admissibilité et inscriptionmodifier
Les Personnes Sous Medicare sont admissibles à la couverture des médicaments d’ordonnance en vertu D’un régime de la Partie D si elles sont inscrites aux prestations de Medicare Part A et / ou Part B., Les bénéficiaires obtiennent l’assurance-médicaments de la Partie D par le biais de deux types de régimes administrés par des compagnies d’assurance privées ou d’autres types de promoteurs: les bénéficiaires peuvent adhérer à un régime autonome D’assurance-médicaments (PDP) pour la couverture des médicaments seulement ou ils peuvent adhérer à un régime public de santé de la partie C qui couvre conjointement tous les services hospitaliers et médicaux couverts par les parties A et B de L’assurance-maladie au minimum, et couvre généralement les coûts de soins de santé supplémentaires non couverts par les parties A et B de L’assurance-maladie, y compris les médicaments d’ordonnance (am-PD)., (Remarque: les bénéficiaires de Medicare doivent être inscrits aux deux parties A et B pour sélectionner la partie C, alors qu’ils n’ont besoin que de A ou B pour sélectionner la partie D.)
Environ les deux tiers de tous les bénéficiaires de Medicare sont inscrits directement à la partie D ou bénéficient de prestations de type Partie d Un autre grand groupe de bénéficiaires de Medicare obtiennent une couverture de médicaments sur ordonnance en vertu de régimes offerts par d’anciens employeurs ou par L’Administration des Anciens Combattants., Il est également possible qu’un ancien employeur ou syndicat puisse parrainer un régime de la partie D pour les anciens employés/participants (ces régimes sont appelés régimes de dispense de groupe D’employeurs).
Les bénéficiaires de Medicare peuvent s’inscrire directement via le sponsor du plan, ou indirectement via un courtier d’assurance ou l’échange—appelé Medicare Plan Finder—géré par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) à cette fin; les avantages du bénéficiaire et les paiements et droits d’assistance supplémentaires sont les mêmes quel que soit le canal d’inscription., Les bénéficiaires qui ont déjà un régime peuvent choisir un autre régime ou abandonner la partie C/D pendant la période d’inscription annuelle ou à d’autres moments de l’année dans des circonstances spéciales. Pendant un certain temps, la période d’inscription annuelle a duré du 15 octobre au 7 décembre de chaque année, mais cela change pour la partie C en 2019. En particulier, les personnes âgées à faible revenu bénéficiant d’une aide supplémentaire/LIS de la sécurité sociale et de nombreuses personnes âgées à revenu moyen bénéficiant de programmes d’aide pharmaceutique de l’état peuvent choisir un plan différent ou abandonner la partie C/D plus d’une fois par an.,
Les bénéficiaires de L’assurance-maladie qui étaient admissibles à la Partie D mais ne s’inscrivaient pas à la partie d lorsqu’ils étaient admissibles pour la première fois et qui souhaitent s’inscrire plus tard, paient une pénalité d’inscription tardive, essentiellement une surtaxe sur les primes, s’ils ne bénéficiaient pas d’une couverture acceptable par Cette pénalité est égale à 1% de l’indice national des primes multiplié par le nombre de mois civils complets auxquels ils étaient admissibles, mais n’étaient pas inscrits à la Partie D et ne bénéficiaient pas d’une couverture admissible par une autre source., La pénalité augmente la prime de la partie D pour les bénéficiaires, quand et s’ils choisissent la couverture.
en mai 2018, le nombre d’inscriptions a dépassé 44 millions, y compris ceux inscrits à la partie d autonome et ceux inscrits à un régime de la partie C qui comprend une couverture semblable à la partie d. Environ 20% de ces bénéficiaires sont inscrits à un régime D’assurance-médicaments du RPGE lorsqu’un ancien employeur reçoit une subvention de la partie D en son nom. Les deux derniers groupes n »ont pas la même liberté de choix que le groupe autonome de la partie D Parce qu » ils doivent utiliser le régime de la partie d choisi par le promoteur du régime de la partie C ou leur ancien employeur.,
Plans offeredEdit
contrairement à Medicare Part A et B, Il n’y a pas d’option publique pour Medicare Part D; tous les plans sont fournis par des sociétés privées.
en mai 2018, plus de 700 contrats de régimes d’assurance-médicaments avaient été signés entre SMC et les administrateurs, ce qui signifie plusieurs milliers de régimes, car les administrateurs peuvent varier les régimes selon les comtés. Les comtés individuels pourraient avoir aussi peu que trois à autant 30 plans parmi lesquels les bénéficiaires peuvent choisir. Cela permet aux participants de choisir un plan qui répond le mieux à leurs besoins individuels., Bien que le nombre de plans disponibles ait tendance à baisser depuis la création du programme, presque tous les comtés offrent de nombreux choix.
