진단 및 치료 코 Septal 구멍

추상

저자는 현재 포괄적인 치료 가이드 코 septal 니다. 성공적인 수술 수리에는 혈관 조직 플랩,간 조직 비계 및 긴장없는 폐쇄가 필요합니다. 그러나 수술 기술은 결함의 크기에 따라 다르며 보편적으로 효과적인 단일 절차는 없습니다.,

코 septal 구멍에 의해 발생할 수 있습 양국 연속 중단의 septal mucoperichondrium 및 후속 괴사 또는 파괴의 근본적인 사각형의 연골 또는,자주에 의해 중단 mucoperichondrium 과 인접하는 기본 septal 연골 또는 뼈., 이 장애에 대한 많은 가능한 원인 중 중격 수술이 가장 일반적입니다.

성공적인 수리는 가장 숙련 된 비강 외과 의사에게조차도 도전적입니다. 거기에 하나의 절차 또는 보편적으로 효과적인 복의 마감을 위해 모든 septal 구멍 그러나,성공적인 수리하는 경향이 있는 3 개의 기본적인 일반적 특성:용의 혈관 조직,배치의 interpositional 비계,그리고 긴장감. 여기에서는 비강 중격 천공의 해부학,생리학,프리젠 테이션,병인학,진단 및 비수술 및 외과 적 치료를 살펴볼 것입니다.,

증상

증상은 중격 천공의 크기와 위치와 관련이 있습니다. 천공의 크기가 증가함에 따라 층류 공기 흐름이 점점 더 중단되어 난기류,코 인식 고조 및 코 막힘의 감각이 발생합니다. 증가 된 난류 흐름은 비강 온도 및 습도의 감소를 유발하여 점막의 건조 및 상해를 초래합니다(해부학 및 생리학 참조). 점막 손상은 종종 점액 생성 및 2 차 rhinorrhea 의 보상 증가로 이어지고,빈번하게 crusting 을 생성합니다., Epistaxis 는 점막이 과다 노출 된 연골을 치유하지 못하는 부위의 천공 가장자리에서 발생합니다. 경미한 저 등급 연골염 및 심한 중절 골수염과 같은 전염성 과정은 노출 된 연골 부위에서 유래하여 통증을 유발할 수 있습니다.

환자와 작은 후 기공은 일반적으로 증상이고,같은 환자에서,이 조건은 진단서만주의 코 내시경 검사입니다. 그러나 천공이 확대됨에 따라이 환자들은 코 막힘,출혈,빵 껍질,휘파람,악취 및 통증을 호소 할 수 있습니다., 일반적으로,큰 앞쪽에 구멍이 더 높은 수준의 코 대한 인식을 보여 명백한 외부강 변형 뿐만 아니라의 손실 등의 지원(중철 코).

원인

의 원인 코 septal 구멍,일반적으로 인성할 수 있습으로 분류하 의원,외상,염증,감염,종양,그리고 부식성.

• 의원 성. 이전의 중격 수술은 중격 천공의 가장 흔한 원인이며,발생률은 점막하 절제술 후 25%로 높은 것으로보고되었습니다.,1-3 수술 중 인접한 점액 성 플랩이 손상되면 천공이 발생하여 천공을 통해 확장 될 가능성이 있습니다. 우리가 추천 즉시 감지 및 수리의 어떤 연속 플랩상,다음의 위치 interpositional 발판을 사용하여 연골이식,분쇄한 연골,postauricular 근육 단지,또는 끈. Nonautologous scaffolding 옵션에는 acellular human dermal allograft(Alloderm LifeCell,Branchburg,NJ);Bioglass S53P4(Porex Surg.,,Newman,GA);소 심낭(Braile Biomedica,Sao Jose do Rio Preto,브라질);또는 porcine subtestinal submucosa(Surgisis ES Cook Surgical,Bloomington,IN).4-7 다른 의원 원인은 다음을 포함합니다 코 열화 및/또는 포장한 출혈,nasogastric tube 배치,만성 코 캐뉼러 사용,그리고 장기간 코 삽관.

  해부학 및 생리학

  비중격은 뼈와 연골 세그먼트에 의해 덮여 mucoperiosteum 및 mucoperichondrium. 비강 중격의 점막에는 pseudostratified columnar 호흡 상피가 포함되어 있습니다., Vomer(열등)와 ethmoid(superior)의 수직 판은 중격 posteriorly 에 기여합니다. 사각 연골은 발생 학적으로 상부 측부 연골의 상부 3 분의 2 를 갖는 단일 단위로 발달한다. 사각 연골은 크기,모양 및 치수가 크게 다릅니다. 중격 사변 연골은 지느러미 모양 및 supratip 지역에 있는 소엽에 rhinion 에서 지원을 제공합니다.비강 중격의 혈액 공급은 내부 및 외부 경동맥 시스템 모두에서 파생됩니다., 우수한 측면 비중격의 공급을 통해 내부 중간지점의 전방 사골 동맥 septal 지점의 후방 사골 동맥이다. Sphenopalatine 동맥은 그것의 후방 중격 분지를 통해서 중앙과 후방 비강 중격의 부분을 공급합니다. 더 큰 구개 동맥은 하강 및 중간 중격을 공급합니다. 우수한 음순 동맥의 중격 가지는 전방 중격을 공급합니다. 이 혈관들은 Kesselbach 의 신경총에서 interiorly 문합합니다. 비강 중격 감각은 전방 ethmoid 신경과 nasopalatine 신경에 의해 제공됩니다., 비강 중격은 비강을 분열시켜 공기의 온난화,가습 및 여과를 최적화하는 층류 공기 흐름을위한 환경을 조성합니다.

• 외상. 코 septal 구멍이 외상에 의해 발생할 수 있습에서 발생하는 코/septal 골절 치료되지 않는 septal 혈종,비물질,rhinoliths,코 있습니다.

• 염증성., 조직 lupus erythematosus,크론병”s 질병,적 다발성동맥염 nodosa,핫스팟 gangrenosum,피부근염,인지질 증후군,류마치스성 관절염에게 보고되었으로의 원인 septal 니다. 중격 천공을 일으키는 육아 종성 질환에는 유육종증,베게너 육아 종증,나병 및 결핵이 포함됩니다. Henoch-Schonlein,미세 다발성 근염 및 Osler-Weber-Rendu”s 병과 같은 혈관염도 연루되어 있습니다.

• 전염성., 매독,HIV,곰팡이건(mucormycosis,aspergillosis),디프테리아,Mycobac terium kansasii,기생충 감염(레슈마니아증)및 수두 포진은 전염의 원인 코 septal 니다.신 생물.

• 신 생물. 암종,T 세포 림프종 및 cryoglobulinemias 는 비강 중격 천공과 함께 나타날 수 있습니다. 이러한 조건을 갖는 많은 환자들은 병변의 크기에 불균형 한 통증을 가지고 있습니다. 의심스러운 점막 병변은 생검해야합니다.

• 가성. 불법 약물 사용은 중격 천공으로 이어질 수 있습니다., 이 약물 중 코카인은 최악의 범죄자입니다. 중격 천공은 코카인의 혈관 수축 효과에 의해 독성 효과가 높아지면서 간통제의 직접 작용을 통해 발생할 수 있습니다. 만성 약물 남용은 비강 점막을 영구적으로 손상시키고 비강 인식 및 만성 폐쇄를 초래할 수 있습니다. 점막의 유사한 생리 학적 변화는 옥시 메타 졸린,페닐에 프린 또는 멘톨 흡입기의 남용에서 볼 수 있습니다., 화제 부신 피질 호르몬 또한 연루되어의 형성에 septal 구멍 그는 직업적 노출하는 특정 화학제품 또는 살 먼지,같은 중크롬,크롬산 증기,황산 가스,그리고 유리 먼지입니다. Mercurials 와 인은 또한 연루되었다.,

진단 평가

에 대한 가장 정확한 진단 평가,집중관 및 물리적 검사에는 원인,크기,차원 해부학적 위치의 비 septal 절취선:

• 을 수행 코 내시경 검사,꼼꼼하게 검토하는 격막 및 비강.

• 남은 점막의 질과 양을 평가하고 잔여 연골과 천공의 경계를 검사합니다.

• 부비동과 비강의 컴퓨터 단층 촬영(ct)영상을 수행합니다(그림 1).,

  그림 1

  큰 비강 중격 천공의 CT 스캔.

  림 1

  CT 스캔의 큰 비중격니다.생검 의심스러운 병변.

• 의 존재에 염증 과정을 고려,호기성,혐기성,산 빨리 바실러스,곰팡이 및 문화.

• 있을 때 강한 혐의로 rheumatologic 장애,또는 결합조직의 질병,또한 강한 가족사,는 것이 좋습 serologic 테스트합니다., 이 포함되어 있 적혈구 침전율,류마치스성 요소,angiotensin-converting enzyme(증),anti-호중 세포질 항체(Wegener”s 육아종증),형광 treponemal 항체 흡수(독). 어떤 predisposing 전신 질환의 치료와 급성/만성 rhinosinusitis 의 안정화와 외과 개입을 선행합니다.

비수술 Management

일반적으로,환자는 함께 코 septal 절취선에서 혜택의 처방 코 위생 포함하여 일상적인 염 세척., 차아 염소산 나트륨을 첨가하여 1 리터의 관개로 야간에 사용할 수 있습니다. 습기의 환경으로 응용 프로그램의 코 연화제와 같은 석유 젤리,에어 염 코 젤(BF Ascher,Lenexa,KS),Bactroban(Glaxo SmithKline,연구 삼각형 공원,노스캐롤라이나))을 줄일 수 있습니다 코을 시작했는데. 국소 에스트로겐은 점막 편평 상피 세포증을 감소시키고 비강 혈관을 증가시킬 수 있습니다. Premarin 크림 또는 국소 스프레이(Wyeth 의약품,Philadelphia,PA)25mg/60mL 일반 생리식염수로 사용될 수 있으로 투약하는 결정에 의해 임상에 응답합니다.,8

가진 환자,만성 질환의 영구 불법 약물 사용,또는 사람들은 가난한 수술 후보를 제공해야 코 septal 자. 그러나 비강 폐쇄 환자의 50%만이 장기적인 순응도와 만족도를보고합니다. Obturator 배치는 국소 마취 하에서 사무실 환경에서 또는”황혼 마취 하에서 수술실에서 수행 될 수 있습니다.”보철물은 epistaxis,휘파람을 제거하고 비강 인식을 감소시킬 수 있습니다., Obturators 는 silastic,실리콘 및 아크릴을 포함한 다양한 재질로 제공되며 3 차원 CT 이미징의 정보를 사용하여 맞춤 제작할 수 있습니다. 비강 중격 폐쇄로 크러스트가 증가 할 수 있습니다.

수술 관리

수리의 목표는 단순히 결함 폐쇄가 아니라 정상적인 형태와 기능의 회복입니다. 이를 위해,외과 의사 선택해야 합니다 올바른 방법 interpositional 비계,재료 및 기술을 활용하여 건강한 혈관 조직입니다.,

중격 천공의 성공적인 폐쇄는 주로 천공의 크기와 네이티브 비강 점막의 가용성에 달려 있습니다. 가능한 한 유사한 조직으로 조직을 대체하는 것이 항상 좋습니다. 건강한 비강 점막의 부족은 코 외부에서 조직을 모집하지 않고 큰 결함을 닫는 것을 불가능하게 만들 수 있습니다. 가장 큰 상처 장력은 일반적으로 바닥에서 등쪽까지이며,바닥에서 등쪽까지 연장되는 천공은 닫히기가 가장 어렵습니다.,

