Le traitement de la colite C. difficile est limité mais efficace

la Manifestation de L’infection à Clostridium difficile peut aller du portage asymptomatique au mégacôlon toxique et à la colite potentiellement mortelle.,

Question: Août 2002

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Clostridium difficile est un bacille anaérobie à gram positif qui est un habitant normal de la flore microbienne intestinale chez 5% des adultes., Il fait plus souvent partie de la flore intestinale normale chez les nourrissons, car jusqu’à 50% porteront asymptomatiquement C. difficile. Ce taux diminue considérablement après 12 mois de vie. C. difficile peut, dans certaines circonstances, causer une maladie symptomatique.

C. difficile ne fait pas partie de la flore intestinale normale chez la plupart des enfants et des adultes parce que sa croissance est inhibée par d’autres microorganismes microbiens, tels que Escherichia coli ou Bacteroides. Lorsque l’équilibre normal des nombreux organismes microbiens habitant l’intestin humain est modifié, une opportunité pour C., difficile d’envahir le tractus gastro-intestinal est créé. L’utilisation d’antibiotiques, en particulier par voie orale et à large spectre, provoque une telle opportunité. Le principal mode de transmission est féco-orale. La Transmission par des fomites contaminés est également possible. Spores de C. difficile peuvent rester viables pendant cinq mois dans l’environnement. C. difficile est présent dans le sol et est omniprésent dans l’environnement. Les taux de portage des selles augmentent de manière significative chez les patients hospitalisés, car jusqu’à 20% des patients hospitalisés peuvent être porteurs asymptomatiquement de C. difficile., La Transmission peut se produire dans un établissement et entraîner une maladie chez d’autres patients. Des Spores ont été cultivées à partir du sol de l’hôpital, de la literie et des toilettes. La transmission de personne à personne a également été documentée dans les garderies. Les facteurs de risque de la maladie de C. difficile comprennent l’utilisation d’antibiotiques, l’utilisation de certains médicaments non antibiotiques, à savoir plusieurs agents chimiothérapeutiques (méthotrexate, doxorubicine, cylcophosphamide ou fluorouracile), l’alimentation par sonde ou d’autres manipulations qui compromettent la flore intestinale normale.

Le spectre de l’infection et de la maladie par C., difficile peut inclure un portage asymptomatique ou un mégacôlon toxique et une colite potentiellement mortelle. Les symptômes commencent généralement une à trois semaines après l’événement précipitant, comme l’utilisation d’antibiotiques par voie orale, mais peuvent survenir jusqu’à six semaines plus tard. Une maladie grave et potentiellement mortelle est plus susceptible de survenir chez les enfants atteints de neutropénie, de maladie inflammatoire de l’intestin ou chez les nourrissons atteints de la maladie de Hirschsprung.

L’Infection par C. difficile et le développement de la maladie dépendent de plusieurs facteurs, tels que la souche de l’organisme infectant et la présence de facteurs de risque chez le patient. Les souches de C., difficile peut différer dans leur virulence, car l’infection par certaines souches ne sont pas aussi susceptibles d’entraîner une maladie symptomatique que des souches plus hautement toxigènes. La production de toxines et la maladie clinique sont absentes chez environ 25% des personnes ayant des selles positives à la culture de C. difficile. Lorsque l’infection entraîne une maladie, la plupart souffriront de diarrhée aqueuse légère à modérée. Dix à 15% peuvent évoluer vers une diarrhée sanglante avec un processus inflammatoire plus sévère. C. difficile produit deux toxines: la toxine A, une entérotoxine, et la toxine B, une cytotoxine., Ces toxines produisent une réponse inflammatoire dans le tractus gastro-intestinal entraînant une sécrétion de liquide, une augmentation de la perméabilité capillaire et du péristaltisme, et potentiellement une nécrose tissulaire, entraînant une diarrhée sanglante et éventuellement une perforation et une péritonite. Les toxines de C. difficile ne causent pas de maladie par invasion directe des tissus, mais se lient aux récepteurs de la muqueuse du côlon.

presque tous les antibiotiques qui perturbent la flore intestinale normale peuvent entraîner une infection et une maladie à C. difficile., Cependant, plusieurs antibiotiques sont plus couramment impliqués: l’amoxicilline, l’amoxicilline – clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline), les céphalosporines de deuxième et troisième générations et la clindamycine. Les antibiotiques à large spectre sont le plus souvent impliqués, car ils sont plus susceptibles de perturber la flore intestinale normale. Des antifongiques ont également été impliqués, et de manière assez surprenante, même le métronidazole et la vancomycine (les agents utilisés pour traiter la colite à C. difficile) ont été impliqués.

