소개
에도 불구하고 변경 요원 관리의 복잡 급성 계실염(CAD),1 하트만 절차가 남아있는 가장 널리 사용되는 치료입니다.2,3 그러나,고객께서는 논란의 선택은 기술과에 미치는 영향에 초기 결과,이들 환자는 필요 두 번째 수술을 복원하는 장의 연속성,그 자체가 기술적인 어려움과 고유한 위험이 있습니다., 또한,모든 적응증에 대해 Hartmann 절차를받는 환자의 최대 20%-50%는 재건되지 않을 것입니다.4
이 있지만 경우 시리즈는 재구성,5-7 분명한 차이점 CAD 및 다른 표시,등 수술을 위한 복잡한 colorectal 암,뇌 또는 외상,이름을 몇 가지게 특정 분석 흥미 롭습니다.,
이 연구의 목적을 평가하는 것이 기공이 재구성 평가,특히 최종 인공 항문 형성 반전(ECT),후에는 긴급한 수술에 대한 CAD,그 지연,실행 가능성과 합병증뿐만 아니라,위험 요인을 위한 장루 유지 보수입니다.
Methods
우리는 발렌시아 외과 학회(Valencian Society of Surgery)내에서 다 센터 회고 연구를 수행했습니다., 포함 기준에 포함되는 환자를 겪고 했다 비상 또는 이연 긴급 수술에 관련된 실패의 보수적인 처리를 한 후 긴급한 입원의 진단 CAD 창조의 장루 동안 수술 후 재수술로 인해 수술 후 합병증이 있습니다. 연구 기간은 2004 년 1 월부터 2009 년 12 월까지였으며 2012 년 말에 데이터가 수집되었습니다. CAD 에 대한이 초기 수술의 결과가 최근에 발표되었습니다.8 관련된 각 병원에서 담당 외과의 사는 연구 프로토콜과 데이터 수집을위한 컴퓨터 파일을 받았다., 이 연구는 발렌시아 종합 대학 병원의 임상 연구 윤리위원회의 승인을 받았습니다.
81 변수 분석을 포함 40 관련 초기술에 대한 CAD 포함하여,통계,comorbidity,외과 표시,결과 및 형식의 개입이 주도하는 인공 항문., 다른 41 변수들과 관련 장루 반전을 특히 그것은 터미널,지연 및 결과의 측면에서 입원하고 질병과 사망 후 30 일 이내에 수술을 사용하여 수정된 Clavien-Dindo 분류,9 뿐만 아니라 관련 요인을 가진 모두를 폐쇄하고 그것의 합병증이 있습니다.
통계 분석
데이터를 SPSS(버전 20)windows 용 통계 소프트웨어(SPSS Inc,Chicago IL,USA)로 분석했습니다., Mann–Whitney U 또는 Kruskal-Wallis 테스트는 독립적 인 데이터에 사용되었으며 범주 형 변수는 카이 제곱 및 피셔의 테스트로 분석되었습니다. 우리 사용되는 바이너리 로지스틱 회귀분석의 영향을 예측하여 변수의 중요성 PP
값 결과
복잡한 급성 게실염 수술 후 위장을 가진 환자.쨈챘짹쨀째쩔징 쨉청쨋처 쨩챌쨋첨쨉챕 쨘쨍쨈쨈.나는 이것이 내가 할 수있는 유일한 방법이라고 생각한다.
ECT 에 대한 전반적인 이환율은 35 였다.,5%,수술 사망률은 2%였다. 가장 흔한 합병증은 28 건(18.4%)에서 수술 상처의 감염이었고,14.5%에서 Iii 등급 이상의 합병증이있었습니다(표 2). 13(8.4%)의 재수술이 있었는데,대부분 봉합사 제거로 인한 것입니다(아니오.=7)-6 의 새로운 최종 인공 항문이 필요-또는 퇴거(아니오.=4). 다른 이유는 결장의 괴사와 심한 직장 출혈이었습니다. 3 명의 사망자는 급성 심근 경색,결장의 괴사 및 수질 무형성 후 다발성 장기 부전으로 인한 것이었다., 이 형식의 초기술과 면역 억제되었 관련하여 수술 후 사망에서 일변량 분석(표 3)및 문합부 열개하지 않았다 상관 관계를 가진 모든 요소입니다. 총 12 명(7.9%)의 환자가 수술 후 다시 한 번 stoma 를 가졌습니다(4 개의 파생 ileostomies 및 8 개의 말단 인공 항문).
