L’utilisation de la Naltrexone à faible Dose dans la prise en charge de la douleur chronique

une série de cas de 16 patients dans une pratique interventionnelle de gestion de la douleur.

la douleur chronique est une affection médicale grave qui touche 1 personne sur 5 dans le monde et jusqu’à 40% de la population américaine.1,2 les traitements médicaux actuellement disponibles pour le traitement de la douleur chronique peuvent être insatisfaisants, risqués et coûteux à utiliser.3,4 Jusqu’à tout récemment, les médecins utilisaient largement la thérapie opioïde dans la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse., En raison de leurs qualités hautement addictives et de leurs effets secondaires tels que sédation, vertiges, nausées, etc., les opioïdes sont devenus stigmatisés.5

la crise des opioïdes a causé et cause toujours de graves problèmes de santé publique dans notre pays; en 2017, 29% des personnes abusaient d’opioïdes, 47 000 personnes sont mortes d’une surdose d’opioïdes et près de 2 millions de personnes ont été diagnostiquées avec un trouble de toxicomanie.,6 Bon nombre des médicaments d’Ordonnance En vente libre (OTC) et non opioïdes ne conviennent pas au traitement de la douleur chronique, car ils ont de nombreux effets secondaires indésirables, notamment des saignements gastro-intestinaux, des lésions rénales et hépatiques, des étourdissements et des nausées.3,7 en outre, les médicaments/suppléments en vente libre et les traitements” alternatifs  » tels que le cannabidiol (CBD) peuvent être coûteux pour les patients, ce qui entraîne des milliers de dollars par an en dépenses de poche.4,8 ce fardeau financier peut faire en sorte que les patients reçoivent peu et parfois pas du tout de soins pour leurs problèmes de douleur chronique.,

Il y a un intérêt émergent de la part des patients à rechercher des options de traitement non traditionnelles pour gérer leur douleur chronique. La naltrexone à faible dose (LDN) est une nouvelle thérapie qui peut remplir les « 4 L” que de nombreux patients recherchent lors de l’utilisation de thérapies non traditionnelles: Faible risque, faible profil d’effets secondaires, faible dose et faible coût. La Naltrexone est un médicament antagoniste des récepteurs mu initialement conçu et approuvé pour le traitement de la dépendance aux opioïdes à une dose de 50 mg à 100 mg par jour., Plus récemment, il a été suggéré que la naltrexone à faible dose peut être utilisée pour le traitement de la douleur chronique, de manière non officielle à une dose beaucoup plus faible: 0,5 mg à 4,5 mg/jour.9 bien que le mécanisme exact soit inconnu, on pense que dans cette dose plus faible, la naltrexone agit comme un modulateur glial/immunitaire des cellules, ce qui diminue la douleur en aidant à réduire l’inflammation.9,10

dans ce cas rétrospectif, les auteurs discutent des résultats des patients prenant un LDN une fois par jour pour le traitement de la douleur chronique.,

présentation du cas

des preuves réelles ont été présentées chez 16 patients qui ont pris du LDN prescrit pendant 1 à 6 mois et qui étaient considérés comme des répondeurs LDN (LDN-R) ou des répondeurs LDN partiels (LDN-PR) (voir Tableau I). Dix patients étaient des femmes (âgés de 28 à 83 ans); 6 étaient des hommes (âgés de 51 à 89 ans) et, à l’exclusion de deux jeunes personnes aberrantes de 28 et 34 ans, l’âge moyen était d’environ 70 ans.,

La plupart des patients ont signalé une douleur constante qui avait un impact négatif sur les activités de la vie quotidienne et la qualité de vie, y compris l’incapacité de poursuivre des activités telles que les tâches ménagères, la marche ou la position assise pendant une période prolongée. L’intensité de la douleur a augmenté tout au long de la journée.

Toutes les plaintes principales des patients ont été signalées comme affectant le rachis cervical et/ou lombaire, la hanche et/ou les régions sacro-iliaques, ou une combinaison de ces emplacements., Le rayonnement de la douleur aux bras / épaules / mâchoire était fréquent chez les patients signalant une douleur au rachis cervical, et la douleur irradiant dans les jambes ou diffusant dans le bas du dos était fréquente chez les patients de la hanche, du rachis lombaire et du SI. Les codes spécifiques de la CIM – 10 pour les patients de cette étude comprenaient ceux codant pour la scoliose, la radiculopathie, la dégénérescence du disque intervertébral, la myalgie, la spondylolyse, la cervicalgie, la sténose, la neuropathie, l’arthrite, l’enthésopathie spinale, la sclérose en plaques et l’arthrose. Par ailleurs, les antécédents médicaux et familiaux n’ont pas été jugés pertinents pour les résultats de l’étude.,

