Bruk av Lav Dose Naltrexon i behandling av Kroniske Smerter

En sak serie av 16 pasienter i en intervensjonsradiologi smertebehandling praksis.

Kroniske smerter er en alvorlig medisinsk tilstand som påvirker 1 til 5 mennesker over hele verden og opp til 40% av den AMERIKANSKE befolkningen.1,2 tilgjengelig for Øyeblikket medisinske terapier for behandling av kronisk smerte kan være utilfredsstillende, risikabelt og dyrt å ansette.3,4 Inntil ganske nylig, leger benyttet opioid mye terapi i behandling av kroniske ikke-kreft smerter., På grunn av sin svært vanedannende kvaliteter og bivirkninger som sedasjon, svimmelhet, kvalme, etc, opioider har blitt stigmatisert.5

opioid krisen har forårsaket, og er fortsatt forårsaker alvorlig offentlig helse i vårt land; i 2017, 29% av mennesker var misbruker opioider, 47,000 mennesker døde av opioid overdose, og nesten 2 millioner mennesker ble diagnostisert med en rus lidelse.,6 Mange av de over-the-counter (OTC), og ikke-opioide reseptbelagte medisiner er uegnet alternativer for behandling av kronisk smerte, da de har mange uønskede bivirkninger, inkludert GI-blødning, nyre-og leverskader, svimmelhet, og kvalme.3,7 i Tillegg, både RESEPTFRIE medisiner/kosttilskudd og «alternativ» behandling, som for eksempel cannabidiol (CBD), kan bli kostbart for pasienter, noe som resulterer i tusenvis av dollar i året i » out of pocket utgifter.4,8 Denne økonomiske byrden kan resultere i at pasienter som mottar lite og noen ganger ikke bryr seg i det hele tatt for sine kroniske smerter problemer.,

Det er en voksende interesse på den delen av pasienter til å oppsøke utradisjonell behandling alternativer for å håndtere sine kroniske smerter. Lav dose naltrexon (LDN) er en roman terapi som kan oppfylle «4 L er» at mange pasienter se etter når du bruker utradisjonell behandling: lav risiko, lav bivirkning profil, lav dose, og lave kostnader. Naltrexon er et mu-reseptor antagonist medisin som opprinnelig ble utviklet og godkjent for behandling av opioid-avhengighet med en dose på 50 mg til 100 mg per dag., Mer nylig har det blitt antydet at lav dose naltrexon kan benyttes til behandling av kroniske smerter, i et off-label mote på en mye lavere dose: 0.5 mg, 4,5 mg/dag.9 Selv om den eksakte mekanismen er ukjent, men det antas at det i denne lavere dose naltrexon fungerer som en glial/immunceller modulator, som reduserer smerte ved å bidra til å redusere betennelse.9,10

I denne retrospektive tilfellet, forfatterne drøfter resultater av pasienter som tar en gang daglig LDN for behandling av kroniske smerter.,

Sak Presentasjon

Virkelige bevisene som er presentert fra 16 pasienter som tok foreskrevet LDN for 1 til 6 måneder, og som ble ansett som LDN-responders (LDN-R) eller LDN-delvise besvarelser (LDN-PR) (se Tabell I). Ti pasienter var kvinner (alder 28 til 83); 6 var menn (alder 51 89) og, unntatt to yngre uteliggere 28 og 34 år, gjennomsnittlig alder var rundt 70 år.,

de Fleste pasientene rapporterte konstant smerte som ble negativt påvirket aktiviteter i dagliglivet (ADLs) og livskvalitet, herunder manglende evne til å utøve virksomhet som huset husarbeid, gå, eller sitter i en lengre periode av tid. Smerte intensitet ble rapportert å øke utover dagen.

