AMA Journal of Ethics (Norsk)

Tilfeller der en familie må gjøre vanskelige, liv-og-død beslutninger for en elsket en er alltid komplisert, både for beslutningstakere og for det medisinske teamet. Familiemedlemmer, ofte kommer til situasjonen med unøyaktige eller urealistisk syn på hva moderne medisin kan oppnå, sliter med å forstå ukjente og skremmende medisinske begreper, alt mens du arbeider med skyldfølelse, stress og sorg., Medlemmer av helsevesenet team ofte finne seg å navigere potensielt ustabile familie dynamics mens du forsøker å gjøre sitt beste for en pasient som er fanget i en medisinsk grå området.

rollen som en nevrolog i slike tilfeller er å gi så mye prognostisk informasjon som mulige å hjelpe og veilede beslutninger av både familien og det medisinske teamet. Rettidig, nøyaktig informasjon kan være nøkkelen til å unngå misforståelser og angst, og for å fremme en beslutning som alle er komfortable., En nevrolog vurderer situasjonen ved å undersøke pasienten, først og over tid, for atferd og reflekser som tyder på eller varsle bevissthet og andre høyere hjernens funksjoner og bruker denne informasjonen til å prognosticate pasientens medisinske fag.

Bevissthet og Koma

Bevissthet er definert som en «bevissthet om seg selv og miljøet,» selv om grensene av bevissthet og hvordan å definitivt avgjøre dens tilstedeværelse er fortsatt debattert i neuroscientific, bioethical, og filosofiske samfunn ., Koma er definert som «unarousable til å fungere bedre,» eller «fravær av noe som er psykologisk forståelig svar på ekstern stimulans eller indre behov» . Gitt tvetydigheten av disse definisjonene og vanskeligheten med å bestemme bevissthet, mange leger unngå å bruke disse vilkårene, helt og i stedet beskrive pasientens atferd.

Coma er ikke en permanent tilstand, og comatose pasienter som ikke dø begynner å vekke i flere uker, uavhengig av alvorlighetsgraden av den underliggende hjerneskade ., Noen pasienter kan åpne øynene og demonstrere begrenset bevegelse uten noen gang å gjenvinne bevissthet eller oppnå høyere mental funksjon. Betegnelse for denne tilstanden er vedvarende vegetativ tilstand, og disse pasientene kan overleve i flere tiår, uten noen gang å forbedre neurologically .

Hypoksisk-Iskemisk Koma

I tilfelle av Mr. Abdullah presenterer en pasient i en comatose staten som følge av hjertestans, en årsak til hypoksisk-iskemisk koma, en tilstand med mange etiologies, som alle fører til hjernen skade på vev fra mangel på oksygen., Hjertestans fører til opphør av cerebral blodstrøm, som fører til tap av bevissthet innen 6 sekunder . Dersom oksygen er gjenopprettet umiddelbart, bevissthet kan gå tilbake i løpet av sekunder til minutter. To minutter anoxia kan føre til fokal skade. Hvis anoxia varer lenger enn 4 minutter, hjerne cellene begynner å bli tapt for alltid . Når iskemisk anoxia varer lenger enn 10 minutter de fleste pasienter ikke gjenvinne bevisstheten . Den pathophysiology av hypoksisk-iskemisk celledød er at, som nevroner er fratatt oksygen, proteiner og elektrolytter som er nødvendig for å opprettholde membranen potensialer (jeg.,e., elektrisk ladning på innsiden av cellemembranen i forhold til at av væske rett utenfor membranen) er oppbrukt, noe som gjør at cellen skal depolarize og cellen kroppen til å hovne opp. Hevelse resultater i irreversibel skade på cellen»s innhold, initiere celle autolysis .

Levy Kriterier

Tjue-fem år siden, leger hadde lite å trekke på enn sin egen erfaring for å hjelpe familiene til comatose pasienter i beslutninger ., I 1985, erkjenner behovet for familier og critical care physicians for en nøyaktig og nyttig prognostisk verktøy for pasienter i hypoksisk-iskemisk koma, David E. Levy, MD, og hans kolleger i New York-Sykehuset-Cornell Medical Center tok fordel av nye statistiske verktøy og et stort, eksisterende datasett for å lage retningslinjer som nå heter Levy Kriterier. Kriteriene forutsi pasientens langsiktig nevrologiske utfall løpet av de første dagene etter hjertestans .,

Levy og hans team analysert 210 comatose pasienter etter hypoksisk-iskemisk hendelser, utføre nevrologiske eksamener i løpet av den første dagen og deretter med intervaller opp til 14 dager i koma etter utbruddet. Pasientene ble deretter fulgt i 1 år for å spille inn sine resultater, som varierte fra kontinuerlig koma til døden (fra hjernen – eller nonbrain-relaterte tilstander) til utvinning av før nivåer av funksjon. Ved hjelp av en roman statistisk analyse og algoritmen, forfatterne opprettet et tre som antatt beste funksjonell status innen det første året basert på tidlig undersøkelse funn., Resultatene er oppsummert i tabell 1. Av notatet, etterforskerne fant at verken pasienten alder eller kjønn eller etiologien av coma hadde en betydelig innvirkning på pasientens sjansene for utvinning .,

Terapeutisk Hypotermi

Etter at Avgiften Kriterier ble publisert, leger kunne levere mer nøyaktige prognostisk informasjon til familier av pasienter med cerebral iskemi etter hjertestans, men inntil nylig var det lite som kunne gjøres for terapeutisk for disse pasientene foruten å behandle de underliggende patologi, opprettholde respirasjon og sirkulasjon, og gi andre støttende omsorg., I 2002, men to studier ble publisert, og viste at pasienter som ble gjort mildt hypothermic (til en temperatur mellom 32 grader og 34 grader Celsius) for 12-24 timer etter gjenopplivning etter arrestasjonen på grunn av ventrikkelflimmer hadde betydelig bedre langsiktig nevrologiske utfall enn pasienter som ble holdt normothermic ., Den nøyaktige mekanismen som kjøling fordeler pasienter er ukjent, men det er tenkt til å forholde seg til redusert cerebral oksygen forbruk, hemming av excitatory nevrotransmittere, og en reduksjon av skadelige frie radikaler og intracellulære acidose .

I 2005, hypotermi etter hjertestans ble lagt til American Heart Association retningslinjer for post-og lungeredning og omsorg, men vedtakelsen av denne protokoll i stor grad har vært begrenset til store akademiske sentre og universitets-og omsorg sykehus ., Årsakene til denne forsinkelsen inkluderer kompleksiteten av protokollen, som krever dyrt kjøling utstyr, spesialiserte opplæring for leger, sykepleiere, og støttepersonell, og dannelsen av et tverrfaglig team bestående av akutt leger, hjertespesialister, nevrologer, og intensivists. Terapeutisk hypotermi kan gi reell nytte for noen pasienter, og representerer den første bevist terapi for å hindre skader på hjernen etter hjertestans.

For Mr., Abdullah og hans familie, nevrologen kan best bidra til å gjøre flere forsiktig nevrologiske undersøkelser over tid, og ved å bruke sin egen erfaring og historiske resultater litteratur, inkludert Levy Kriterier, for å gi pasienten er familien den beste informasjonen om sin sjanse til meningsfylt recovery. Forskning innen post-anoksiske intervensjoner er pågående og i nær fremtid vi håper å bli i stand til å tilby disse pasientene vitenskapelig dokumentert behandling, i tillegg til våre beste prognostiske innsats.,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal