소개
뒤 뒤집을 수 있는 뇌 질환 증후군(대),첫 번째에 의해 설명 Hinchey et al. 1996 년에,나는 신경학적 질환과 다양한 임상 프레젠테이션과 일반적인 이미징 연구 결과의 parieto-후두 주된 패턴의 대가로 vasogenic 부종(1,2). 상승 된 동맥압의 설정에서 처음으로 설명 된 사례와 함께 PRES 의 수많은 문서화 된 원인이 있습니다., 의 예 임상 시나리오에서는 대가를 볼 수 있습함:고혈압 비상사태,(사전)자간전증,신장병,자가 면역 질환,그리고 세포 독성 약물을 다른 사람의 사이에서,(3,4)(표 1). PRES 는 모든 연령대에서 발생할 수 있으며 여성 환자에서 더 높은 발생률을 보입니다(7,8). 현재의 문헌은 성인 인구에 비해 상대적으로 희소하지만,특히 소아 환자의 PRES 에 대해 언급해야한다., 소아환자 유사한 임상으로 프레젠테이션 성인 인구,고혈압,발작,그리고 변경된 정신 상태는 일반적인 질병 증상이 있습니다(9). 에도 불구하고의 대부분의 경우 소아과 대가로보고되고 종양학에 있는 환자,특히 후 줄기 세포 이식 환자(10,11)의 연구 Gupta et al. (12)는 신장 질환이 아마도 소아 환자에서 PRES 의 가장 흔한 원인이라는 것을 발견했다. 그들의 연구에서 소아 환자는 전두엽 침범(56%)을 포함하여 비정형 영상 소견(62.5%)이 더 많은 경향이있었습니다.,
표 1. PRES 와 관련된 주요 질병 상태.
임상 증상은 급성을 아 급성 및 범위는 두통과 시각 장애 변경된 의식의 수준과 발에서는 더 심한 경우(1). 치료는 일반적으로 대부분의 경우 일반적으로 가역적 인 증상 및 영상 소견과 함께 근본 원인을 목표로합니다(8)., 지만 결과는 일반적으로 유리한 적절한 관리,가난한 임상 결과와 관련되어 기존의 당뇨병과의 관련 corpus callosum;그러나 다른 신뢰할 수 있는 영상 바이오마커에 대한 불확실성을 만드는 현재 부족(13). Neuroradiological 이미징은 자기 공명 영상(MRI)(2)에서 가장 잘 평가되는 전형적인 영상 기능을 가진 PRES 의 진단에 근본적인 역할을합니다.
Pathophysiology
PRES 뒤의 정확한 pathophysiologic 메커니즘(들)은 아직 완전히 밝혀지지 않았으며 논란의 여지가있다(3)., 현재 PRES 의 병리 생리학에 대한 두 가지 주요 제안 된 메커니즘이있다(그림 1). 첫 번째 이론은 증가 된 동맥압을 주요 요인으로 제안한다(8). 혈압의 급격한 상승은 결국 혈관 누출과 그에 따른 혈관 형성 부종을 일으키는 대뇌 혈관의자가 조절 능력을 극복합니다(14). 타이트 접합부를 통과하는 단백질이있는 최종 혈액-뇌 장벽(BBB)기능 장애가 있습니다(15)., 지역에 의해 제공된 후부 순환(척추동맥,저동맥,후 뇌동맥)는 특별한 위험에 비해 앞쪽에 순환(내부 경동맥,중 뇌동맥,및 전 뇌동맥)의 부족으로 인해 교감 톤의 기저 동맥 혈관(8)., 관련 이론에 의해 제안된 어떤 여긴다는 극단적 인 고혈압에서 결과 vasospasm 및 로컬 허혈는 원인 BBB 고장 및 결과는 대가로 vasogenic 부종로에서 관찰되는 환자 치료 면역억제제 사이클로스포린과 FK-506(16). 의 중단에 BBB 전형적인 연구 결과의 대가로 vasogenic 부종 대 cytotoxic 부종(는 볼 수 있습의 설정에서 급성경색과를 나타내는 증가 세포내 물의 콘텐츠의 손실로 인해 일반적인 삼투 그라데이션의 설정에서 세포의 죽음(17).,
그림 1. PRES 의 병리 생리학의 두 가지 주요 이론. 이론 1 은 고혈압 및 대뇌 과다증 이론이고 이론 2 는 내피 기능 장애 이론이다.
두 번째 주요 이론의 주소는 사실을 30%가진 환자의 대지 않는 전시 높은 동맥 필요한 압력을 초과 autoregulatory 제어의 뇌 혈관(18,19)., 이 이론은 내피 기능 장애가 다양한 내인성 또는 외인성 독소에 의해 유발 될 수있는 주범임을 제안한다(20). 이 이론을 설명할 수 있는 연구 결과의 대가로 보이는 환자에서 받는 면역 억제제 약품 및/또는 화학요법 또는 환자들과 패혈증(21,22). 이 모델에서 순환 독소는 혈관 형성 부종의 결과적인 발달로 혈관 손상을 유발합니다. 내 피 손상 원인을 더 릴리스의 수 및 immunogenic 에이전트는 원인이 될 수 있습 vasospasm 및/또는 증가한 관 침투성이 있습니다., 궁극적으로,내 피능 수 있도록 혈관 누설과 대가로 vasogenic 부종은 운전 인 대,관계없이 주요 뇌 혈관 이상(의 경우 고혈압)또는 보조를 순환하는 독극물입니다. 이전에보고 된 화학 요법 및 기타 면역 억제제 목록뿐만 아니라이 두 이론에 대한 요약이 그림 2 에 나와 있습니다.
그림 2. PRES 의 기본 병리 생리학의 두 가지 주요 이론의 그림., 인정:Caroline O 의 의례”Driscoll,MA(그녀는 이것을 스스로 설명했으며 우리 대학의 직원입니다).
임상 증상에 따라 관련된 지역(s)의 뇌;따라서,프레젠테이션이 광범위 할 수있다. 예를 들어,후두엽의 일차 관여는 시각 장애/환각을 초래할 수 있습니다. 초점 병변의 위치에 해당하는 초점 신경 적자는 PRES 환자의~5-15%에서 발생합니다(23)., 드물게 척수 침범으로 골수 병증이나 마비의 임상 징후와 증상이 나타날 수 있습니다(24).
이미징
그 이름에서 알 수 있듯이,프레스는 일반적으로 드러난에 이미징 학문으로 후부-주된 화이트 문제는 대가로 vasogenic 부종. 정수리와 후두엽은 거의 보편적으로 관련되어 있으며 결과는 일반적으로 대칭 및 양측(1)입니다. 특히 상급 전두엽에 인접한 전두엽의 관여도 흔히 볼 수 있습니다., 대뇌 회색 물질을 포함 할 수 있지만 혈관 형성 부종은 종종 피질 하 백색 물질에서 더 쉽게 평가됩니다. CT 검사가 수시로 초기상에서 테스트 설정의 급성 신경학적 증상이 있을 수 있습을 보여 화이트 문제 hypoattenuation 에 영향을 받는 지역(25)(그림 3:CT 의 대가). 전반적으로,연구 결과는 CT(26)에 비해 증가 된 민감도와 더 나은 해부학 적 특성을 나타내는 MRI 에 의해 가장 잘 묘사됩니다. 또한 MRI 는 PRES 와 임상 적으로 유사하게 나타날 수있는 다른 병리학 적 상태를 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다., 특히 T2 가중 및 T2 감각(유체 감쇠 반전 회복)서열은 MRI 에서 혈관 형성 부종을 검출하는데 가장 유용하다(그림 4:PRES 의 MR;그림 5:PRES 코로나의 MR).
그림 3. 발작으로 제시하는 전신성 홍 반성 루푸스 및 급속 진행성 사구체 신염 환자. 머리의 비 대조 CT 이미지는 왼쪽 전두엽으로의 확장뿐만 아니라 오른쪽보다 큰 왼쪽 양측 정수리 및 후두엽에서의 혈관 형성 부종을 나타낸다.,
그림 4. 발작으로 제시하는 전신성 홍 반성 루푸스 및 급속 진행성 사구체 신염 환자. 머리의 T2-감각 이미지는 왼쪽 전두엽으로의 확장뿐만 아니라 오른쪽보다 큰 왼쪽 양측 정수리 및 후두엽의 혈관 형성 부종을 보여줍니다. 부종의 혈관 형성 패턴과 함께,피질에 신호 이상의 스페어 링이 있음을 주목하십시오.
