bien que Restasis (0,05% cyclosporine A, Allergan) n’ait été approuvé par la Food and Drug Administration que pour le traitement de la sécheresse oculaire, les ophtalmologistes l’utilisent hors étiquette pour traiter de nombreuses autres affections. Voici quelques utilisations que les cliniciens et les chercheurs explorent.
indications de la FDA
des études de Phase III ont révélé que la cyclosporine A était à la fois sûre et efficace dans le traitement de la sécheresse oculaire modérée à sévère.
Une étude de Phase III a comparé l’efficacité et l’innocuité de la cyclosporine A 0,05% et 0.,1% d’émulsions ophtalmiques à véhiculer chez les patients atteints de sécheresse oculaire modérée à sévère.1 Cette étude randomisée multicentrique à double masque comprenait 877 patients atteints de sécheresse oculaire modérée à sévère. Les Patients ont été traités deux fois par jour avec la cyclosporine A 0,05% ou 0,1% ou le véhicule. Le traitement avec les deux concentrations de cyclosporine a apporté une amélioration significative par rapport au véhicule dans la coloration de la cornée et les valeurs de Schirmer catégorisées. De plus, la cyclosporine 0.,Le traitement de 05% a également apporté des améliorations significativement plus importantes dans trois mesures subjectives de la maladie de l’œil sec par rapport au véhicule: vision floue, besoin de larmes artificielles concomitantes et évaluation par le médecin de la réponse globale au traitement. Il n’y a pas eu d’effet dose-réponse, et les deux traitements à la cyclosporine A ont présenté un excellent profil d’innocuité, sans aucun résultat d’innocuité indésirable topique ou systémique significatif.
la Figure 1. Infection fongique chez un patient greffé de la cornée.,
Une étude de Phase III distincte a évalué l’innocuité de l’émulsion ophtalmique à 0,1% de cyclosporine sur une période d’un à trois ans chez des patients atteints de sécheresse oculaire modérée à sévère.2 Il s’agissait d’un essai clinique ouvert multicentrique, non randomisé, qui comprenait 412 patients ayant déjà reçu de la cyclosporine 0,05% ou 0,1% pendant six à 12 mois lors d’essais de Phase III antérieurs. Les Patients ont instillé de la cyclosporine ophtalmique 0,1% deux fois par jour dans les deux yeux pendant trois périodes consécutives de 12 mois. L’étude a révélé que la cyclosporine 0.,L’émulsion ophtalmique à 1% prise pendant un à trois ans était sûre et bien tolérée et n’était pas associée à des effets secondaires systémiques.
« Ces résultats complètent le dossier de sécurité de l »émulsion ophtalmique cyclosporine 0.05% disponible dans le commerce », explique Stephen C. Pflugfelder, MD, l « un des auteurs de l » étude. Le Dr Pflugfelder est professeur d’ophtalmologie au Baylor College of Medicine à Houston.
ajoute Eric D., Donnenfeld, MD, professeur agrégé d « ophtalmologie au centre médical de l »Université de New York, New York City, » Les études de la FDA ont montré que c » est un médicament extraordinairement efficace pour traiter les patients qui ne font pas assez de larmes de qualité. Ces études ont montré que 15 pour cent des patients qui ont reçu Restasis avaient un triplement de leurs scores de Schirmer. »
de plus, une étude menée par Karl Stonecipher, MD, et ses collègues a révélé qu’il s’agissait d’un traitement efficace pour les patients souffrant de sécheresse oculaire sévère.,3 L’étude comprenait 4 504 Ophtalmologistes, Optométristes et médecins de soins primaires de partout aux États-Unis. Les données ont été obtenues à partir d » enquêtes auprès de patients qui comprenaient des questions liées à l » expérience des patients utilisant la cyclosporine topique une émulsion ophtalmique à 0,05%. Un total de 5 884 patients ont terminé l’étude, et la grande majorité des patients étaient des femmes. Les Patients qui ont terminé l’étude ont obtenu des réductions significatives de 30% de la gravité des symptômes et de 31 à 36% des déficiences de l’activité par rapport aux valeurs initiales., Le début du soulagement a été noté dans la semaine par 32 pour cent des patients et dans les trois semaines par 73 pour cent.
