기립 고혈압으로 인해 혈관 아드레날린 과민

정상적으로,혈압(BP)갈 최소한으로만 자세 변화 때문에 autoregulatory 메커니즘이 있습니다.1 이완기 혈압의 일부 기립 성 증가는 특히 고혈압 환자에서 발생하며 혈관 저항의 증가로 인한 것입니다.2 필수 고혈압 환자의 하위 집합은 교감 신경 활동이 증가합니다.,345

기립 성 저혈압은 일반적으로 발생하며 그 생리학은 잘 특징 지어졌지만 56 그러나 기립 성 고혈압에 대한보고는 거의 없다. 에서 하나의 그룹 181 환자와 직립성,고혈압으로 정의 직립성 상승에 이완기 혈압의 90mm Hg 위 diastolic BP90mm Hg,12 공부를 했;그들의 직립성 고혈압이었 관련하여 과도한 정맥 풀링 발생이 감소 심장 출력 뒤에 과도 한층 플라즈마에서 카테콜아민,최 혈관을.,7 신장 기립 성 고혈압과 레닌-안지오텐신 시스템의 자세 활성화와 관련된 두 가지보고가있다.89Sapru 등 al10 은 일시적인 기립 성 저혈압이 BP 의 기립 성 상승에 선행 한 남자에 대해보고했다. 자율 평가는 감소 된 baroreflex 감도와 콜드 pressor 테스트 및 Valsalva phase2 에 대한 과장된 pressor 응답을 보여 주었다. 프로프라놀롤과 아트로핀을 병용 한 자율 봉쇄는 자세 BP 변화를 폐지했다., 이러한 데이터 제안하는 과장된 pressor 응답이 증가로 인해 조직의 관성에서 과잉의 요구에서 발생하는 일시적인 자세에 빠진 심장 출력됩니다.

Araki et al11 은 기립 성 고혈압을 가진 75 세의 여성을 기술했다. 그녀의 평가가 포함되어 있 측정 플라즈마의 레닌 활동 및 호르몬과 노르에피네프린 수준,정상이었다고 보여 정상적인 반응 서;그녀는 또한 정상적인 심장을 평가하고 BP 응답을 정맥 페닐과 펜톨 라민,isoproterenol,propranolol,그리고 아트로핀., 그들은 그녀가 증가 된 β-및 α-아드레날린 성 감도로 부교감 및 β-아드레날린 성 음색을 감소 시켰다고 결론 지었다.

우리는 일시적인 기립 성 저혈압이없는 정상 앙와위 BP 및 현저한 기립 성 고혈압 환자를 설명합니다. 그녀의 기립 성 고혈압은 내인성 압박 자극에 대한 혈관 과다 반응에 이차적 인 것으로 보인다.

케이스 보고서 및 방법

A44-year-old 백 여자가 먼저 주목하는 높은 BP 에서 일상적인 검사 14 년 전에 입학이 가능합니다., 후속 BP 측정은 앙와위 자세에서 환자와 함께 취해졌으며 정상 범위에있었습니다. 입원 3 년 전에 환자는 피로,현기증,호흡 곤란 및 두통의 점진적인 발병을 지적했습니다. 이 때,그녀의 앉은 BP 값은 180 내지 200/100 내지 114mm Hg 였다. 그녀는 하이드로 처리 및 propranolol,고 있지만 그녀의 고혈압에 알맞게 잘 통제되고,그녀는 불평의 가슴 통증,현기증,약점,필요로 하의 중지 그녀의 치료입니다., 그녀의 평가가 포함되어 있는 심전도 및 폐 검사는 정상이었고,심 초음파 심장 도관,보 온화한 승모판 탈출증으로 정상 관상동맥,좌 심실 비대 없 mitral 역류. 러닝 머신 운동 테스트는 정상이었습니다. 그녀의 다양한 시도했 항고혈압제,등 clonidine,프라,메,atenolol,하이드랄라진,그리고 캡토 프릴지만,각각하는 것이 중단으로 그 결과를 해제의 부작용이 있습니다. 특히,2mg 의 치료 용량에서 prazosin 은 80/60mm Hg 의 BP 및 근치 실신을 초래했다., 의 주는 사실이 환자의 역사를 가지고 편협약”찬”약물의 결과로,두통,현기증,시각이 흐려지는 것을 말합니다. 요 4-hydroxy-3-methoxymandelic 산 및 5-hydroxyindoleacetic 산 정상,그리고 신장 동맥 x 선 촬영법을 보여 급격히 각지 stenotic 왼쪽의 신장 동맥으로 장기간 동맥 단계입니다. 이 시간에,그것은 먼저 언급하는 환자는”s BP 정상이 되었을 때 그녀는 기대는 하지만 증가하는 고혈압 레벨 후 그녀는 또는 서 있었습니다., 그녀는 기립 성 고혈압에 대한 추가 평가를 위해 샌프란시스코 종합 병원의 일반 임상 연구 센터에 입원했습니다.

