 조치가 보증 될 수 있습니다.,

최고의 클리닉 첫 방문을 가능하게하기 위해 퇴원 전에 어떤 검사를 실시해야합니다.

배출시 크레아티닌을 문서화 한 혈청 화학 물질.

진료소 방문 전 또는 당일 외래 환자로 어떤 검사를 주문해야하는지.

혈청 화학 물질 추적 관찰에서 크레아티닌 및 전해질을 문서화합니다.

E. 배치 고려 사항.

심한 경우에는 ATN 신장 대체 요법이 필요할 수 있으며 회복은 외래 환자 투석 배치를 장기간 필요로 할 수 있습니다.

F. 예후 및 환자 상담.,

대다수의 환자는 일반적으로 7-21 일 동안 지속되는 신부전 단계로 ATN 에서 회복됩니다. 그러나,정도에 따라 초기의 모욕하는 시간 신장 복구될 수 있는 장기 및 환자에 투가 필요할 수 있습니다습니다.

A. 핵심 지표 표준 및 문서.

NA

B. 적절한 예방 및 재 입원을 방지하기위한 기타 조치.

NA

Susantitaphong,P,,Cruz,DN,,Cerda,J.”AKI 의 세계 발생률:메타 분석.”. Clin J Am Soc Nephrol. 권. 8. 2013. 1482~93 쪽.

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