그림 5., 타크로리무스에 원발성 골수 섬유증 및 골수 이식의 병력이있는 환자는 처음 발작으로 제시합니다. Coronal T2-감각 서열은 PRES 와 함께 전형적 인 것처럼 양측 후두엽과 정수리 엽에서 광범위한 신호 이상을 나타낸다.
미분진단에 대한 대가가 광범위하고 포함됩체와 유사한 confluent T2 화이트 문제 hyperintensity., 예에는 다음이 포함됩니다:허 혈/경색(특히 후부 순환),성 탈수 초성 질환,전염 병인(뇌수막염,뇌염),진보적인 다 초점 백색질 뇌증(X),혈관염,그리고 다양한 대사 장애(27). 임상으로 관련된 라고 뒤집을 수 있는 뇌 혈관 수축 증후군(RCV)는 생각에 의해 발생할 수 있는 변경에 대뇌 관 톤의 결과로 혈관., RCVS 는 재발 성 천둥 두통,발작,뇌졸중 및 비 동맥류 지주막 하 출혈(28)으로 나타나며,이는 임상 적으로 PRES 로 오인 될 수 있습니다. 이 실체는 전형적으로 산후 기간 또는 아드레날린 성 또는 세로토닌 성 약물에 노출 된 후에 발생합니다. RCVS 는 일반적으로 대뇌 동맥을 포함하는 협착의 다 초점 영역을 보여주는 혈관 조영술 연구로 진단 할 수 있습니다(29). 이 진단은 RCVS 와 PRES 가 종종 수반되어 발생한다는 사실과 혼동 될 수 있으며,신경 방사선 전문의는 오진을 피하기 위해 알고 있어야합니다(30).,
프레스는 일반적으로 구별될 수 있는 급성 국소 빈혈기 때문에 후자는 결국을 보여 줍니다 독성 부종과 확산을 제한. 제한되는 확산에서 급성 국소 빈혈를 쉽게 감지할 수 있습에 diffusion-weighted imaging(DWI)고 명백한 확산 계수(ADC)로 hyperintense 신호에서 음주 운전과 함께 해당하는 감소에서 신호 ADC(으로 인해 상대적으로 감소의 움직임을 세포내 물 분자)., 반면에 PRES 의 설정에서 Vasogenic 부종은 ADC(31)에 상응하는 감소 신호를 동반하지 않는 DWI 에 hyperintense 신호를 나타낼 수 있습니다. 또한,급성 허혈은 일방적이고 단수 혈관 영역 내에있는 경향이있다. 를 평가하고 있는 동안에 대한 확산을 제한을 구분리에서 허혈성 비정상적으로 신뢰할 수 있는 드문 경우의 프레스와 관련될 수 있는 영역의 확산한 제한이 중첩되는 지역의 더 많은 고전적인 본 절연 대가로 vasogenic 부종.,
PRES 의”고급”이미징 기술은 최근에 어렵거나 등거리 인 경우 부가 도구로 설명되었습니다. 이러한 고급 이미징 방법에는 다음이 포함됩니다:CT/MR 관류,미스터분광법(MRS),민감성 가중 영상(SWI),과 핵의학 기술을 포함하여,하나의 광양자 방출 단층촬영(SPECT)와 양전자 방출 단층촬영(PET)표적인 방사성의약품은 다양한. 지만 전체 토론의 범위를 넘어 이를 검토한 다양한 연구 결과를 이미징에서 볼 수 있습니다 이러한 고급 기술을 제안을 진단한 서비스를 제공합니다., Hyperperfusion 에 볼 수 있습니다 CT/MR 관류 연구 결과에 의해 입증 증가 뇌에 혈류와 혈액 양을 감소하는 시간을 살포하고 평균 시간(32)지의 경우 hypoperfusion 가 보고되었다(33). MRS 에서 일반적으로 n-Acetylaspartate(NAA)/Creatine(Cr)및 naa/Choline(Chol)비율의 감소가 있으며 정상적인 시냅스와 신경 액손 기능의 붕괴를 암시합니다(34). SWI 는 GRE 영상(35)보다 높은 감도로 PRES 에서 출혈의 존재를 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다., SPECT/PET 이미징은 일반적으로 FDG-PET(36)에 의한 신진 대사가 낮은 hyperperfusion 또는 hypoperfusion(ct/MR 관류 연구와 유사)을 보여줍니다.
또한 대가로 구분할 수 있습에서 다른과 같은 조건은 면역 뇌염의 급성 전파 encephalomyelitis(ADEM)에 의하여 전”s 확산 양자 하지만 비대칭 대가로 vasogenic 부종(37)., PML 도 유사한 외관과 비교할 때 대어,parieto-후두 우세하지만,다음과 같이 구별할 수 있습니다 더 많은 일방적 또는 비대칭 참여뿐만 아니라,취향에 대한 subcortical 화이트 문제(38).
비정형 이미징 특징
PRES 의 비정형 특징은 조영 증진,출혈 또는 확산 제한 영역을 포함합니다(39)., 하지만 정수리와 후두엽은 일반적으로 참여,전형적인 영역에의 참여를 볼 수 있습함:brainstem,소뇌,corpus callosum 및 기타 뇌 영역으로 더 많은 일반적인 영역을 포함한 전두엽(에서 보이 최대 68%)및 열등 측두엽(40%)(23,40)(그림 6:소뇌 그림 7:Brainstem).
그림 6. 6 주 전에 간 이식 환자. 환자는 간 이식 후 타 크롤리 무스에서 시작되었습니다., 뇌의 T2 감각 이미지는 후두엽의 신호 이상을 보여줍니다. 또한 양측 소뇌 반구와 탈라 미 내에서 볼 수있는 광범위한 신호 이상이 있습니다. 이러한 발견은 타 크롤리 무스를 중단 한 후 신속하게 해결되었습니다.
도 7. 정신 상태의 변화와 함께 제시 통제되지 않은 고혈압 환자. T2-감각(위)이미지는 후두엽의 부종을 보여줍니다., DWI(중간)및 ADC 맵(하단)이미지는 DWI 의 hyperintense 신호와 ADC 맵의 해당 hypointensity 가있는 제한된 확산의 작은 화살표를 보여줍니다.
또한,초기 발견의 대가,할 수 있는 선행하는 일반적인 parieto-후두부종을 포함한 온화한 주름 감각 hyperintensity 와 환자의 증진에 post-대비 T1 가중된 이미지를 설명된 대로,나카가와 et al. (41). Benziada-Boudour 외., (42)는 제한된 확산을 초래하는 세포 독성 부종의 동시 발달을 기술했다(그림 8:확산 제한). 질병 과정의 이름에 내재 된 PRES 와 관련된 발견은 일반적으로 선동 문제가 치료되면 임상 및 영상 소견의 정상화와 함께 가역적입니다. 그러나 어떤 경우에는 제한된 확산 영역이 궁극적으로 뇌 실질에 영구적 인 손상을 초래할 수 있습니다(그림 9:층상 괴사)., 출혈이 적은 일반적으로 본 프레스,에서 발생하는 경우 5~30%의 경우,하지만 한 것으로 인정하지 않은 실수를 이 발견을 위한 또 다른 병리학적인 엔티티에 적절한 임상 조정의 대가(39). 이미징 연구 결과에서 출혈이 포함될 수 있습니다:초 혈,petechial 선회하는 출혈,및/또는 지주막 출혈(43)(그림 10:출혈).
그림 8. 타크로리무스에서 2 주 전에 간 이식 병력이있는 환자., T2-감각 이미지는 중뇌,pons 및 우수한 소뇌 peduncles 내에서 신호 이상을 보여줍니다.