그녀의 역사는 눈에 띄지 않았다. 가족력은 고혈압을 앓고있는 아버지,어머니,아들과 신장 질환을 앓고있는 부모 친척 3 명에게 주목할 만했다. 신체 검사에서 그녀의 무게 되었 61.4kg,높 165cm;BP,110 120/80 90mm Hg,심박수의 70 분당 비트(bpm)하는 동안 부정사 및 170 180/100 110mm Hg85bpm 후에 서 있습니다. Fundi 는 경미한 동맥 협착을 보였다., 심장 검사 결과 간헐적 인 비 수축기 클릭으로 S4 및 1/6 등급 정점 수축기 중얼 거림이 밝혀졌습니다. 혈청 화학 물질,혈구 수,소변 검사,심전도 및 흉부 방사선 사진은 정상이었다. 갑상선 기능 검사와 24 시간 요로 4-하이드 록시-3-메 톡시 만 델산이 반복되었고 정상이었다. 비뇨기 알도스테론 수치는 해당 24 시간 비뇨기 전해질에 적합했다. 알도스테론 배설은 29 에서 137 에서 174nmol/d 로 증가했으며,그에 상응하는 요중 나트륨 배설은 124,10,5mEq/24h 미만이었다., 앙와위 및 직립(45°)위치에서 차등 신장 정맥 레닌 활성의 측정을 위해 신장 정맥 카테터 삽입을 수행 하였다. 자세 변화는 144/90mm Hg 및 64bpm 에서 174/118mm Hg 및 100bpm 으로 BP 및 심박수의 전형적인 상승을 유도했습니다. 레닌 수준은 정상이었고 위치 변화에 반응하여 후발 화를 나타내지 않았다.

연구 주입

지 여부를 결정하는 환자는 증가에 대응하는 카테콜아민,우리가 공부 pressor 응답 노르에피네프린을 가진 환자에 부정사 위치입니다., 노르 에피네프린을 각각 10 분 동안 분당 5,10,25,50 및 100ng/kg 의 속도로 주입하고 BP 수준을 기록 하였다. Pressor 용량은 수축기 BP 의 30%증가를 생성하는 데 필요한 노르 에피네프린의 주입 속도로 결정되었습니다. 환자 앙와위로,안지오텐신 II(Ang II)를 각각 6 분 동안 분당 0.05,0.1,0.2,0.5 및 1.0ng/kg 의 속도로 주입 하였다. Pressor 용량은 20mm Hg 의 이완기 BP 의 증가를 생성하는 데 필요한 Ang II 의 양으로 계산되었습니다. β-아드레날린 반응성은 0.1,0.2,0.4,0 의 신속한 정맥 주사로 연구되었다.,8,및 1.6μg 이소 프로 테레 놀. β-아드레날린 민감도는 25bpm 만큼 심박수를 증가시키는 데 필요한 용량으로 표현되었다.

약리학 봉쇄 연구

의 역할을 평가 하는 앤지오텐신에 있는 자세 BP 응답이 우리는 주입 saralasin(중앙 II)에 0.04 10µg/kg 분당 환자에 부정사고 서있는 위치입니다. 4 및 8μg/kg 펜톨 아민,0.15mg/kg 프로프라놀롤 및 8 및 17μg/kg 아트로핀의 정맥 주사를 환자 앙와위와 앉은 상태로 투여 하였다. BP 와 심박수는 각 주사 전후에 기록되었다.,

압수용체 반사 연구

안 심장 도관,러스의 주사 10 20µg 페닐 20,40,80,150µg 니트로글리세린이었 관리와 환자 부정사. 주사 시점부터 주사 후 최고 또는 최저 수준까지의 수축기 BP 는 그 다음 RR 간격 대 플롯되었다. Baroreceptor 감도는 수축기 BP(수은 밀리미터)의 변화에 대한 RR 간격(밀리 초)의 변화로 표현되었다. Pressor 민감도는 100μg phenylephrine 당 수축기 BP 의 변화로 정의되었습니다., 생리학적 연구 중에 심장 도관 포함되어 있는 경동맥 공동 마사지,지속적인 손잡이,valsalva 작전,그리고 자전거 운동에 부정사고 앉아있는 위치입니다. Bp 와 심박수가 기준선으로 돌아갈 수 있도록 검사 사이에 3~4 분이 허용되었습니다.

