Nous nous souvenons tous probablement (malgré la façon dont nous essayons d’oublier…) la réfraction que nous avons effectuée pendant les pratiques de l’école d’optométrie: une machination par cœur par rétinoscopie confuse, Jackson cross-cylinder, Draconian plus-pushing, et la contemplation probable de pourquoi nous ne sommes pas entrés en podiatrie à la place.
Nous nous souvenons également de notre horreur le premier jour de la prestation de soins à un vrai patient, alors qu’aucune de nos tactiques bien répétées et inattaquables ne semblait être positive: la réponse à « lequel est le meilleur, » 1 » ou « 2 »? »a été retourné un frustrant, » Non., »
tout au long de son éducation en optométrie, on entend le refrain mystique et apparemment sagace de professeurs bien intentionnés, selon lequel « la réfraction est autant un art qu’une science”; et, pendant quatre ans, cette notion attrayante mais énigmatique reçoit peu d’élucidation. En fait, nous commençons bientôt à réaliser, il est extrêmement difficile d’expliquer certains aspects de cet « art”, car une ampleur de celui-ci implique le malaise de découvrir ses erreurs (qui ne peuvent être que faiblement réifiées dans les brèves excursions de trois mois des rotations cliniques), et des interprétations du comportement humain.,
néanmoins, on trouve que certaines tendances pourraient être protégées par des mots, et dans cet article, je chercherai à exposer certaines considérations que j’ai trouvées utiles dans la prescription de lunettes pour mes patients.
histoire
bien que l’on examine parfois la myope à quatorze dioptries qui n’a jamais porté de lunettes et qui vient de tomber par hasard dans la clinique d’optométrie pour son premier examen de routine, la majorité des patients rencontrés auront des prescriptions de lunettes existantes (avertissement: je n’examine pas les enfants)., En conséquence, comme on apprend à juste titre que l’histoire est la moitié de l’examen en ce qui concerne la santé et la maladie, il est également impératif de parler avec la patiente de l’état actuel de sa vision.
Une grande partie de ce que j’ai l’intention de prescrire est découverte avant même d’approcher le phoroptère. Un patient présentant des lunettes, n’exprimant aucun symptôme de vision et lisant bien le tableau de Snellen, recevra rarement un changement radical de ma part dans la prescription de lunettes., Comme habitude, j’effectue une réfraction de base sur tous les nouveaux patients (bien que cela puisse être aussi simple que la rétinoscopie sèche), et bien qu’il puisse être méritoire de découvrir que mon patient asymptomatique est en fait trop peu utilisé par une dioptrie et demie, je serais difficile d’améliorer tout cela dans l’effort futile de l’héroïsme réfractif.,
à L’inverse, un patient ayant des problèmes de vision spécifiques — par exemple, difficulté à lire les panneaux de signalisation, malgré le confort lorsqu’il regarde son écran d’ordinateur toute la journée au travail — me guidera vers les changements que je suis susceptible d’apporter, ainsi que vers des aspects de la prescription que je serai conscient de préserver (par exemple,
dans la plupart des cas, on apportera rarement une situation positive en apportant des modifications spectaculaires aux lunettes d’une personne confortable et fonctionnelle., Avoir une réponse n’équivaut pas à prendre une décision, et la réfraction n’est pas synonyme de prescription.
Lensométrie
le long de la veine du point précédent, la lensométrie est indispensable dans la prescription de lunettes que je fais. Les scripts antérieurs peuvent être utiles, mais ceux-ci peuvent être gênants lorsqu’il s’avère que les lunettes habituelles du patient proviennent en fait d’une prescription très différente., Ce qui est important n’est pas nécessairement ce qu’un médecin précédent a trouvé (bien que cela soit parfois utile pour déterminer ce qui n’a pas fonctionné), mais ce que la patiente porte régulièrement sur son visage, et si elle éprouve de la clarté et du confort à cet égard.
Rétinoscopie
à l’ère des auto-réfracteurs rapides et très précis, on s’interroge sur les avantages de la rétinoscopie en optométrie. À mon avis, ce dernier peut non seulement être immédiatement plus rapide et moins cher (bien sûr, le flux de chaque pratique est distinct), mais a le potentiel de gagner du temps et de la santé mentale., En tant qu « étudiants, et au début de notre carrière, je trouve que nous pouvons être épinglés sous les fonctions de séquences d » examen strictement réglementées, dans lequel souvent la réfraction se produit tôt, et donc dans lequel il peut durer excessivement longtemps. La rétinoscopie peut être un indicateur pratique de la façon dont une rencontre avec un patient particulier devrait aller de l’avant.
j’ajouterais que la rétinoscopie peut généralement prendre trente à soixante secondes par œil., À moins que je ne m’attende à prescrire à partir de mes résultats, la réfraction objective m’aide à établir un point de départ subjectif, et je déconseille les inquisitions nauséeuses pour savoir si l’axe d’un demi-dioptre de cylindre repose sur quatre-vingt-huit degrés ou quatre-vingt-sept. Les raffinements fins, à mon avis, sont adaptés par des réponses subjectives.,
par exemple, le réflexe rétinoscopique — ou son absence — suggère la probabilité que l’acuité d’un patient mal voyant soit la manifestation d’un problème optique, et qu’il soit temps d’avancer avec l’examen plutôt que de voyager vingt minutes dans l’abîme d’une réfraction qui la porte de 20/200 à un 20/100+1 fictivement amélioré.
enfin, la réfraction objective offre une sorte de balise de référence à ma réfraction., Tenir une note mentale (ou écrite) de l’endroit où nous avons commencé me dirige vers où je suis susceptible de finir, et si j’ai été conduit incroyablement égaré de cette conclusion. Si les réponses subjectives de la patiente sont vagues ou tremblantes, ou si elle étire les cadrans du phoroptère des limites pondéreuses de mes résultats de rétinoscopie (ou d’auto-réfraction) (à condition d’avoir une confiance raisonnable dans ceux-ci), je trouve de forts encouragements à arrêter la folie et à reprendre le contrôle de ma réfraction.,
N’écoutez pas ce que vous voulez entendre
Les êtres humains ont une étrange tendance à confirmer leurs préjugés, et en médecine — même au-delà des simples soins oculaires — cela peut entacher nos observations et nos décisions. Trop souvent, on imagine le succès en passant quinze minutes sur une réfraction et en déplaçant un patient de 20/25 à 20/20-2, avec deux nouvelles dioptries de sphère et un changement d’axe de trente-cinq degrés, sans se demander si les résultats sont raisonnables.,
parfois, en optométrie, nous exacerbons le désordre en négligeant que le patient, au cours de cette orchestration exhaustive, ait regardé les mêmes lignes de texte, coïncidant avec nos appels toujours plus incandescents à deviner des lettres dont nous étions moins préoccupés lors de la mesure de l’acuité d’entrée que nous ne le sommes devenus à la fin de nos efforts Avant de décider d’une prescription, il est crucial de vérifier si nos convictions sont réellement raisonnables.,
vérifier avec les lentilles d’essai
je n’effectue pas systématiquement la réfraction des lentilles d’essai, cependant, quand je veux confirmer si un changement que j’ai trouvé aidera mon patient, je trouve que je suis un peu fanatique de l’utilisation des lentilles d’essai-pas dans
la monture d’essai (qui est fastidieuse et encombrante, et s’aligne rarement sur un visage comme le font les lunettes réelles), mais tenue sur les lunettes existantes de mon patient (à condition que ceux — ci soient bien ajustés et soient en réparation suffisante)., Plonger une lentille d’essai devant les propres lunettes d’un patient me permet non seulement d’évaluer sa réponse à mes intentions, mais l’invite à participer à la décision que nous prendrons. Dans le cas d’une réponse tiède à des modifications douteuses, je laisse les choses telles quelles; inversement, une réaction positive forte et cohérente confirme pour moi qu’un changement doit être émis, et elle démontre à la patiente, qui est maintenant explicitement impliquée dans le processus, que notre modification s’attend à améliorer sa vision.
à cet effet, j’aime aussi avoir des lentilles d’essai plus-cylinder à portée de main., Il y a des moments où je veux confirmer si un décalage d’axe est approprié, et il est beaucoup plus judicieux que je neutralise et remplace le cylindre actuel par plus et moins-cyl. respectivement, que je me livre à une sorte de mutilation serpentine des lunettes de la patiente sur son visage et à travers ses oreilles et son nez.
regardez les lunettes habituelles
Il y a des cas où la raison des plaintes visuelles de quelqu’un n’est pas évidente, car la réfraction donne le même résultat que la lensométrie, qui correspond à la prescription précédente., Les lunettes existantes DEVRAIENT être vérifiées pour les rayures et les taches, et il devrait être vérifié si une monture repose correctement sur le visage d’une personne. Ces observations rapides et mineures peuvent aider à expliquer pourquoi la réfraction est ou n’est pas conforme aux attentes du clinicien.
20/20 peut aspirer (et, de même que les lentilles plus et les voies d’examen courtes)
nous sommes asservis par la relique malheureuse de l’acuité visuelle « 20/20” étant considérée comme la norme d’une bonne vue., Je prends régulièrement mes patients jusqu’à 20/15 à la fois pendant la mesure de l’acuité d’entrée et après la réfraction, et la grande majorité, même dans les dernières années de la vie (à condition que la bonne santé oculaire), lire la ligne avec succès. Moi-même, dans des conditions idéales, je peux voir ~20/6 vision sur des cartes capables de représenter un texte aussi petit.
la raison pour laquelle cela compte est notre amour pour le plus et notre aversion inexplicable pour le moins., Avant d’être reconnu coupable de péché cardinal optométrique, je devrais noter que trop minimiser n’est pas un comportement souhaitable, et il faut être conscient de l’éviter étant donné les répercussions de l’esthénopie et de la presbytie prématurée-symptômes. Cependant, lorsque trop-minus pourrait causer un niveau d’inconfort, sur-plusing presque certainement créer un ennui (et revenir visites au bureau).
Si la réfraction du médecin précédent a permis à un patient de lire 20/15 ou 20/10, alors pousser tellement plus qu’elle peut à peine deviner à 20/20 imprimer affecte vraiment une dépréciation légitime de sa vision., De plus, de nombreuses voies d’examen ne mesurent que dix pieds et n’utilisent pas de système en miroir pour simuler l’infini optique. Bien que la taille du texte puisse être calibrée pour obtenir une « vision équivalente à 20/20 » à n’importe quelle distance, la vergence n’est pas annulée simplement en diminuant la hauteur des caractères et en réfractant une personne à une longueur de dix pieds (~trois mètres) la dépasse mathématiquement d’un peu plus d’un quart de dioptre.,
en combinaison, l’idéal 20/20, la tendance à étouffer les prescriptions en puissance convergente, et la prépondérance apparente des réfractions menées à des distances sensiblement inférieures à l’infini optique, forment un péril synergique qui peut conduire à des maux de tête et à des recompositions.
déposez-les (ou, …
Il est difficile de prédire si la réfraction après dilatation facilitera ou entravera l’exercice., D’une part, en ce qui concerne la rétinoscopie, la pupille large permet une plus grande appréciation du réflexe lumineux; d’autre part, des aberrations périphériques de la réflexion peuvent entraver son interprétation. En ce qui concerne la réfraction subjective, un patient miotique peut avoir une gamme plus large de vision claire par profondeur de mise au point élargie, conduisant à une réfraction moins précise, tandis que les aberrations cédées sur la mydriase peuvent remettre en question sa capacité à résoudre les petites lettres, et donc lui-même forcer une réfraction inexacte.,
compte tenu de ces incertitudes, mon approche consiste à tenter de réfracter à l’état non dilaté et, si cela ne rencontre pas de succès, à revoir la procédure lors de la mydriase.
respectez « 20/happy”
Il est nécessaire de déterminer quel niveau de détail l’œil est capable de résoudre, car cela aide à déterminer si une enquête plus approfondie doit être menée sur la présence d’une pathologie., Cependant, un patient dont la vision à distance non corrigée est de 20/25-2, et qui n’a aucune difficulté à accomplir ses tâches quotidiennes, n’a pas nécessairement besoin de correction du spectacle; inversement, quelqu’un voyant 20/20-1, avec le potentiel de 20/15+2, et un mode de vie qui bénéficie d’une résolution visuelle aussi élevée, Une fois déterminé ce qu’une personne peut voir, il est important de réaliser que notre travail n’est pas de forcer une clarté maximale sur les gens, mais de créer une situation dans laquelle leurs yeux aident les activités de leur vie.,
bum your patient out a little
définir les attentes de la patiente de manière appropriée est nécessaire pour éviter l’échec de sa confiance dans le médecin, et est nécessaire pour avoir du respect pour l’être humain qui nous a permis de participer aux soins de sa santé et de sa vision. Bien que je travaille à la réalisation de la meilleure vision que je puisse fournir à mon patient (une combinaison de clarté et de confort), Je ne me trompe pas en gonflant les attentes à un niveau à partir duquel elles ne peuvent que s’effondrer.,
lorsque de grands changements sont apportés, ou qu’un nouveau type de lentille est choisi (comme des progressifs plutôt que des bifocaux doublés), cela doit être expliqué, et le patient doit être averti qu’une période d’adaptation (je dis aussi longtemps que deux semaines) peut être nécessaire pour que la nouvelle prescription se sente à l’aise. De plus, je lui dis que, après cette étape, si elle reste mal à l’aise dans les lunettes prescrites, elle est encouragée à revenir pour une réévaluation., Il est regrettable de trouver un patient a porté ses vieilles lentilles depuis son examen précédent parce que le nouvel ensemble ne fonctionnait pas bien pour elle, mais elle a cherché à ne pas « être un souci à ce sujet. »
à l’autre bout du spectre, je vise à être Franc quand aucun changement substantiel dans la prescription n’a eu lieu. Ce n’est pas un essai sur les préoccupations éthiques ou pécuniaires de fournir des soins médicaux, mais il est intuitif pour un praticien lorsque ses motivations sont fondées sur les finances plutôt que sur les résultats cliniques., Une personne à la recherche d’une nouvelle paire de lunettes pour des raisons esthétiques ou toute autre est la bienvenue à acheter ces, mais il est de la responsabilité du médecin de divulguer lorsqu’une prescription est identique ou négligemment différente de la correction existante. En ce qui concerne l’entrepreneuriat ainsi que la moralité, il y a des tribulations intenables à induire un patient en erreur en croyant qu’une nouvelle paire de lunettes l’aidera à mieux voir alors qu’en fait ce n’est pas le cas.,
ne réfractez pas tout le monde
je ressens l’envie d’activer mon bouclier de flamme en ce moment, mais je ne crois vraiment pas que chaque examen de routine d’un patient établi nécessite une réfraction. Comme indiqué ci-dessus, un patient asymptomatique qui voit bien ne devrait pas avoir de changements substantiels dans l’état de réfraction. Je trouve que nous sommes parfois amenés à mettre entre parenthèses des sphères de quart de dioptrie plus et moins, et peut-être agiter le J. C. C. en place pendant quelques secondes, d’une contrainte mentale inexplicable plutôt que comme une question de bonne pratique., Passer par les mouvements de cette corvée obsessionnelle n’améliore pas le résultat pour les patients, car nous trouvons soit des changements mineurs qui n’auront probablement aucune différence cohérente avec la vision d’une personne, soit de grands changements qui n’ont aucun sens et nous laissent envisager de les prescrire (ce qui, habituellement, nous ne devrions pas).
En conclusion, l’art de la réfraction est important pour la grande majorité des optométristes à maîtriser, et avec le temps très probablement le fera.,
j’espère que les observations ci-dessus peuvent aider à surmonter certains des obstacles que l’on rencontre dans ce voyage, tout en contournant les maux de les apprendre sur la folie personnelle.
mes propres conceptions et approches continuent d’évoluer, et je me demande humblement, si revisiter cet essai un certain temps dans le futur, à quel point hocher la tête ou secouer la tête je pourrais reprendre.