Les administrateurs de régime sont tenus d’offrir un régime avec au moins la prestation minimale « standard » ou un régime qui est actuariellement équivalent à la norme, et ils peuvent également offrir des régimes avec des prestations plus généreuses (p. ex., aucune franchise pendant la phase de dépense initiale)., Les Termes « standard », « actuariellement équivalent » et »plus généreux »se rapportent aux aspects déductibles/Co-rémunération/formulaire/ » donut-hole » (voir la Note)/pharmacie-préférence du régime et n’ont aucun rapport direct avec le bénéficiaire autre que l’augmentation ou la diminution du choix personnel. Chaque plan est approuvé par le SMC avant d’être commercialisé.
(remarque: on dit souvent que le trou de beignet sera éliminé; ce n’est pas techniquement vrai. Le « trou de beignet » est également appelé la phase d’écart des dépenses; à un moment donné, la co-rémunération dans l’écart était de 100%., À partir de 2020, la co-rémunération » standard « dans l’écart sera de 25%, la même que dans une politique de phase de dépense initiale » standard ». Il est également important de noter que relativement peu de personnes en pourcentage du nombre total de personnes sous assurance-maladie sont touchées financièrement par le trou de beignet ou les phases catastrophiques des dépenses.)
Medicare offre un outil interactif en ligne appelé Medicare Plan Finder qui permet de comparer la couverture et les coûts pour tous les régimes dans une zone géographique., L’outil permet aux utilisateurs d’entrer une liste de médicaments ainsi que les préférences de la pharmacie et de la sécurité sociale-Extra-Help/LIS et le statut associé. Le chercheur peut montrer les coûts annuels totaux du bénéficiaire pour chaque régime ainsi qu » une ventilation détaillée des primes mensuelles des régimes, franchises et prix pour chaque médicament au cours de chaque phase des dépenses (initial, écart, catastrophique). Les Plans sont tenus de mettre à jour ce site avec les prix actuels et les informations du formulaire toutes les deux semaines tout au long de l’année.
coûts pour les bénéficesmodifier
partage des coûts des bénéficiaires (franchises, coassurance, etc.,) Modifier
La Loi sur la modernisation de L’assurance-maladie (MMA) a établi un régime d’assurance-médicaments standard que tous les régimes de la partie D doivent offrir. La prestation standard est définie en fonction de la structure des prestations et sans exiger les médicaments qui doivent être couverts. Par exemple, en 2013, la prestation standard exigeait le paiement par le bénéficiaire d’une franchise de 325$, puis le paiement en coassurance de 25% par le bénéficiaire des coûts des médicaments jusqu’à une limite de couverture initiale de 2 970 $(le coût total au détail des ordonnances)., Une fois cette limite de couverture initiale atteinte, le bénéficiaire devait payer le coût total de ses médicaments d’ordonnance jusqu’à ce que le total des dépenses directes atteigne 4 750 $(excluant les primes et toute dépense payée par la compagnie d’assurance) moins un rabais de 52,5% dans cet écart, appelé « trou de Donut ». Une fois que le bénéficiaire atteint le seuil de remboursement, il devient admissible à une couverture en cas de catastrophe. En cas de couverture catastrophique, il paie la coassurance la plus élevée entre 5% ou 2,65 for pour les médicaments génériques et 6,60 for pour les médicaments de marque., La catastrophe du montant de la garantie est calculé sur une base annuelle et un bénéficiaire qui atteint une couverture catastrophique d’ici la fin de l’année va commencer sa franchise à nouveau au début de la prochaine année. Bien que peu fréquents, les années de prestations ne coïncident pas toutes avec l’année civile. Les seuils de trou de beignet et de couverture catastrophique ont légèrement baissé en 2014 et augmentent et diminuent généralement légèrement entre des années données.