결과

BP 응답하는 자세를 변경

혈압 측정을 지속적으로 기록해서는 안 동맥 테입니다. 위치 변화에 대한 전형적인 BP 반응은 140/80 앙와위에서 190/110 앉기에서 205/120mm Hg 서까지였다., BP 상승은 위치 변화 직후에 발생했으며 bp 의 초기 하락은 없었습니다. 압력 고원은 1 분도 채 안되어 직립 자세가 유지되는 한 지속되었습니다. 혈역학적 연구를 수행하는 동안 심장 도관에 해당하는 혈압 측정 시연에 큰 변화가 없는 심장 출력에서 증가 조직의 혈관성과 자세를 변경(표 1). BP 또는 심장 출력의 일시적인 강하는 관찰되지 않았다., 이러한 데이터 제안하는 자세는 고혈압에 의해 제작되었 주요 증가에서 조직의 혈관성 및 반응을 일시적인 감소에서 심장 출력됩니다.

카테콜아민 응답하는 자세를 변경

할 수 있는 가능성을 조사하기 위해 과도한 카테콜아민 릴리스의 원인으로 고혈압,우리는 우리 정맥 측정 플라즈마 노르에피네프린 에피네프린 수준이다., 의 수준 정상 범위 내에서 시연하는 적절한 증가할 때는 환자 서:환자에서 나머지 부분에서 부정사 위치한 30 분에 서 5,10 분 노르에피네프린 수준 0.96,1.60 및 1.59nmol/L(164,272,그리고 270pg/mL;정상적인 휴식,0.66 3.88nmol/L),각각,그리고 에피네프린 수준 71,76,49pmol/L(13,14,9pg/mL; 정상에 휴식,<272pmol/L). 비뇨기 24 시간 카테콜아민 수치도 낮은 정상 범위 내에 있었다:노르 에피네프린,295nmol(50μg);에피네프린,8.,7nmol(1.6μg);normetanephrine,1.5μmol(285μg);및 metanephrine,0.6μmol(114μg).

연구 주입

축기 용량의 노르 필요를 인상하는 환자”의 수축기 혈압 20mmhg 로 10ng/kg 분당하는 반면,건강한 피험자에서 필요한 용량이 140ng/kg 분당 및 고혈압의 과목은 복용량 87ng/kg 이다.1213BP 를 30%올리는 데 필요한 용량은 분당 22ng/kg 이었고 건강한 피험자의 용량은 분당 251ng/kg 이었습니다.,14 따라서 우리 환자는 노르 에피네프린에 대한 압박 감도가 정상보다 11~14 배 높았다. 20mm Hg 의 이완기 BP 의 증가를 생성하는 데 필요한 Ang II 의 양으로 계산 된 ang II 의 pressor 용량은 분당 0.35ng/kg 이었다. 건강한 피험자에 대한보고 된 평균 pressor 용량은 분당 7.4~9.1ng/kg 입니다.1516 우리 환자는 Ang II 에 대해 pressor 감도가 20 배 증가했습니다.그녀의 isoproterenol 감도는 정상 범위 내에있는 1.14μg 이었다.,1718

약리학 적 봉쇄 연구

앙와위 동안,환자는 분 saralasin 당 10μg/kg 에 온화한 pressor 반응을 나타냈다. 그러나,서,그녀는 고혈압에 응답하지 않았 무딘(혈압 및 심박수에서 변경 144/98mm Hg,60bpm176/122mm Hg84bpm). 이 발견은이 환자에서 기립 성 고혈압이 레닌-안지오텐신 의존성이 아니라는 것을 시사한다. 4μg/kg phentolamine 의 정맥 주사는 그녀의 BP 를 170/95 에서 155/85mm Hg 로 낮추고 심장 박동을 96 에서 108bpm 으로 증가 시켰습니다., 8μg/kg 의 복용량은 BP 에서 145/80 에서 115/75mm Hg 로 더 극적인 낙하를 일으켰으며 흉통을 침전 시켰습니다. 관리 0.15µg/kg propranolol IV 하지 않았 무뚝뚝한 자세 고혈압에 응답하지만 마음이 둔화 적절하게 평가에서 108 84bpm 때는 환자 부정사고 70bpm 때 앉아 있습니다. 이후 아트로핀의 주입 8 월 17 일 µg/kg 결과 빈맥,온화한 부정사 BP 상승,그리고 무디게 해서의 자세는 고혈압 응답(145/85mm Hg,68bpm 기준;159/90mm Hg,90bpm 후 아트로핀;155/90mm Hg,100bpm 후에 서).,