étant donné que les patients de cette étude recevaient des soins dans un cabinet de gestion de la douleur interventionnelle, beaucoup avaient déjà subi des procédures de douleur interventionnelle, y compris des injections de stéroïdes, des injections de point de déclenchement et des injections de plasma riche en plaquettes (PRP), ainsi que des blocs nerveux et une ablation par radiofréquence

pendant la période d’observation, de nombreux patients prenaient et/ou continuaient de prendre divers autres analgésiques tels que la gabapentine, la cyclobenzaprine, le naproxène, le tramadol, l’ibuprofène, le Tylenol, etc.,, qui fournissaient un soulagement insuffisant ou causaient des effets secondaires indésirables. À la suite de ces échecs relatifs du traitement, les patients ont reçu un traitement par LDN.

prise en charge et résultats

au cours de la période d’observation de six mois, un total de 35 patients ont reçu des prescriptions de naltrexone à faible dose. Sur les 35 patients ayant reçu une prescription de LDN, 16 ont continué à l’utiliser en raison d’une amélioration de la douleur et/ou de la fonction. Les Patients recevant un soulagement de 50% ou plus de leur douleur chronique ont été considérés comme des répondeurs LDN (LDN-R)., Les Patients qui n’ont pas atteint 50% de soulagement de la douleur, mais qui ont choisi de continuer le LDN en raison d’une amélioration perçue de la qualité de vie à la suite de la prise de LDN, ont été considérés comme des répondeurs partiels (LDN-PR).

sur 35 patients ayant reçu des prescriptions de LDN, 10 étaient considérés comme LDN-R, tandis que 6 étaient considérés comme LDN-PR. Le taux de répondeurs (nombre total de prescriptions de LDN ÷ nombre de répondeurs LDN + répondeurs partiels) était de 46%., Dix-neuf des 35 patients ont arrêté l’utilisation de LDN et ont été jugés non répondeurs (LDN-NR) soit en raison de l’absence d’amélioration ou de l’apparition d’effets secondaires indésirables tels que la nervosité ou l’insomnie. La Figure 1 montre la répartition des patients dans chaque catégorie.

Tous les patients pendant la période d’observation ont reçu un formulaire imprimé d’information et d’instruction concernant l’utilisation du LDN dans le traitement de la douleur chronique., En plus des instructions écrites, les patients ont été conseillés de n’utiliser LDN que si cela causait des effets secondaires « nuls à minimes”, et d’arrêter le médicament si des effets secondaires désagréables se produisaient. Une approche” faible et lente « de la titration de la dose de LDN a été utilisée, et les patients ont été verbalement conseillés que, vis-à-vis du traitement de LDN, » plus n’est pas nécessairement mieux. »Les ordonnances initiales ont été envoyées par voie électronique à une pharmacie de préparation du choix du patient. La Naltrexone n’est pas une substance programmée et un fournisseur médical n’a pas besoin d’un numéro DEA pour la prescrire.,

Les Patients ont reçu une quantité initiale de 90 à 120 comprimés de naltrexone 1,5 mg. Les Patients qui ne trouvaient aucun soulagement avec des opioïdes à faible dose (MME <20 mg par jour) ont été invités à cesser d’utiliser les opioïdes pendant au moins 1 à 2 semaines avant d’initier le LDN., Les Patients qui prenaient une dose minimale de tramadol (<100 mg/jour) ont été informés qu’ils n’avaient pas besoin d’arrêter le tramadol avant l’établissement du traitement par LDN, en raison de la faible affinité du tramadol (6 000 fois moins que la morphine) pour le récepteur mu et de l’inhibition partielle seulement par la naloxone.11 Tous les patients, y compris les patients prenant du tramadol, ont été informés qu’un syndrome de sevrage pourrait se développer si le LDN et les opioïdes étaient pris simultanément, en raison du mécanisme d’action de la naltrexone.9,12

certains patients qui ont noté des améliorations initiales de la douleur à la mg 0.75 à 1.,Dose initiale de 5 mg demandée pour accélérer le calendrier de titration. Le clinicien l’a approuvé au cas par cas, mais il a rappelé aux patients que des doses plus faibles de LDN pouvaient être aussi efficaces ou plus efficaces que des doses plus élevées. Aucun patient pendant la période d’observation ne prenait plus de 4,5 mg/jour.

