에서 우리의 월 열,”두 번 문제,”우리는 설명 환자 관리를 위한 기본 오픈각 녹내장(원발 개방 각 녹내장)이후에 개발된 더블 시각에서 일치하는 뇌신경(CN)VI 중풍병. 이번 달,우리는 더 불길한 원인으로 이중 시력을 개발 한 녹내장을 가진 또 다른 환자에 대해 논의합니다.
환자 61-year-old 블랙 남성 관리에 대한 원발 개방 각 녹내장 개발에 심각한 두통 금요일에,그가 설명으로”맞은 편들어진”과”아홉 10″의 측면에서 고통과 불편을 정도., 두통의 발병과 거의 동시에 오른쪽 눈꺼풀이 처지기 시작하여 이중 시력이 발달했습니다. 그는 카운터는 진통제를 주말에 걸쳐 그리고,때 쇠약하게 하는 고통을 가라 앉지 않았다,그는 사무실로 긴급에서 청구 할 수있는 권리를 보유합니다.
평가는 거의 완전한 우측 안검 하수증을 가진 급성 고통에서 잘 영양 된 남자를 밝혀 냈습니다. 수동으로 뚜껑을 올리면 오른쪽 눈이”아래로 그리고 밖으로”위치를 가정했습니다. 그는 부갑상선,고도 및 우울증 적자로 상당한 안과 마비가 있었다., 납치는 오른쪽 눈에서 정상이었고 운동성은 왼쪽에서 정상이었다. 효과적이게,자신의 오른 학생이었다 중간 크기와 최소한으로 반응하는 동시에 빛을 왼쪽 눈동자들었고 일반적으로 사용됩니다.
분명히,환자는 우측 CN III 마비를 가졌다. 확장 된 오른쪽 동공과 심한 hemicranial 통증은 가능성이 원인이 신경 및 pupillomotor 섬유를 압박하고있는 두개 내 동맥류임을 나타냈다. 이번 달 칼럼에서는 유일한 진정한 안과 응급 상황 중 하나 인 동맥류 CN III 마비에 대해 논의합니다.
CN III 마비 란 무엇입니까?,
우리의 환자에서 주 시선으로 바로 처짐 및 눈 나타나는 아래로(최고). 왼쪽 시선에서,그는 추가 할 수 없음을 보여줍니다;anisocoria 도 분명합니다.
는 환자 심각한 CN III 일반적으로 중풍병으로 제출 갑작스러운 일방적증과 ophthalmoplegia 자주 동반하여 상당한 눈가 또는 머리 통증에 따라 근본적인 원인을 확인해야 합니다.1-4 명의 그러한 환자들은 종종 이중 시력을 호소합니다., 하지만,어떤 경우에는 복시될 수 있습 마스크에 의해 처짐하는 가린 비전에 영향을 눈으나,때 뚜껑을 수동으로 상승,환자 경험 복시가 있습니다. 도발 병변이 우수한 궤도 균열에서 발생하여 동시 CN II 관여를 유발하지 않는 한 시력은 일반적으로 영향을받지 않습니다.
CN III 마비는 비 comitant exotropic,hypotropic 눈 위치(아래로 그리고 밖으로)를 일으킵니다. 고각,불경기 및 adduction 의 한계 뿐 아니라 우량한,열등한 및 내측 recti 근육 및 열등한 비스듬한 근육의 underaction 가 있습니다.,1-3 이 근육의 과소 활동은 완전하거나 불완전 할 수 있습니다.5-7 어떤 경우에 CN III 마비,학생될 수 있습 확대 및 최소한 반응을 빛(동공 관련),완전히 민감하고 일반(학생 비-관여)또는 느리게 반응(동공 부분 참여).3,4,7-10
다양한 신경학적,징후와 같은 contralateral 의도 tremor,소뇌 운동 실조 또는 contralateral hemiplegia—할 수 있습니다 부수적으로 개발 CN III 마비에 따라 발생의 위치와 손상을 CN III 에 brainstem.,3
급성 CN III 마비를 일으키는 환자는 나이가 많은 경향이 있습니다(>55 세). Cn III 마비는 발생할 수 있지만 어린이에게는 흔하지 않습니다.7 종종 고령자의 동시 당뇨병 및/또는 고혈압이 있습니다.3,6,7,11 때때로 두부 외상은 CN III 마비의 발달과 관련이 있습니다.,12
번째 신경이 마비에서 결과 손상을 oculomotor nerve 어디서나와 함께 그것의 경로에서 핵 지 mesencephalon,그 다발 brainstem 실질,신경근에서 지주막 공간,동굴 같은 공동이나 후 궤도.3,13
주요 관심사에서는 고립 CN III 마비 내에서 발생하는 지주막 공간 신경 압축에 의해 발생하는 확장하고 동맥류의 뒤통동맥(일반)또는 내부 경동맥,기저,전 통신 또는 일시적인 동맥(적은 일반).,8,9,14-16