그림 9. T2-FLAIR(왼쪽)이미지 환자에서 조절되지 않는 고혈압과 전에 이미 나타내는 대가한다(그림 6),이제 제어하고 6 주 후,을 보여 줍의 해상도 이전에 보 부종. 부상으로 인한 신경 교세포의 작은 부위가 왼쪽 측두엽에서 보입니다. 축 방향 비 대조 T1 은 PRES 와 관련된 이전의 상해와 관련된 만곡 피질 층상 괴사를 나타낸다., PRES 는 일반적으로 완전히 뒤집을 수 있지만 일부 상황에서는 영구적 인 부상을 입을 수 있습니다.
그림 10. 타크로리무스에 이전 간 이식을받은 환자. T2 그라디언트 리콜 에코(상단)는 좌 후두엽의 혈관 형성 부종 내 출혈의 초점 영역을 보여줍니다. T2-감각은 양측 후두엽에서 신호 이상이있는 PRES 와 관련된보다 전형적인 발견을 보여줍니다.,
치료
의 치료 프레스는 일반적으로 조절의 기본 원인을 일으키는 대가(44). 예를 들어,의 케이스에서 높은 동맥압,치료를 목표로 수정하는 고혈압에서 제한된 환경과 유사한 접근을 위해 고혈압 긴급/급(45). 일반적으로,비 급속한 혈압 감소 찾의 위험을 방지하기 위해를 일으키는 허혈성 뇌 질환의 결과로 과감한 혈압을 낮추(46)., 때때로 항 경련제는 최적의 약제(들),시기 및 치료 길이가 논란의 여지가 있지만 보조 요법으로 사용됩니다(4)(그림 11:전후).
그림 11. 타크로리무스에 원발성 골수 섬유증 및 골수 이식의 병력이있는 환자. 축 방향 T2-감각 이미지는 정수리 및 후두엽 및 우측 전두엽(왼쪽 이미지)의 신호 이상 영역을 보여줍니다., 타 크롤리 무스를 중단하고 후속 이미지(오른쪽 이미지)를 초기 이미지 6 주 후에 얻었다.
의 경우에는(전)경련,처리 목적의 적시 납품 태아뿐만 아니라 혈압 관리하고 마그네슘 황산을 위한 발 예방(47). 설정에서의 대가에 의해 유도된 화학요법 또는 다른 면역 억제제,축소 또는 절대 약물의 중단에는 다음과 같 임상 및 방사능 개선(48)(그림 12:Eclampsia)., 저 마그네슘 혈증은 PRES 에서 흔히 발견되며 가능한 병인학 적 요인입니다. 따라서 저자들은 마그네슘 보충이 PRES 관리에 유용한 부가 물일 수 있다고 제안했다(49).
그림 12. 자간증 환자 및 발작으로 제시. 축 방향 T2-감각 이미지는 양측 후두엽에서 대칭 신호 이상을 보여줍니다.,
결론
리가 가진 유일한 기업 특성과 임상 neuroradiological 연구 결과는 외에 무수한 잘 설명되어 발생합니다. 지만 정확한 pathophysiologic 메커니즘(s)뒤에리에는 아직 해명(참으로될 수 있습의 조합으로 인해 상호 관련된 프로세스),일반적으로 인정되는 메커니즘은 장애의 혈액 뇌의 결과로 대가로 vasogenic 부종과 후부순환 우위., 이미징 기능은 최고의 평가에 액체가 민감한 미스터 시퀀스를 공개 parieto-후두 주된 화이트 문제 T2hyperintensities,비록 많은 전형적인 이미징 기능을 볼 수 있습니다 보관해야 마음에 평가할 때 도전적인 경우입니다. 어렵거나 동등한 경우에 도움이되는 다양한 고급 이미징 도구를 사용할 수 있습니다. 치료는 혈압 모니터링 및 가능한 발작 예방에 특정주의를 기울여 근본 원인을 관리하는 것을 목표로합니다.,
저자는 기여금
이해의 충돌
저자가 선언하는 연구가 수행되었의 부재에서 어떠한 상업 또는 금융 서비스를 제공하는 것으로 해석될 수 있는 잠재적인 이해의 충돌.나는 이것이 내가 할 수있는 유일한 방법이라고 생각한다. 바틴 스키 WS. 후방 가역성 뇌증 증후군,1 부:근본적인 영상 및 임상 특징. 암 제이 뉴로 라디올. (2008) 29:1036–42. 도이:10.3174/ajnr.,A0928
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