Les données de suivi ont été recueillies soit pendant le suivi de routine, soit par téléphone. Les Patients considérés comme LDN-NR n’ont pas été impliqués dans d’autres interrogatoires. Parmi les LDN-R et LDN-PR, 25% ont commencé à prendre 0,75 mg de LDN une fois par jour le premier jour, 69% ont pris 1,5 mg le premier jour et 6% en ont pris 4.,5 mg le premier jour. Quatre-vingt-huit pour cent de ces patients ont augmenté leur dose sur une période comprise entre 1 semaine et 1 mois pour arriver à une dose stable de 4,5 mg par jour, et 13% ont opté pour une dose de 3 mg par jour. Toutes les doses étaient une fois par jour. Les effets secondaires notés par ces patients au cours de la période d’observation comprenaient l’insomnie (6%), la fatigue (6%), les bouffées de chaleur (6%) et une augmentation possible de la migraine (6%), cependant, 75% des patients n’ont rapporté aucun effet secondaire. À la suite des auto-rapports des patients sur les effets secondaires, nous recommandons maintenant que les patients prennent LDN une fois par jour le matin.,

Au cours de la visite de suivi de routine, on a demandé aux Patients d’évaluer leur degré perçu de soulagement de la douleur par le LDN à l’aide d’un questionnaire PGIC modifié.13 La Figure 2 montre un résumé des réponses des patients à la question: « par rapport à avant de commencer le LDN, dans quelle mesure vous sentez-vous mieux après avoir pris le LDN?” Cette question a été posée par un assistant médical lors de la visite de suivi, ou par l’assistant de recherche par téléphone si le patient n’était pas prévu pour une visite de suivi pendant la période d’observation. La Figure 3 montre une amélioration perçue par rapport au niveau de référence.,

un patient a été classé comme répondant LDN (LDN–R) s’il a déclaré un soulagement de 50% ou mieux. Les Patients du groupe LDN-R ont rapporté un soulagement moyen de la douleur d’environ 77%. La Figure 3 résume le degré de soulagement de la douleur chez les patients LDN–R. Dans certains cas, les patients qui sont tombés dans la catégorie LDN–PR ont toujours ressenti très fortement et positivement l’impact de LDN sur leur qualité de vie, et ont choisi de continuer à prendre LDN.,

à titre d’exemple, une patiente de LDN-PR a rapporté seulement 20% de soulagement de la douleur, mais a poursuivi en déclarant que la quantité de soulagement fournie par LDN l’aidait en termes de fonctionnement quotidien à un degré suffisamment important pour qu’elle ait choisi de poursuivre le traitement avec LDN. D’autres exemples d’améliorations fonctionnelles notées par les patients LDN–R et LDN–PR sont notés au Tableau II.

Discussion

Il existe peu de rapports cliniques sur l’innocuité, l’efficacité et la « façon d’utiliser” de nombreux traitements alternatifs actuellement disponibles., Il en résulte que de nombreux patients ont recours à L’utilisation de suppléments en vente libre, « à base de plantes” et « naturels” sans conseils médicaux professionnels, et souvent sans aucun avantage clinique. Bien que les dommages physiques ne soient pas fréquents en raison de cette pratique, des dommages financiers subtils peuvent survenir, car de nombreuses thérapies « alternatives” sont coûteuses et coûtent souvent des centaines de dollars par mois aux patients.

Il existe un manque général de connaissances concernant l’utilisation de la naltrexone à faible dose dans la prise en charge de la douleur chronique.,

deux facteurs importants contribuant à l’utilité et à l’efficacité des médicaments génériques sur ordonnance et des médicaments en vente libre sont les coûts et la puissance. Bien que les ordonnances pour le MDN ne soient généralement pas couvertes par les régimes d’assurance médicaments commerciaux et fédéraux, le coût mensuel moyen de 16 $à 20 $a été jugé abordable (voir la Figure 4) par la plupart des patients de l’étude présentée, ainsi que par des études publiées précédemment.,14 actuellement, la thérapie LDN nécessite une formulation par un pharmacien composé, qui est soumis aux réglementations fédérales et étatiques et est capable d’effectuer des études de puissance intermittente et de stérilité sur les médicaments en préparation pour les patients.