비강 중격 천공은 결합 조직 발판이 수리 된 중격 플랩 사이에 놓여지면 더 일관되게 치유됩니다. 발판은 치유하는 동안 점액막 플랩 사이의 장벽 역할을하며 절개 부전 및 재관류 위험을 감소시킵니다. 여러 저자가 문서화된 90%밈 요금을 사용하여 양자 mucoperichondrial 발전 플랩 및 개재 비계식의 연골,끈,pericranium,acellular 인간적인 진피,돼지 소장 점막하,둔감한 심장 및 생리 활성 유리합니다.,4-6,9-12

수술 접근 및 노출도 고려 사항입니다. Endonasal,alatomy 를 가진 endonasal,endoscopic 및 외부 transcolumellar 를 포함하여 다수 성공적인 기술이 기술되었습니다.1,3,11-15 외부(개방)접근법은 mucoperichondrial 플랩 고각에 대한 양안 시각화의 이점으로 개선 된 수술 접근을 제공합니다. 을 추가하여 내시경(4mm/30 도)열려 있는 방법을 달성하는 우수한 후 시각화와 조명하는 유용한 도구에 대한 고집 주변 영역을 형성하고 상악 크레스트 뒤로., 개방형 접근법의 단점은 팁지지 메커니즘의 붕괴와 수술 후 수막 부종을 포함합니다. 내시경에는 카메라,비디오 모니터 및 추가 장비가 필요합니다. 그러나,그것은 우수한 교육 및 비강 내 문서화 도구로 사용될 수있다. Midfacial degloving 절차를 보고 마감을 위한 비 septal 구멍;그러나 이 방법 인터럽트의 앞쪽에 혈액을 공급하는 코고 20%의 비율 부분적 전정 협.,16

1cm 미만의 결함

직경이 1cm 미만인 결함의 경우 내시경 보조(4-mm/30-degree)로 내막 접근법을 선호합니다. 분쇄 된 중격 연골 또는 postauricular muscle complex 결합 조직의 interpositional scaffolding 으로 양측 bipedicled mucosal flap 을 만듭니다.17 건강한 mucoperichondrium 을 얻을 때까지 천공의 가장자리를 보수적으로 신선하게하십시오. 약간 더 긴 hemitransfixion 절개를하고 천공을 둘러싸는 양측 mucoperichondrial 플랩을 만들어 비강 바닥에서 비강 dorsum 까지 확장하십시오., 한쪽면에서,비강 바닥쪽으로 전진을 촉진하는 하향 곡선으로 dorsally 의 crescenteric relaxing 절개를하십시오. 그런 다음 천공의 아래쪽 여백을 플랩의 전진 여백에 봉합하여 비강 중격 천공의 한쪽면을 닫습니다. 반대쪽에,비강 바닥을 따라 편안한 절개를하고 폐쇄를위한 mucoperichondrial 플랩 superiorly 전진. 도 리는 분쇄한 연골 또는 결합조직이식 사이의 2 플랩 보안 및 그것은 수평으로 매트리스 흡수 봉합 및 조직 접착제(Vitagel,Orthovita Malvern,PA)., 조직 접착제의 추가는 발판을 확보하고 죽은 공간을 제거하는 데 도움이됩니다. 그런 다음 hemitransfixion 절개를 닫고 수리를 검사하고 내시경으로 검사합니다. 많은 다른 기술의 마감을 위해 작은 기공을 포함하여,열등갑개 플랩,tragal 연골이식,무료갑개 이식.,9,18

결함에 이르기까지 1 4cm

이러한 결함이 있는 최고의 취급을 외부 코 성형 접근 및 내시경 지원할 수 있도록,창조의 양자 mucoperichondrial 발전 플랩을 사용하여 결합 조직 interpositional 비계(그림 2). 우리가 선호하는 비계 재료는 분쇄 된 연골 및 후 결합 조직입니다.,

림 2

후 septal 플랩 동원,바닥 덮개가 훼손에 모든 방법을 지역에서 열등갑개 만들어 연속적으로 septal 플랩,그리고 고급 내측하고 전방으로 결함을 닫습니다. (그림 2 와 3 은 Kridel 의 허가를 받아 인쇄되었습니다.,4)