Baroreceptor 반사 연구

20μg phenylephrine 의 주입은 5.82ms/mm Hg 의 baroreflex 감도 지수를 초래했습니다. 보고 값 normotensive 제어 과목은 9.9±5.4 13.2±8.1ms/mm Hg1920 및 고혈압의 과목은 7.37±5.05ms/mm Hg. 주입의 40 80µg 니트로글리세린에서 결과 압 반사 인덱스 3.9 3.3ms/mm Hg,비슷한 값을에서 찾을 고혈압과목(3.7ms/mm Hg)및 그들 보다는 더 낮은 본지에는 건강한 제어 과목(8.4ms/mm Hg).,20 약물 100μg 당 수축기 BP 의 변화로 정의 된 phenylephrine 에 대한 pressor 민감도는 360mm hg 였는데,이는 normotensive 피험자(17mm Hg)의 22 배,고혈압 피험자(36mm hg)의 10 배입니다.20 80μg 니트로 글리세린 후 우울 반응은 normotensive control 피험자(25mm Hg)와 고혈압 피험자(36mm Hg)의 것보다 3 배 더 컸다.20 환자의 앙와위 또는 앉은 상태에서 경동맥 부비동 마사지에 대한 반응은 없었다.,

부정사 valsalva 작전의 결과에서 정상의 감소 BP 에서 145/80 을 115/100mm Hg 다음에 적합한 오버슈트 출시 후(190/100mm Hg,표 2). 상응하는 심박수는 각각 84,120 및 72bpm 이었다. 때 valsalva 작전으로 이루어졌 환자에 앉아,BP 떨어에서 165/70 을 100/80mm Hg 증가하 205/90mm Hg 후에 놓습니다. 심박수의 수반되는 변화는 각각 72,108 및 96bpm 이었다. 환자가 앙와위 인 동안 반사 심장 둔화가 적절했지만 앉아있을 때 퉁명 스러웠습니다., 또한,평균 동맥 BP 는 앉았지만 앙와위 자세가 아닌 변형 중에 떨어졌습니다.

운동 응답

지속적인 손잡이 운동을 증가 BP 에서 140/75 을 160/90mm Hg 및 심박수에서 75 90bpm 동안 환자는 부정사고에서 135/75 을 195/102mm Hg84 102bpm 앉아있는 동안(표 2). 앙와 자전거 운동 결과의 상승 BP 에서 145/85 을 185/100mm Hg,상승에서 중심 속도에서 80 114bpm 을,증가가 심장 출력에서 6.2 10.1L/min,그리고 가을에서 조직의 관성 인덱스에서 1329 을 887 다인·s/cm5(표 3)., 똑바로 자전거 운동의 결과에 이완기 혈압 및 미만의 상승에서 수축기 혈압(160/90 을 175/80mm Hg),의 증가가 심장에서 출력 5.2 10.1L/min,그리고 가을에서 조직의 관성에서 1692 을 871 다인·s/cm5.

약리학 실험

의 다양한 치료제가 주어졌는 환자에게,그리고 있지만 대부분은 성공적인 경감에 postural 고혈압 응답을 했다 그들은 중단 후 무력의 부작용(Table4). 주목할 만하게,2 와 같은 α 차단제의 분 복용량조차.,5µg 프라 매 3 4 일 있었에서 효과적인 폐지 자세혈압 그러나 참을 생산의 부작용을 현기증,피로,두통이 있다.