지주막 하 영역 내에서 2 차적으로 발생하는 고립 된 CN III palsies 의 약 15%는 동맥류로 인한 것입니다.11 종종 동시 당뇨병 또는 고혈압과 관련된 혈관 병증 성 경색은 고립 된 CN III 마비 사례의 35%를 차지합니다.11
Aneursymal 압축은 머리 또는 복고풍-궤도 고통과 anisocoria 으로 동측 학생 팽창기 때문에 확장하고 동맥류 압축 pupillomotor 섬유와 함께 여행 CN III 뿐만 아니라 고통에 민감한 경질과 같은 다른 구조물입니다., 동맥류 압박에서 CN III 마비를 일으킨 환자는 처음에는 anisocoria 또는 동공 침범으로 나타나지 않을 수 있습니다.5,8-10 대신,이 환자들은 전형적으로 며칠 동안 동공 팽창을 진화하고 발전시키는 불완전한 마비로 나타납니다.3,7,11
cn III 마비 관리
성인에서 CN III 마비의 관리는 관련 발견 및 병인에 따라 다릅니다. 복잡한 CN III palsies 에서-다른 신경 구조가 관여하는 곳-환자는 병인을 확인하기 위해 MRI 스캔을 받아야합니다.,3
의 경우에 고립 된,완전한 CN III 마비의 그밖이 없는 학생의 참여를 환자에 있는 50 세 이상의 주요 원인은 일반적으로 허혈성 혈관 경색. 거대 세포 동맥염은 또한 잠재적 인 병인입니다. 자기공명영상(MRI)및 자기 공명 혈관(MRA),적혈구 침전율,C-reactive protein,혈압 측정,complete blood count with differential,혈액 포도당 테스트가 표시됩니다. Ct 스캔 및 CT 혈관 조영술(CTA)은 종종 두개 내 출혈을 식별 할뿐만 아니라 동맥류 위치를 식별하는 데 사용됩니다.,
동공 참여가 5~7 일 지연 될 수 있기 때문에 면밀한 관찰이 필요합니다. 이것은 특히 초기 동맥류가 발생할 가능성이 높기 때문에 동공 스페어 링이있는 불완전한 CN III 마비 환자에게 해당됩니다.5
에서 허혈성 혈관 CN III 마비,학생 발전하지 않을 것이다,탈 재생이 발생하지 않을,그리고 중풍병이 자발적으로 개선 또는 해결 과정을 통해니다.,3,11 경우 마비를 보이지 않는 개선을 통해 여섯 주 또는 탈 재생 개발,MRI/MRA 또는 CT/CTA 필요한 규칙의 존재를 신비로운 질량에서 지주막 공간입니다.3
환자가 50 세 미만이고 고립 된 비 동공 관련 CN III 마비가있는 경우 영상 또는 두개 내 혈관 조영술이 표시됩니다. 이 연령대에서는 허혈성 혈관 병증이 동맥류보다 발생할 가능성이 적습니다.,
경우에는 성인 환자에 모든 연령의 선물로 절연,전체 또는 불완전한 CN III 마비와 학생이 참여,이해야한 의학적 응급상황으로 간주됩니다. 환자는 즉각적인 MRA/MRI 또는 두개 내 혈관 조영술을 받아야합니다. 이 경우 원인은 내부 경동맥과 후부 통신 동맥의 교차점 또는 기저 동맥의 끝 부분에 위치한 동맥류 일 가능성이 있습니다. 이 환자들은 상담을위한 진단 및 권고와 함께 즉시 병원 응급실로 보내야합니다.,
동맥류가 파열되면 foramen magnum 을 통한 지주막 하 출혈 및 뇌간 탈장으로 사망 할 위험이 있습니다. 지주막 하 동맥류로 인한 CN III 마비의 경우 즉각적인 신경 외과 개입이 필요합니다. 일반적인 혈관 내 치료는 동맥류의 직접 클리핑 또는 분리 가능한 코일로 색전술을 포함합니다.16,17
성인의 동공 관련 CN III 마비는 안과 치료에서 볼 수있는 몇 안되는 진정한 의학적 응급 상황 중 하나입니다. 이 환자들은 신경 외과 상담을 위해 즉시 병원에 보내야합니다.,이 환자의 경우 우리는 즉시 두개 내 동맥류를 의심했습니다. 환자와 그의 아내가 교육을 잘 가능성에 대해 사망률이고 신속하게 합의하여 병원에 가서 응급실 어디에 간호사인 알고 및 기다리고 있었습니다. 환자의 아내는 남편이 신경 영상 검사와 신경 외과 상담을 받고 있다고보고하기 위해 45 분 후에 다시 전화했습니다.
궁극적으로,그는 진단을 받았는 내부 경동맥 동맥 받 색전술을 가진 분리가능한 코일이 있습니다., 환자는 중환자 실에서 22 일을 보냈고 1 년 이상 후에도 여전히이 상태의 심각성을 강조하면서 계속 회복합니다.
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