림 2

후 septal 플랩 동원,바닥 덮개가 훼손에 모든 방법을 지역에서 열등갑개 만들어 연속적으로 septal 플랩,그리고 고급 내측하고 전방으로 결함을 닫습니다. (그림 2 와 3 은 Kridel 의 허가를 받아 인쇄되었습니다.4)

를 사용하여 외부에 접근 연결 transcolumellar 절개와 양국간 한계 절개,그리고 상승-피부 부드러운 코 조직의 봉투이다., 내측 crura 를 분리하고 천공을 둘러싸는 양측 mucoperichondrial 플랩을 올립니다. 이중으로,비강 전정을 따라 천공의 앞쪽 여백에서 열등한 터비 네이트의 머리까지 절개를 열등하게 확장하십시오. 비강 바닥의 앞쪽과 아래쪽 부분을 따라 그리고 열등한 터비 네이트 아래에서 고도를 진행하십시오. 상승 posteriorly 기반,unipedicle 양측 mucoperichondrial 플랩 코 중격 점막 결함을 닫습니다.

내시경은 단단하거나 흉터가 있는 지역에 있는 해부에 도움이 될 수 있습니다., 필요하다면,긴장 자유로운 마감을 승진시키는 것을 돕기 위하여,두발 플랩으로 위 옆 연골의 밑에 추리하게 mucoperichondrium 를 전진하십시오. 이 기동으로 큰주의를 기울이고 등쪽 중격 연골의 양측 노출을 방지하기 위해 하나의 플랩 만 사용하십시오.

그 위치에 적절한 크기의 결합 조직의 비계 간의 양자 mucoperichondrial 발전 플랩을 효과퍼 천공합니다(그림 3). 수평,흡수성 매트리스 봉합사 및 조직 접착제를 사용하여 삽입 된 결합 조직 발판을 고정하십시오. 안전한 실리콘 부목(0.,천공의 양쪽에 25mm 두께)를 놓고 수술 후 3~4 주 후에 제거하십시오. 기 때문에 실리콘 부목은 투명하고,복구 시각화 할 수 있습니다 postoperatively 사무실에서,그리고 부목 왼쪽 장소에까지 완전한 치유와 폐쇄를 차지했다. 부목은 플랩 부위를 건조로부터 보호하고 안전한 수술 후 흡입을 허용합니다. 이 부위를 촉촉하게 유지함으로써 치유가 가속화됩니다. 코와 열등한 터비 네이트의 바닥에있는 맨손 부위는 2 개월 동안 재 점화됩니다., Epistaxis 를 방지하는 것을 돕도록 열등한 turbinate 의 밑에 epinephrine 적신 Gelfoam(Pharmacia/Pfizer,Kalamazoo,MI)를 두십시오. 가벼운 비강 패킹이 사용될 수도 있습니다. 이 기술로 전정 협착의 위험은 거의 없습니다.

림 3

후 결합 조직의 비계 사이에 위치한 septal 플랩는 결함되는 폐쇄되어 있으며,매트리스 봉합사 및 섬유 소 접착제는 사용하는 안정식 및 coapt 의 mucoperichondrial 플랩이 있습니다.,

림 3

후 결합 조직의 비계 사이에 위치한 septal 플랩는 결함되는 폐쇄되어 있으며,매트리스 봉합사 및 섬유 소 접착제는 사용하는 안정식 및 coapt 의 mucoperichondrial 플랩이 있습니다.

결함 4cm 상

세 가지 절차를 설명하는 안정적으로 가까운 코 septal 구멍의 4㎝이상으로 합니다., 첫 번째 절차에서,Tardy13 설명 sublabial 플랩의 마감을 위해 중 큰 구멍으로 사용된 단층감,가을 통해 우수한 gingivalbuccal 고랑과 왼쪽에 닿는 그 pedicle. Tardy 는이 기술이 전방 결함에 특히 유용하다는 것을 발견했습니다.