la gravité potentielle de la maladie de C. difficile est une autre raison pour laquelle les cliniciens devraient limiter l’utilisation d’antibiotiques., Il est important de considérer que la diarrhée à la suite de l’utilisation d’un antibiotique oral ne résulte pas toujours de C. difficile, car environ 20% de la diarrhée associée aux antibiotiques n’est pas due à C. difficile. La diarrhée consécutive à l’utilisation d’antibiotiques est plus susceptible de ne pas résulter d’une infection et d’une maladie à C. difficile chez les patients ambulatoires, comparativement aux patients en établissement traités avec un antibiotique. L’utilisation d’un antibiotique peut également entraîner des selles molles ou de la diarrhée en modifiant la flore intestinale normale. Parce Que C., difficile est plus susceptible d’être transmis dans le cadre institutionnel, la diarrhée suite à l’utilisation d’antibiotiques chez un patient en institution est plus susceptible d’être le résultat d’une infection par C. difficile. Un diagnostic précis est important pour les décisions de traitement pour plusieurs raisons: toutes les souches de C. difficile ne sont pas virulentes et ne produisent pas de toxine, C. difficile peut normalement résider dans l’intestin de certaines (sans causer de maladie) et l’utilisation d’antibiotiques peut entraîner une altération de la flore intestinale et la formation de selles sans infection La mise en culture de C., difficile dans les selles a une valeur prédictive relativement faible. Le diagnostic par des tests de cytotoxicité des selles pour la présence de toxines est préférable.

métronidazole ou vancomycine

Les traitements de pharmacothérapie spécifiques pour la maladie de C. difficile sont limités; cependant, les traitements sont efficaces. Environ 25% des patients répondront à l’arrêt de l’antibiotique ou du médicament incriminé uniquement, sans instituer de traitement spécifique. Lorsque cela est insuffisant, le métronidazole ou la vancomycine peuvent être utilisés. Le métronidazole est bien établi comme traitement de choix.,

Le Hospital Infection Control Practices Advisory Committee du CDC recommande de limiter l’utilisation de la vancomycine au traitement de deuxième intention afin de limiter le développement et la propagation d’entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) et de Staphylococcus aureus résistants à la vancomycine (VRSA). Le livre rouge de L’AAP recommande également de limiter la vancomycine aux patients qui ne répondent pas au traitement par métronidazole. Le métronidazole et la vancomycine sont tous deux également efficaces dans le traitement de la maladie de C. difficile, avec des taux d’efficacité démontrés par des essais cliniques contrôlés de 80% à 100%., Des essais contrôlés ont été menés principalement avec des sujets adultes, bien qu’il n’existe aucune raison significative de croire que les taux d’efficacité chez les enfants seraient probablement différents. Le traitement par métronidazole ou vancomycine doit se faire par voie orale, car l’administration orale entraîne des niveaux de médicament localement élevés et parce que la maladie de C. difficile affecte les fonctions physiologiques locales. Le métronidazole n’est pas disponible dans le commerce sous une forme posologique liquide, mais les recettes pour une suspension sont faciles à trouver. La vancomycine est disponible dans le commerce sous forme posologique liquide., Lorsque l’administration orale est difficile ou impossible, certains ont suggéré L’utilisation du métronidazole par voie intraveineuse, mais uniquement lorsqu’il est utilisé de manière concomitante avec la vancomycine administrée par voie entérale (par exemple, perfusion par cathéter). Bien que le métronidazole puisse être administré par voie intraveineuse, un traitement oral est préférable, car les preuves de son efficacité sont plus grandes avec cette voie d’administration. Il n’y a aucun rôle pour l’utilisation de la vancomycine IV. La vancomycine n’est pas absorbée par voie systémique dans une mesure appréciable lorsqu’elle est administrée par voie orale; il n’y a donc aucun rôle pour surveiller les niveaux de concentration sanguine.

Certaines souches de C., difficile s’est avéré résistant au métronidazole, bien que cela soit rare (<5%). La vancomycine doit être réservée aux patients qui ne répondent pas au métronidazole (bien que cela soit peu probable), qui sont allergiques ou intolérants au métronidazole (peuvent provoquer un arrière-goût métallique désagréable et interagiront avec des médicaments contenant de l’alcool) ou qui sont enceintes (premier trimestre)., L’utilisation du métronidazole pendant la grossesse est controversée, car il est étiqueté comme un médicament de la catégorie “B” de la grossesse et a été démontré par plusieurs études pour être sûr lorsqu’il est utilisé dans la grossesse du deuxième au troisième trimestre. Le métronidazole est considéré par le CDC comme contre-indiqué au cours du premier trimestre de grossesse lorsqu’il est utilisé dans le traitement de la trichomonase. Une amélioration avec le métronidazole ou la vancomycine doit être observée dans les 48 heures; l’échec thérapeutique ne doit pas être évalué avant le 6e jour du traitement. Dix jours de traitement est optimal.