말단 기공의 폐쇄에 합병증.
| Clavien-Dindo Classification9 | No., (%) |
|---|---|
| No. 합병증의 | 98(64.5) |
| I. 편차의 수술 과정이 필요없는 작업이 포함됩 SSI | 22 일(14.5) |
| II. 필요 치료,혈액의 주입 제품이나 비경구적인 영양 | 10(6.6) |
| III. 필요한 외과,내시경 또는 방사선이 개입 | 17 일(11.2) |
| IIIa. 전신 마취를 위한 필요 없이 | 8(5.,3) |
| IIIb. Under general anaesthesia | 9 (5.9) |
| IV. Life-threatening dysfunction of one or more organs | 2 (1.3) |
| IVa. One organ | 1 (0.6) |
| IVb. Multiple organs | 1 (0.6) |
| V. Death of the patient | 3 (2) |
The data are numbers, with percentages in parentheses.
SSI: surgical site infection.,
면 우리는 나누어 모든 환자와 기공 여부에 따라 기관에 재건되었거나지 않 및 분석은 위험 요소가 그렇게하지 않는,시대,복막염이 심각도 점수(PSS)10 수와 합병증의 첫 번째 수술을 했다 낮은 그룹으로 재건. 우리가 전반적으로 3 차/대학 병원을 지구 병원과 비교했을 때 관찰되지는 않았지만 25%에서 69%에 이르는 병원 간에는 큰 변동성이 있었다., 환자 젊은 50 년 동안 사람들 없는 면역 억제를 높 재건률:확율 비율(95%CI)2.3(1.99–2.77)2.3(1.276–4.418),각각합니다. 동일한 발생한 남자와 여자 대나(95%CI)1.97(1.53–2.55);그리고 사람들에 없었학적 불안정성에서 첫 번째 수술:나(95%CI)3.47(1.84–6.55). 한편,대변 복막염뿐만 아니라 첫 번째 수술로 인한 이환율은 불리한 요인이었다(표 4). 다변량 연구에서,나이 만이 stoma 폐쇄의 예측이었다(p=.006).
도., 2 는 통계적으로 유의미한 변수와 관련하여 stoma 의 보험 계리 유지 그래프를 보여줍니다. ASA 수술 위험,면역 억제 또는 수술 내 혈역학 적 불안정성으로 인해 차이가있었습니다.
토론
설명 후 1 세기 동안 Hartmann 절차는 계속 자주 사용됩니다.11 이 의미하는 환자는 일반적으로 필요한 복잡한 복원 수술을 장 연속성과 합병증 위험 및 약 20%-50%지 재구성된다.,4-7
우리의 ECT 비율은 45%에서 68.5%에 이르는 게실염에 초점을 맞춘 다른 출판물과 비슷했습니다.12-16 영국의 멀티센터 검토 3950 하트만의 개입이 어떤 이유로(2853 그 긴급)보여 재건축률 22.3% (4%-34%),5 두 시리즈의 스페인어,환자의 병리학 양성했다는 평가는 거의 두 배나 많은 사람들로 악성 프로세스.6,7
우리 시리즈의 중재를 수행하지 않는 가장 흔한 원인은 환자의 동반 질환과 사망으로 각각 33%정도였습니다., 요법은 남성에서 유의하게 더 많이 발생했는데,이는 아마도 여성의 노년기에 의해 영향을 받았다. 에서 실제로,젊은 나이와 관련이 있었다 높은 비율의 요법으로 낮은 외과 위험은 이전에 초기술,는 요소 또한 중요한 다른 시리즈입니다.6 재구성은 또한 여러 변수와 관련이 있었지만,다변량 분석은 예측 요인으로 어린 나이만을 보여 주었다., 같은 발생했을 비교할 때에는 보험통계 분석 시간의 관계를 stoma 유지 관리와 다양한 변수,가장 불리는 나이 50 년 동안,여성,병원,ASA,면역 억제,자가 저혈압,대변 복막염 또는 Hartmann”s 입니다. 이러한 맥락에서,Riansuwan et al. cad 에 대해 외과 적으로 치료받은 환자에서 stoma 폐쇄에 대한 위험/이익 점수를 정의했습니다.,17
또 다른 점은 토론의 것 최소한의 시간을 재구성 stoma,하기 위해서 기다린의 감소를 위한 복 유착하는 동안 환자가 복구에서는 수술은 일반적으로 약 3 개월입니다.18 그러나이 기간은 실제로 증가하는 경향이 있으며,우리의 설정에서 대기자 명단은 추가적인 중요한 시간을 의미 할 수 있습니다.
우리는 인공 항문 반전에 대한 복강경 수술의 매우 낮은 비율을 관찰했다., 그러나,좋은 결과가 발표되었다 그것의 사용,19 일,20 일은 없지만 잠재 무작위 연구를 충 환자 때문에 작용하는 어려움과 위험이 있습니다. 252 명의 환자를 대상으로 한 스코틀랜드 다기관 연구에서 재건 접근법은 64%의 전환율로 15%에 불과한 복강경이었다.21
결장의 기계적 준비는 문제의 증거로 인해 연구가 진행됨에 따라 사용이 감소했지만 우리 시리즈의 표준이었습니다.,22 의 대부분 anastomoses 수행되었으로 원형 스테이플러는 일반적으로 수준에서의 성례의 곶에 있지만,7 일 경우에 이루어졌 s 상 콜론을 증가하는,재발율을 게실 질환입니다.한 명의 환자에서만 8,23 명이 ECT 가 가능했습니다.