1994 년에,Meyer19 출판정의 지각”s 기술을 성공적으로 닫 13 16 의 구멍보다 커 4cm 복합체를 이용하여 구강식에서 3 단계의 지연이 절차입니다., 의 첫 번째 단계는 절차를 포함한 디자인 구강 플랩 근처에 frenulum 를 상부 립에는 충분히 도달하는 천공 없이 긴장이다. 그것은 가늘어 진 원추 연골 이식편으로 상승되고 뒷받침 된 다음 되돌아 와서 제자리에 봉합됩니다. 두 번째 단계로 수행되는 2~3 주 후면 플랩은 다시 발생 및 전달 비강으로 절개를 통해서 우수한 gingivobuccal 고랑으로 바닥의 현관. 천공의 가장자리가 신선 해지고 복합 플랩의 원위 끝이 제자리에 봉합됩니다., Silastic sheeting 은 천공의 밝혀진 측면(반대편)에 배치됩니다. 3~4 주 후,pedicle 이 transected 되고 절차가 완료됩니다.

두 번째 절차에서,로모 et al16 이 설명하는 증가의 지역 코 mucoperichondrium 사용 가능한 폐쇄를 삽입하여 양자 1×3-cm 조직 확장기에는 코 바닥에서 subperiosteal 포켓이 있습니다. 원래 삽입 후 2 주,.5 내지 1.0mL 의 멸균 식염수를 전방 상악벽에 위치한 말초 채움 포트에 횡으로 주입한다., 이것은 원하는 양의 팽창(일반적으로 4~7mL)이 달성 될 때까지 매주 반복됩니다. 천공은 이후 비강 금고 및 중격 천공을 완전히 노출 시키도록 설계된 midfacial degloving 접근법을 통해 닫힙니다. 확장기가 제거되고 확장 된 posteriorly 기반 점막 플랩이 회전되어 인간 acellular dermal matrix 의 발판 위에 결함을 닫습니다. 전체 두께의 피부 이식편은 전정 협착을 예방하기위한 시도로 코의 바닥을 일렬로 세우는 데 사용됩니다. Romo 는 결함 2.0~4.5cm 에 대해이 기술로 82%의 폐쇄율을보고했습니다.,

1998,20 에서 처음으로보고 된 세 번째 절차는 큰 중격 천공을 닫기 위해 자유 조직을 사용하는 것입니다. 측두 근막,방사형 팔뚝 및 천공기 플랩 20–23 은 큰 결함을 닫는 데 사용되었습니다. Walton et al23,24 는 큰 중격 결손 11 건 중 8 건에서 성공적인 폐쇄를보고했으며,평균 추적 관찰은 수리의 유지와 함께 2.8 년이었다. 비강 라이닝을 재구성하기위한 템플릿은 고해상도 CT 스캔을 사용하여 3 차원 모델에서 포맷되었습니다., 재건 완료시 모든 환자는 특허 비강기도,비강 형태 및 미학의 개선 및 결과에 대한 만족도를 시연했습니다. 무료-조직 전송해야 하는 이제로 간주 실행 가능한 옵션의 마감을 위해 큰 비중격 구멍

결론

코 septal 구멍이 발생할 경우 병리학적인 조건은 원인을 양자 인근의 중단 코 septal mucoperichondrium 및 괴사의 기본 사각형의 연골., 비수술 적 관리는 원인의 탐지,인과 적 전신 질환의 치료 및 코 점막 건강의 최적화가 필요합니다. 비강 중격 천공의 최적 외과 적 치료는 결함의 폐쇄뿐만 아니라 정상적인 비강 기능의 재 확산을 포함합니다. 없는 일관성 있는 단일 기술에 대해 존재감의 모든 구멍에,하지만 성공적인 폐쇄 일반적으로 사용하의 혈관 조직 플랩,interpositional 결합 조직의 비계,그리고 긴장감., 우리 손에는 것이 최고의 제공 mucoperichondrial 발전 플랩 interpositional 비계의 분쇄골식 또는 postauricular 결합 조직입니다. 더 큰 기공이 필요할 수 있는 특별한 접근 및 다른 플랩을 포함하여,무료-조직 전송에 대한 최적의 복구 및 장기 폐쇄입니다.

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