Les agents Antimotility n’ont aucun rôle dans le traitement du C., maladie difficile, car leur utilisation peut favoriser la rétention des toxines et la formation d’iléus. Étant donné que le traitement par métronidazole ou vancomycine est si efficace, les décisions de traitement alternatif devraient être rares. Cependant, les options incluent la bacitracine ou la cholestyramine (pour lier la toxine). L’efficacité d’aucun de ces traitements n’est bien documentée.

les rechutes d’infection et de maladie à C. difficile sont fréquentes. Des taux de rechute allant jusqu’à 33% en une à six semaines ont été rapportés. La plupart des rechutes sont une réinfection et non un échec du traitement précédent., De nombreuses rechutes peuvent survenir chez certains enfants, et jusqu’à 20 épisodes de rechute ont été signalés. Les rechutes ne sont généralement pas plus graves que les infections précédentes. Certaines preuves suggèrent que les rechutes sont moins probables si les épisodes précédents ont été traités avec un traitement de soutien seulement. Les rechutes peuvent être dues à la survie des spores sur plusieurs mois, avec éventuellement la germination et la production de maladies. Le métronidazole ou la vancomycine ne réduisent pas efficacement la survie des spores. Après le traitement pour C., maladie difficile, il est bénéfique de limiter l’utilisation d’antibiotiques oraux en général, dans le but de hâter le développement d’une flore intestinale normale, susceptible de réduire les rechutes.

lorsque des rechutes surviennent, elles doivent être traitées comme des infections initiales, le métronidazole étant le traitement préféré. Aucun traitement n’a été montré supérieur par l’essai contrôlé, et les rechutes répondent généralement bien au traitement. La difficulté chez certains patients peut être de prévenir les rechutes continues. Pour cette raison, d’autres thérapies ont été suggérées et certaines ont été évaluées par des essais contrôlés., Les plus étudiés sont les probiotiques-organismes microbiens non pathogènes qui rétablissent la flore intestinale normale et l’équilibre. Les résultats d’essais contrôlés avec des probiotiques, à savoir Lactobacillus GG (Culturelle, ConAgra) ou Saccharomyces boulardi (non disponible dans le commerce aux États-Unis), ont été publiés documentant l’efficacité de ces thérapies. La plupart des preuves ont été montrées avec des sujets adultes, bien que des preuves limitées chez les enfants soient également prometteuses., Un essai randomisé contrôlé par placebo chez des sujets adultes a comparé Saccharomyces boulardii avec le métronidazole ou la vancomycine à un traitement antibiotique seul. Les taux de récidive ont été réduits de près de 50% avec le traitement par Saccharomyces boulardii.

Tous les probiotiques peuvent ne pas avoir la même efficacité, car le succès de leur utilisation dépend de la capacité de l’organisme à survivre dans l’intestin humain et à y adhérer, ainsi que de leur capacité à inhiber la croissance de C. difficile. L’efficacité des produits nutritionnels de culture de yogourt couramment disponibles est discutable.,

d’autres traitements pour la prévention des rechutes incluent le métronidazole ou la vancomycine à long terme (par exemple, un à deux mois administrés par intermittence) avec ou sans cholestyramine, la vancomycine plus la rifampine ou l’immunoglobuline IV (chez les enfants présentant un déficit documenté en IgG anti-toxine A). L’utilisation de lavements contenant des selles de sujets sains a également été suggérée, bien que les considérations pratiques de cette thérapie soient évidentes. Il est difficile de surestimer l’importance des pratiques importantes de contrôle des infections, notamment le lavage des mains, dans la prévention de L’infection, de la maladie et de la rechute à C. difficile., effectively control relapses
· Saccharomyces boulardii and Lactobacillus GG most effective
· Not all probiotics may be effective

bacitracin cholestyramine

· Alternative treatment choices, although not as effective or as well studied as metronidazole

antimotility agents

· Contraindicated

For more information:

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• Teasley DG. Essai prospectif randomisé de métronidazole rapport à la vancomycine pour le Clostridium-difficile-associée à la diarrhée et la colite. Lancet. 1983:1043-6.
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• McFarland LV., Une étude randomisée contrôlée par placebo de Saccharomyces boulardii en combinaison avec la norme des antibiotiques pour une infection à Clostridium difficile. JAMA. 1994;271:1913-8.
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