la prestation standard n’est pas la combinaison de prestations La plus courante offerte dans les régimes de la partie D., En 2010, seulement 11% des régimes offraient la prestation standard définie décrite ci-dessus. Les formules et le partage des coûts varient considérablement. La plupart éliminent la franchise et utilisent des co-paiements de médicaments à plusieurs niveaux plutôt que la coassurance. Les seuls coûts directs qui comptent pour sortir de l’écart de couverture et de la couverture catastrophique sont les vraies dépenses directes (troupes). Les dépenses des troupes ne s »accumulent que lorsque les médicaments inscrits au formulaire du régime sont achetés conformément aux restrictions applicables à ces médicaments. Les paiements mensuels de primes ne sont pas pris en compte dans les troupes.,
en vertu de la Loi de 2010 sur la protection des patients et les soins abordables, l’effet de l’écart de couverture du « trou de Donut » devait être progressivement réduit grâce à une combinaison de mesures, y compris des rabais sur les médicaments d’ordonnance de marque, des rabais sur les médicaments génériques et une augmentation progressive du pourcentage, Le » trou de beignet » continuera d’exister après 2020, mais son effet sera modifié d’une manière qui reste à déterminer, car les administrateurs du régime doivent traiter de la même manière les coûts sous le niveau catastrophique, que l’assuré soit dans le trou de beignet ou non. Autrement dit, selon la conception « avantage standard », Toutes les ordonnances de tous les niveaux pourraient être soumises à une co-rémunération de 25%, alors qu’à partir de 2014, de nombreux médicaments du niveau 1 sont disponibles sans co-rémunération.
la plupart des régimes utilisent des niveaux de médicaments spécialisés, et certains ont un niveau de prestations distinct pour les médicaments injectables., Le partage des coûts des bénéficiaires peut être plus élevé pour les médicaments de ces niveaux.
prime du bénéficiaire modifier
la prime mensuelle moyenne (pondérée) versée par le bénéficiaire pour les PDP était de 35,09 $en 2009, ce qui représente une augmentation par rapport à 29,89 $en 2008. Les primes devraient également augmenter pour atteindre 38,94 $en 2010. En 2014, la moyenne est d’environ 30 $par mois. La prime moyenne est une statistique trompeuse car elle fait la moyenne des primes offertes et non des primes payées. La plupart des assureurs offrent un régime à très faible coût (p. ex., 15 $par mois) que peu choisissent., Cela abaisse la moyenne, mais ne reflète pas ce qui se passe sur le marché.
en 2007, 8% des bénéficiaires inscrits à un PDP en ont choisi un avec une certaine couverture d’écart. Parmi les bénéficiaires des régimes D’AMM-PD, le taux d’inscription aux régimes offrant une couverture d’écart était de 33% (comparativement à 27% en 2006). Les primes sont beaucoup plus élevées pour les régimes avec couverture gap. Ces plans sont de moins en moins courants à mesure que l’écart se réduit., Le fait que les bénéficiaires de la sécurité sociale Extra Help/LIS n’ont jamais été affectés par l’écart et le fait que de nombreux programmes d’assistance pharmaceutique d’état ont protégé les personnes âgées à revenu moyen dans l’écart sont les raisons pour lesquelles cette prestation d’écart n’a jamais été particulièrement populaire.
Les principaux promoteurs de régimes de la partie D abandonnent leurs options les plus coûteuses et développent des options moins coûteuses.
subventions à faible revenu et aide à revenu moyenModifier
une option pour ceux qui luttent contre le coût des médicaments est la subvention à faible revenu., Les bénéficiaires dont le revenu est inférieur à 150% du seuil de pauvreté sont éligibles à la subvention à faible revenu, qui aide à payer tout ou partie de la prime mensuelle, de la franchise annuelle et de la co-paie. La CMS a estimé que 12,5 millions de bénéficiaires de la partie D étaient admissibles à des subventions à faible revenu en 2009.