« Il s’agissait de patients atteints de sécheresse oculaire légère à sévère qui présentaient généralement des plaintes liées à la sécheresse oculaire », explique le Dr Stonecipher, qui exerce en pratique privée au TLC Eye Center de Greensboro, N. C. » La différence la plus notable entre cette étude et les études de la FDA est la rapidité de réponse., J’attribue cela au fait que les patients initialement inscrits dans les études de la FDA étaient les patients atteints de sécheresse oculaire sévère chez qui rien d’autre ne fonctionnait, par opposition au patient général atteint de sécheresse oculaire vu dans la pratique quotidienne. »
Indications non-FDA
L’une des principales utilisations hors étiquette de Restasis est pour la prévention et le traitement de la sécheresse oculaire post-LASIK, selon le Dr Donnenfeld. Il prétraite tous les patients atteints de sécheresse oculaire légère à modérée avant le LASIK. Restasis améliore non seulement les symptômes de la sécheresse oculaire après LASIK, mais il peut également améliorer les résultats de l’acuité visuelle après LASIK., « La surface oculaire est plus régulière et les patients obtiennent une meilleure qualité de vision avec une réduction de l’éblouissement et du halo », explique-t-il.
la Figure 2. Divers cas de dysfonctionnement de la glande de meibomian.
Une étude masquée récente a inclus 42 yeux de 21 patients myopes atteints de sécheresse oculaire qui étaient considérés comme de mauvais candidats pour le LASIK.4 Ils ont été divisés au hasard en deux groupes de traitement. Un groupe a reçu des larmes artificielles non conservées et l’autre groupe a reçu une Restase., La baisse a été interrompue pendant 48 heures après l’opération et a ensuite été reprise pendant trois mois supplémentaires. Les yeux qui ont reçu Restasis avaient une acuité visuelle non corrigée postopératoire significativement meilleure à un mois et dans de nombreux cas à un an. De plus, l’acuité visuelle la mieux corrigée d’une semaine était meilleure dans le groupe Restasis, et il semblait que ces yeux récupéraient plus rapidement.
le Dr, Stonecipher a également récemment rapporté que Restasis chez les patients LASIK avec l » œil sec chronique produit une amélioration des symptômes des patients après LASIK et réduit l » impact des symptômes de la sécheresse oculaire sur les activités quotidiennes des patients. (Stonecipher KG, McMackin N. Apparition de soulagement des symptômes chroniques des yeux secs patients après traitement avec de la cyclosporine à 0,05%, émulsion ophtalmique. Présenté à la réunion annuelle 2005 de L’American Society of Cataract and Refractive Surgery.) Dans cette étude, la majorité des patients ont noté un soulagement de leurs symptômes dans les trois semaines et une réduction de l’utilisation concomitante de larmes artificielles.,
selon le Dr Pflugfelder, L’une des utilisations hors étiquette les plus efficaces de Restasis est le traitement des affections de type allergique. « Les Patients atteints d’eczéma ou de dermatite atopique peuvent avoir une inflammation conjonctivale et cornéenne très sévère. Restasis fonctionne extrêmement bien pour ces patients », dit-il.
Une étude récente a révélé que la cyclosporine topique a 0,05% est sûre et efficace pour soulager les signes et symptômes de kératoconjonctivite atopique sévère réfractaire au traitement topique par stéroïdes.,5 dans cette étude, 22 patients atteints de kératoconjonctivite atopique ont été assignés au hasard pour recevoir des collyres topiques à 0,05% de cyclosporine A ou un placebo pendant une période de 28 jours six fois par jour au cours des deux premières semaines, puis quatre fois par jour au cours des deux dernières semaines. L’étude a révélé que la cyclosporine A avait un certain effet sur le soulagement des signes et symptômes de la kératoconjonctivite atopique sévère.
la Figure 3. L » utilisation de Restatis peut aider un patient atteint de kératite de Thygeson à éviter les corticostéroïdes et le risque de cataracte qui en découle.
Dr, Pflugfelder a noté que Restasis est également efficace dans le traitement de la kératoconjonctivite vernale. « Ce type de kératoconjonctivite allergique et inflammatoire se produit généralement chez les jeunes hommes. Cela peut être grave et aveuglant », dit-il.
Il a noté que Restasis est un meilleur choix que les stéroïdes pour traiter à la fois la kératoconjonctivite atopique et la kératoconjonctivite vernale parce que les conditions sont chroniques et peuvent durer des années., « Ces patients auraient besoin de gouttes de stéroïdes très fréquentes, parfois quatre fois par jour, pour contrôler la maladie, de sorte qu’ils sont enclins à développer des complications stéroïdiennes, telles que la cataracte, le glaucome ou les infections. Restasis est un médicament extrêmement sûr qui peut être utilisé de manière chronique », dit-il.
Une autre utilisation non indiquée sur l’étiquette est la prévention du rejet de la greffe de cornée. Dans ces cas, Restasis est employé comme stéroïde-épargnant l’agent ou comme Supplément aux stéroïdes. « Le rejet de greffe est médié en grande partie par les lymphocytes T, qui sont les principales cellules immuno-régulatrices du corps., La Cyclosporine est un puissant inhibiteur des lymphocytes T, et elle empêche leur activation », explique le Dr Pflugfelder.
Il est également efficace pour gérer le glaucome post-greffe de cornée, selon le Dr Donnenfeld, qui a publié un article sur ce sujet.6 plusieurs fois, le glaucome est induit par des corticostéroïdes. « Chez les patients atteints de glaucome après une greffe de cornée, si nous leur enlevons leur stéroïde et les mettons en repos, ils ont une réduction significative de la pression », dit-il. En fait, ces patients ont une diminution moyenne de la pression intraoculaire de 8,2 mmHg.
selon Henry D., Perry, MD, Restasis peut également empêcher un receveur de greffe de cornée phakique de développer des cataractes. « Ceci est particulièrement utile chez les patients jeunes et atteints de kératocône, explique le Dr Perry, professeur clinique associé au Weill Medical College. « Restasis protège leurs cornées et prévient les problèmes qui peuvent survenir avec l’utilisation à long terme de corticostéroïdes, en termes de cataractes et de glaucome secondaire. »
les Drs Donnenfeld et Perry ont également constaté que la Restase était utile dans le traitement des infections fongiques chez les patients atteints de kératoplastie (voir Figure 1)., (Perry HD, DONNENFELD ED, Kornstein H, Kanellopoulos AJ. Cyclosporine topique a dans la gestion de la kératoplastie thérapeutique pour la kératite mycotique. Présenté à la réunion annuelle de L’American Academy of Ophthalmology de 1999.)
« Nous l’utilisons en conjonction avec des non stéroïdiens dans le but d’éviter les corticostéroïdes postopératoires », explique le Dr Perry. « Ceci est important parce que les stéroïdes postopératoires potentialisent la prolifération fongique et peuvent augmenter la probabilité d’une récidive fongique., Par conséquent, en évitant les corticostéroïdes, nous améliorons le pronostic pour nos patients que la kératoplastie sera réussie, à la fois en termes de clarté et, surtout, d’éradication de l’infection fongique. »
en plus de la sécheresse oculaire déficiente en eau, Restasis traite également efficacement le dysfonctionnement de la glande de meibomian (voir Figure 2).7 dans une étude prospective, 33 patients atteints d’un dysfonctionnement de la glande de meibomian ont été randomisés pour recevoir Restasis ou placebo deux fois par jour pendant trois mois., Ils ont été évalués à l’inclusion et à la fin de chaque mois pour les symptômes subjectifs et les signes objectifs, y compris les inclusions de la glande de meibomian, l’injection vasculaire de la marge du couvercle, la télangiectasie tarsienne, la coloration à la fluorescéine, le temps de rupture des larmes et les scores de Schirmer.
l’étude a révélé que, lors de la visite de trois mois, plusieurs résultats d’examen objectifs étaient statistiquement significativement améliorés dans le groupe Restasis par rapport au placebo. Ces différences comprenaient l’injection vasculaire de la marge du couvercle, la télangiectasie tarsienne et la coloration à la fluorescéine., La découverte la plus significative a été la plus grande diminution du nombre d’inclusions de glandes de meibomian dans le groupe Restasis, dit le Dr Donnenfeld.
Il note que Restasis est également efficace pour le traitement de l’ulcération cornéenne inflammatoire, des ulcères cornéens rhumatoïdes, de la polyarthrite rhumatoïde juvénile pauciarticulaire, de l’iridocyclite et de la conjonctivite ligneuse.
selon le Dr Pflugfelder, la Restase est également efficace pour certains types de kératite superficielle qui surviennent généralement après une conjonctivite., Il dit que la kératite superficielle peut survenir dès deux semaines après la conjonctivite et peut durer des mois ou des années. Parce qu’il peut être chronique, Restasis peut être un meilleur choix de traitement que les stéroïdes.
la kératite ponctuelle superficielle de Thygeson a une apparence similaire et sa cause est inconnue (voir Figure 3). Restasis est un bon choix pour ces patients car beaucoup sont très jeunes, et les corticostéroïdes peuvent provoquer une cataracte s’ils sont utilisés assez souvent. Les enfants sont plus à risque de cataracte simplement en raison de leur âge et de leur espérance de vie.
DRS., Donnenfeld et Perry ont également publié une étude montrant que la Restase est utile comme traitement primaire ou d’appoint pour la kératoconjonctivite limbique supérieure.8 « Nous l’utilisons comme un traitement pour ces patients, et aussi pour aider à les maintenir dans un état de calme relatif. De cette façon, nous évitons l’utilisation de corticostéroïdes à long terme », explique le Dr Perry.
leur étude comprenait cinq patients diagnostiqués avec la kératoconjonctivite limbique supérieure de Theodore. Des gouttes topiques de cyclosporine A à 0,5% ont été utilisées quatre fois par jour dans les deux yeux., Les cinq patients présentaient une amélioration à long terme de l’irritation et de la sensation de corps étranger, ainsi qu’une amélioration de l’injection et de la kératite filamentaire. À l’exception de la brûlure lors de l’instillation, il n’y avait aucune complication liée à cette thérapie.
Le Dr Pflugfelder utilise également Restasis chez les patients atteints de kératite stromale herpétique.
« je l’utilise également à titre prophylactique chez les patients atteints de thyroïdite de Hashimoto », explique le Dr Perry. « Ces patients ont 20 à 45% de chances de développer une kératoconjonctivite sicca., Avec cette forte probabilité, l’utilisation de Restasis de manière prophylactique est bénéfique et justifiable », dit-il.
L’avenir de la Restasis
parce que la Restasis est un modulateur des lymphocytes T, tout patient atteint d’une maladie médiée par les lymphocytes T bénéficiera de son utilisation, et la Restasis présente plusieurs avantages par rapport aux stéroïdes:
• elle inhibe les lymphocytes T.
• il ne provoque aucune augmentation de la PIO.
• il ne provoque aucune diminution de la cicatrisation.
• Il n’inhibe pas le système phagocytaire.
• il ne provoque pas de cataracte.
• Il n’a aucun effet sur la réplication virale.,
• Il améliore la fonction de déchirure.
« Il existe des possibilités d’utilisation que nous n’avons pas encore explorées », dit le Dr Donnenfeld. « À mesure que notre confort avec la cyclosporine augmente, de nouvelles indications pour son utilisation seront élucidées. Sa combinaison unique d’une efficacité thérapeutique élevée et d’une modulation spécifique des lymphocytes T sans affecter les voies inflammatoires en fait un médicament à très faible risque pour le traitement de ces différentes maladies. »
1. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL., Deux études multicentriques randomisées sur l’efficacité et l’innocuité de l’émulsion ophtalmique de cyclosporine dans la sécheresse oculaire modérée à sévère. Groupe D’Étude De La Phase 3 De L’Asc. Ophtalmologie 2000; 107: 1220.
2. Barber LD, Pflugfelder SC, Tauber J, Foulks GN. Évaluation de l’innocuité de phase III de l’émulsion ophtalmique à 0,1% de cyclosporine administrée deux fois par jour à des patients atteints de sécheresse oculaire pendant une période allant jusqu’à 3 ans. Ophtalmologie 2005; 112: 1790-1794.
3. Stonecipher K, Perry HD, Gross RH, Kerney DL. L’impact de l’émulsion topique de cyclosporine A 0,05% sur les résultats des patients atteints de kératoconjonctivite sicca., Curr Med Res Opin 2005; 21: 1057-1063.
4. Salib G, McDonald m, Smolek M. innocuité et efficacité de la cyclosporine 0,05% de gouttes par rapport aux larmes artificielles non conservées chez les patients atteints de LASIK pour les yeux secs. J cataracte Réfract Surg dans la presse.
5. Akpek EK, Dart JK, Watson S, et coll. Un essai randomisé de cyclosporine topique à 0,05% dans la kératoconjonctivite atopique topique résistante aux stéroïdes. Ophtalmologie 2004; 111: 476-482.
6. Perry HD, DONNENFELD ED, Kanellopoulos AJ, Grossman GA. Cyclosporine topique a dans la prise en charge du glaucome post-kératoplastie. Cornée 1997; 16:284-288.
7., Perry HD, Doshi-Carnevale S, DONNENFELD ED, Solomon R, Biser sa, Bloom AH. Efficacité de la cyclosporine topique disponible dans le commerce a 0,05% dans le traitement du dysfonctionnement de la glande de meibomian. Cornée dans la presse.
8. Perry HD, Doshi-Carnevale S, Donnenfeld ED, KORNSTEIN HS. Cyclosporine topique a 0,5% comme nouveau traitement possible pour la kératoconjonctivite limbique supérieure. Ophtalmologie 2003; 110: 1578-1581.