토론

기립 고혈압에서 설명되었으로 환자 nephroptosis89 및 환자에서 과도한 정맥 풀링 및 감소에서 심장 출력 또는 초기 직립성 저혈압.710 기립 성 고혈압의 기전이 α-및 β-아드레날린 성 과민증 인 것으로 보이는 환자의 한 보고서가있다.,11 우리의 환자는 지속적인 동맥 내 BP 모니터링에 의해 입증 된 바와 같이 서있는 상태에서 bp 또는 심장 출력의 일시적인 하락조차 없었습니다. 우리 환자의 기립 성 저혈압의 기전은 내인성 혈관 수축 물질에 대한 정교하게 과민 한 혈관 반응성 인 것처럼 보였다. 이에 의해 입증되었 증가 pressor 감도를 노르에피네프린과 페닐 뿐만 아니라 중앙 II,하는 동안 플라즈마 및 요 카테콜아민 수준의 정상이었다. 내인성 혈관 수 축제에 대한 민감성은 전신 혈관 저항의 현저한 기립 성 증가에 의해 제안되었다., 철수의 미주 톤에 가정의 수직 위치 또한 등장하는 역할을 하기 때문에,그와 봉쇄 아트로핀(와 결과 증가 부정사 BP)폐지 기립 고혈압에 응답합니다. 흥미롭게도,운동을하는 동안,수직 위치에 있지 않는 고혈압,아마 때문에 혈관 확장에서의 골격근과 이후에 드롭 조직의 혈관성을 방지하기 위해 충분히 상승 BP. Prazosin 과 같은 α 차단제의 아주 작은 복용량에 그녀의 절묘한 감도는 그녀의 기립 성 고혈압의 제안 된 메커니즘을 지원합니다., 지만 환자는 전시 과민 반응을 중앙 II,레닌 앤지오텐신 시스템은 보이지 않았다는 중요한 역할을 하는 그녀는 고혈압기 때문에 saralasin 지 못했을 둔 기립 고혈압에 응답하고 차별 신정맥 레닌은 수준 정상적으로,적절한 대응을 위치를 변경합니다.

카테콜라민에 대한 과장된 반응은 자율 신경 장애 환자에서 잘 알려져 있으며 신경 분포 과민증의 결과로 생각됩니다.,521 일부는 고혈압 환자뿐만 아니라,normotensive 자손의 부모는 고혈압,을 향상된 감도 pressor 에이전트로 정상적인 수준의 순환 카테콜아민,하지만 아무 직립성이 증가 BP 에서 보고 되었습니다 이러한 경우.345

승모판 탈출증이있는 일부 여성은 교감 신경 활동이 증가하여 일반적으로 기립 성 빈맥으로 나타납니다. 이러한 경우,증가 된 β-감도를 갖는 카테콜라민의 높은 기립 성 수준이 일반적으로 발견된다.182324 우리의 환자는 정상적인 카테콜아민 수치와 증가 된 α-그러나 β-감도는 없었다., 피로,현기증 및 흉통과 같은 그녀의 증상 중 일부는 승모판 탈출증으로 설명 될 수 있지만 기립 성 고혈압을 설명하지는 않습니다. 우리의 환자가 감소에서 압수용체 감성으로 입증,페닐 테스트하고 적절한 맥박이 감소 동안 릴리스 단계의 valsalva 기동. 이러한 현상은 또한에서 설명하는 환자와 고혈압,25 명확하지 않지만 여부는 그것이 원인이 되는 역할을거나 결과 고혈압이라고 합니다., 마지막 검사에서 기립 성 고혈압이 계속 되었음에도 불구하고 환자는 통제되지 않은 고혈압과 관련된 합병증이 없었습니다. 유일한 눈-지상 변화는 경미한 동맥 협착으로 제한되었다. 때문에 견딜 수 없는 부작용,환자는 거절로 치료를 받 sympatholytic 또는 vasodilator 약물로 치료는 이뇨제하지 않으로 적절한 직립성 고혈압이라고 합니다.

에서 요약,우리는 설명하는 환자와 표시된 기립 고혈압,는 것으로 보인다 중재에 의해 관 hyperresponsiveness 를 공감을 활성화합니다., 환자”의 BP 는 어떤 혈관 확장제에 의해 저하 될 수 있지만 α 차단제의 분 용량에 특히 민감했다. 저의 직립성 고혈압이었지만 환자들이 용납하고 생산 현상은 일반적으로 볼을 가진 직립성 저혈압 등 어지럼증,두통,가슴통입니다. 환자는 문헌에서 기립 성 고혈압의 다른보고 된 사례와 다릅니다. 혈압이 앙와위 또는 앉은 자세에서 환자와 만 측정되는 경우 놓칠 수 있기 때문에이 현상을 인식하는 것이 중요합니다.,

각주