le mécanisme d’action potentiel du LDN a été discuté dans la littérature (voir aussi, « Naltrexone as an Alternative Treatment for Chronic Fatigue Syndrome”, page suivante); un examen approfondi du MOA du LDN dépasse la portée de la présente présentation de la série de cas.,9,10 une théorie est que LDN agit comme un « modulateur de cellules gliales / immunitaires », et à cet égard peut expliquer pourquoi le médicament semblait avoir un avantage particulier pour les patients souffrant d’une composante plus” neuropathique  » de leur douleur. De plus, il était intéressant de noter que certains patients qui recevaient moins de 50% de soulagement ont choisi de rester sous LDN car cela améliorait la tolérance à l’activité et généralisait les « niveaux d’énergie.,” La perception du bénéfice chez les patients recevant moins de 50% de soulagement global est compatible avec les modèles de douleur post-chirurgicale, où des améliorations de 33% sont généralement considérées comme cliniquement significatives. Notre impression est que les patients attendent beaucoup moins de 100% de soulagement afin d’envisager un traitement avec LDN « réussi. »15,16 lorsque nous conseillons des patients, nous avons jugé important de définir des attentes réalistes au début du traitement; en indiquant spécifiquement que le LDN n’est pas une panacée et qu’il échoue dans plus de cas qu’il ne fonctionne., Dans cette cohorte, cependant, nous avons constaté que pour les patients LDN–R, le degré de soulagement était très élevé.

Limitations

Il s’agissait d’une série de cas non randomisés, rétrospectifs et non aveuglés dans une cohorte limitée de patients souffrant de diverses affections douloureuses. La nature généralisée de notre étude peut être considérée à la fois comme un « pro” et un « con”. si la recherche future vise à « démystifier le LDN”, l’applicabilité du LDN dans de multiples conditions médicales peut être suggérée par l’hétérogénéité de la cohorte dans l’étude présentée., La durée limitée de la période d’observation peut être considérée comme négative. Tous les patients atteints de LDN-R n’avaient pas pris de LDN depuis 6 mois. Par conséquent, certains de ces patients peuvent avoir eu un effet placebo. Si la période d’observation était plus longue, l’effet placebo serait probablement moins important.

de plus, les types de pathologie / douleur traités par LDN dans cette étude étaient très variés. Cependant, l’application libérale des prescriptions de LDN dans de nombreux états pathologiques de la douleur était intentionnelle et ne devrait pas nécessairement être considérée comme négative., En d’autres termes, il y a très peu de contre-indications à essayer LDN chez les patients souffrant de presque n’importe quel type de douleur, tant que le patient ne prend aucune forme d’opioïde et ne présente aucune autre contre-indication connue pour l’utilisation de LDN (allergie, pneumonie, insuffisance hépatique ou insuffisance rénale modérée à sévère) avant l’établissement de LDN. Une plus grande taille d’échantillon et des critères de sélection plus spécifiques de la CIM-10 aideraient à clarifier les indications et l’efficacité de cette forme de thérapie.,

pour mieux étudier le fonctionnement du LDN et les conditions spécifiques pour lesquelles il est le mieux adapté, la cohorte doit être plus précise et de plus grandes études prospectives, en double aveugle, contrôlées par placebo doivent être effectuées. Étant donné que le LDN est prescrit hors étiquette et qu’il est générique, le parrainage d’une vaste étude randomisée, à double insu et contrôlée par placebo est peu probable. Par conséquent, d’autres connaissances concernant les MOA LDN, la posologie et l’efficacité peuvent devoir provenir de rapports cliniques supplémentaires documentant des « preuves réelles” par opposition à un essai clinique définitif.,

résumé

Le LDN est un médicament à faible risque, peu coûteux et simple à utiliser qui peut être une option de traitement non opioïde viable pour la prise en charge de la douleur chronique. Malgré ces attributs cliniques positifs, la sensibilisation des professionnels et du public à l’utilisation du LDN fait défaut, et l’adoption généralisée du LDN pour le traitement de la douleur chronique n’a pas eu lieu. En particulier dans un système de santé où le fardeau financier des soins est de plus en plus lourd pour les patients, des alternatives sûres et peu coûteuses pour le traitement de la douleur sont nécessaires., De plus, dans le cadre de documentaires récents mettant en évidence le manque d’uniformité dans les préparations de médicaments génériques fabriqués à l’étranger, des sources de médicaments d’ordonnance fiables et cohérents sont nécessaires. Les pharmacies de préparation qui sont capables de fabriquer avec précision des médicaments d’ordonnance composés avec des puissances cohérentes seront un allié pour les patients et les cliniciens., Enfin, malgré le fait que LDN ne fournit pas de réduction cliniquement significative de la douleur pour un grand pourcentage de patients qui l’essaient, nous avons constaté que les patients de la catégorie LDN–R avaient tendance à signaler un degré élevé de soulagement de la douleur, décrit spontanément par certains patients comme étant « miraculeux. »*