우리의 속도 수술 후 합병증의 비슷한 다른 studies5–7,12,21 고 있지만,위험 요인의 비슷한 다른 소화 anastomoses,7,23,24 우리가 확인되는 면역 억제의 원인 장루는 재수술 후 복 세척으로 관련된 요소입니다., 환자의 7.9%가 수술 후 또는 그 합병증을 역전시키기 위해 stoma 를 계속했음을 주목하는 것이 중요합니다. Aquina 등의 검토.15 을 포함 10487 환자는 외과 의사와 함께 가장 높은 볼륨의 절제술과 관련이 더 나은 결과를 후 재건. 우리의 연구에서 병원간에 유의 한 차이가 있었지만 반드시 그 수준이나 양과 관련이있는 것은 아닙니다.,
연 기본 문합될 수 있는 안전에서 존재의 장애 또는 복막염 확산,25 도 있지만 진정한 경험하는 데 필요한을 구성하 anastomoses 에 불리한 조건입니다. 따라서,당직 외과의 사는 종종 문합을 회피하며,이는 기공의 생성과 관련된 가능한 합병증을 피하지 못합니다. 두 번째 작업에 필요한 기공,반전 있는 환자에서 위험의 추가,합병증이 생성하는 다른 병원,더 비용과 사회경제적 영향이 있습니다.,7,26
주어진 낮은 비율의 복원,자연과 사망률,의 징후는 하트만 절차에 대한 CAD 해야 하는 의문을 제기한 것을 의미로 두 개의 수술을 함께 해야에 비해 절제하고 기본 문합,최소에 직면했을 때 지역화되거나 확산농성 복막염 환자에서 허용되는 일반적 조건입니다.8,27–29 일 우리는 또한 잊지 않는 또 다른 옵션은 수행하는 문합에 의해 보호됩 stoma,나중에 재건과 함께 더 큰 주파수이다.,13.
많은 출판물 아이디어를 지원하는 기본 절제와 문합으로 이어지지 않는 더 많은 질병과 사망,하지만 그 반대가 진리입니다.Oberkofler 등의 무작위 연구에서 3,27,30–35.36 을 가진 환자에서 복막염 확산으로 인해 CAD 는 포함되는 개조의 기공하는 경우,차이점을 부탁의 기본 문합이었다 중요한 측면에서의 재구성 평가,사망률,병원비와 비용을 절감합니다., 비슷한 볼 수 있 최근에는 다변량 무작위 DIVERTI 연구와 상당히 높은 평가의 기공 후 재건 보호의 기본 문 합.37 실제로 이것은 문합 실패,특히 저혈압 및 저산소증에 대한 수술 위험 및 위험 인자에 대해 무게를 측정해야합니다.응급 서비스의 일상적인 관행이 항상 이상적인 것은 아닙니다., 많은 시간을 환자에서 운영하여 외과용하는 다른 영역의 일반외과 사람,가끔 수행 콜론 절제술고,에 직면했을 때는 정말 어려운 상황,경향이 있을 수행하는 더 끝 colostomies. 이 추세가 향상 될 수 있을 제공하여 최신 정보의 관리에 이러한 높은 널리 퍼진 문제 외과 수술에 있는 부서입니다.
우리의 연구의 제한을 회고전 데이터 컬렉션에서 멀티센터 그룹 포함하는,많은 외과 의사는 사람은 반드시 전문화된 대장 수술입니다., 다른점은 낮은 숫자를 가진 환자의 전환 stomata 과의 정의 comorbidities,되었을 수 있습니다 다르게 해석에 참여하는 병원입니다. 이는 각 의료 센터의 코디네이터에게 자세한 지침을 제공 했음에도 불구하고 가능한 오류를 의미합니다. 그러나,가치의 우리의 연구는 그것을 보여 줍니다 무엇이 일어나 큰 샘플에서 환자의 수술 치료에 대 한 널리 사용되고 양성 과정과 방법,그리고 관리에 영향을 미칠 수 있습의 긴 기간 동안 자신의 삶이 있습니다.,
결론에서의 가능성을 유지하는 영원한 기공을 위한 수술 후에는 CAD 은 높이에 설정,그리고 의도를 반대로 기공이 된 지연을 포함한 중요한 사망률입니다. 따라서 Hartmann 절차가 생명을 구할지라도 그 적응증은 신중하게 고려되어야합니다.
이해 상충
저자는 선언 할 이해 상충이 없습니다.