l’attribution de la subvention est donnée à un niveau avec les effets suivants pour l’année de prestation 2013:
probablement les avantages les plus importants de la sécurité sociale Extra Help/LIS autre que « gratuit » est le fait que le bénéficiaire n’a pas d’exposition aux coûts « donut hole » et peut changer de plan mensuellement., En outre, dans de nombreux États, les programmes d’assistance pharmaceutique d’état offrent une protection similaire aux aînés à revenu moyen et permettent aux bénéficiaires de changer de régime une autre fois au cours de l’année en plus de la période d’inscription/de réinscription annuelle.,
médicaments Exclusmodifier
bien que la CMS n’ait pas de formulaire établi, la couverture des médicaments de la partie D exclut les médicaments non approuvés par la Food and Drug Administration, ceux prescrits pour une utilisation hors étiquette, les médicaments non disponibles sur ordonnance aux États-Unis et les médicaments pour lesquels des paiements seraient disponibles en vertu de la partie B.
la couverture de la partie D exclut les médicaments ou les catégories de médicaments qui peuvent être exclus de la couverture de Medicaid., Ceux – ci peuvent inclure:
- médicaments utilisés pour l’anorexie, la perte de poids ou la prise de poids
- médicaments utilisés pour favoriser la fertilité
- médicaments utilisés pour la dysfonction érectile
- médicaments utilisés à des fins esthétiques (croissance des cheveux, etc.,)
- médicaments utilisés pour le soulagement symptomatique de la toux et du rhume
- produits vitaminiques et minéraux sur ordonnance, à l’exception des vitamines prénatales et des préparations de fluorure
- médicaments dont le fabricant exige comme condition de vente que les tests ou services de surveillance connexes soient achetés exclusivement auprès de ce fabricant ou de son représentant désigné
bien que ces médicaments soient exclus de la couverture de base de la partie D, les régimes d’assurance-médicaments peuvent les inclure à titre de prestations supplémentaires, à condition qu’ils répondent autrement à la définition d’un médicament de la partie D., Cependant, les régimes qui couvrent les médicaments exclus ne sont pas autorisés à répercuter ces coûts sur Medicare, et les régimes sont tenus de rembourser CMS s’ils s’avèrent avoir facturé Medicare dans ces cas. Les régimes de la partie D peuvent couvrir toutes les benzodiazépines et les barbituriques utilisés dans le traitement de l’épilepsie, du cancer ou d’un trouble de santé chronique. Ces deux classes de médicaments ont été exclues à l’origine, jusqu’à leur réaffectation en 2008 par la Medicare Improvements for Patients and Providers Act.
formules du Planmodifier
Les régimes de la Partie D ne sont pas tenus de payer tous les médicaments couverts par la partie D., Ils établissent leurs propres formulaires, ou liste des médicaments couverts pour lesquels ils effectueront le paiement, tant que le formulaire et la structure des avantages ne sont pas trouvés par CMS pour décourager l’inscription par certains bénéficiaires de Medicare. Les plans de la Partie D qui suivent les classes et catégories établies par la pharmacopée des États-Unis passeront avec succès le premier test de discrimination. Les régimes peuvent changer les médicaments sur leur formulaire au cours de l’année avec un préavis de 60 jours aux parties concernées.,
Les montants de co-rémunération échelonnés du régime pour chaque médicament ne s’appliquent généralement que pendant la période initiale précédant l’écart de couverture.
Les principales différences entre les formulaires des différents régimes de la partie D concernent la couverture des médicaments de marque.
En règle générale, le formulaire de chaque régime est organisé en niveaux, et chaque niveau est associé à un montant de co-rémunération fixe. La plupart des formulaires ont entre 3 et 5 niveaux. Plus le niveau est bas, Plus la co-rémunération est faible., Par exemple, le niveau 1 pourrait inclure tous les médicaments génériques préférés du régime, et chaque médicament dans ce niveau pourrait avoir une co-rémunération de 5 to à 10 per par ordonnance. Le niveau 2 peut inclure les médicaments de marque préférée du régime avec une co-rémunération de 40 $à 50 5, tandis que le niveau 3 peut être réservé aux médicaments de marque non préférée qui sont couverts par le régime à une co-rémunération plus élevée, peut-être 70 to à 100$. Les niveaux 4 et supérieurs contiennent généralement des médicaments de spécialité, qui ont les coûts les plus élevés parce qu’ils sont généralement plus chers., En 2011 aux États-Unis, un nombre croissant de plans D’assurance maladie Medicare Part D avaient ajouté le niveau spécialisé.:1
soutien aux bénéficiaires
la CMS finance un programme national de conseillers pour aider tous les bénéficiaires de Medicare, y compris les duals, dans leurs choix de régime. Le programme s’appelle State Health Insurance Assistance Program (SHIP).