Alle pasienter’ chief klager ble rapportert som påvirker slimet og/eller korsryggen, hofter og/eller sacroiliac regioner eller en kombinasjon av disse stedene., Stråling av smerter til armer/skuldre/kjeve var vanlig for pasienter som rapporterer cervicalcolumna smerte, og smerte som stråler ut til bena eller diffust inn i den nedre rygg området var vanlig for hip, korsryggen, og SI pasienter. Spesifikke ICD-10-koder for pasienter i denne studien inkluderte de koding for skoliose, radiculopathy, intervertebral disk degenerasjon, myalgia, spondylolysis, cervicalgia, stenose, nevropati, leddgikt, spinal enthesopathy, multippel sklerose, og slitasjegikt. Tidligere medisinsk og slektshistorier ble ellers ikke funnet å være av betydning for undersøkelsen.,

Siden pasientene i denne studien var motta omsorg på en intervensjonsradiologi smertebehandling praksis, mange hadde tidligere gjennomgått intervensjonsradiologi smerte prosedyrer, blant annet steroid injeksjoner, triggerpunkt-injeksjoner, og blodplater rike plasma (PRP) injeksjoner, samt nerve blokker og radiofrekvens ablasjon i det berørte området(s).

i Løpet av observasjonsperioden, og mange pasienter var til å ta og/eller fortsatte å ta ulike andre smertestillende medikamenter, som for eksempel gabapentin, cyclobenzaprine, naproxen, tramadol, ibuprofen, Tylenol, etc.,, som var enten å gi utilstrekkelig lindring eller forårsaker uønskede bivirkninger. Som et resultat av disse relativ feil behandling, pasienter ble tilbudt behandling med LDN.

Ledelse og Utfallet

i Løpet av de seks-måneders observasjonsperioden en total av 35 pasienter som fikk resept for lav dose naltrexon. Av 35 pasienter som fikk resept på LDN, 16 fortsatte å bruke LDN på grunn av forbedringer i smerte og/eller funksjon. Pasienter som mottar 50% eller bedre lindring i sine kroniske smerter ble ansett som LDN responders (LDN-R)., Pasienter som ikke oppfyller 50% smertelindring, men som valgte å fortsette LDN på grunn av opplevd forbedring i livskvalitet som et resultat av å ta LDN, ble vurdert som delvis responders (LDN-PR).

av 35 pasienter som fikk resept på LDN, 10 ble vurdert LDN-R, mens 6 var ansett som LDN-PR. Svarende pris (totalt antall LDN resepter ÷ antall av LDN som reagerer + delvis respondenter) var 46%., Nitten av 35 pasienter avviklet bruken av LDN og var fast bestemt på å være non-responders (LDN-NR), enten på grunn av mottak ingen bedring eller opplever uønskede bivirkninger, for eksempel jitteriness eller søvnløshet. Figur 1 viser fordelingen av pasienter i hver kategori.

Alle pasientene i observasjonsperioden var utstyrt med en trykt informasjon og opplæring i form om bruk av LDN i behandling av kroniske smerter., I tillegg til skriftlige instrukser, pasienter ble rådet til å bare bruke LDN hvis det var forårsaker «null til minimal» bivirkninger, og for å avslutte medisinering hvis noen ubehagelige bivirkninger oppstått. En «low and slow» – tilnærming til titrering av LDN dose ble brukt, og pasientene ble verbalt sa at, vis-à-vis LDN terapi, «mer er ikke nødvendigvis bedre.»Første resepter ble sendt elektronisk til en compounding apotek av pasientens valg. Naltrexon er ikke en planlagt stoff og en medisinsk leverandøren krever ikke en DEA-nummeret til å forskrive det i det.,

Pasientene ble gitt med en innledende mengde 90 til 120 tabletter av naltrexon 1,5 mg. Pasienter som ble funnet ingen lindring med lav dose opioider (MME <20 mg per dag) ble rådet til å slutte med opioider for minst 1 til 2 uker før initiering av LDN., Pasienter som tar minimal dose tramadol (<100 mg/dag) var oppmerksom på at de ikke trenger å slutte å tramadol før institusjonen av LDN behandlingen, på grunn av tramadol er lav affinitet (for 6000 ganger mindre enn morfin) for mu-reseptor, og bare delvis hemming av nalokson.11 Alle pasienter, inkludert pasienter som tar tramadol, var oppmerksom på at en tilbaketrekning syndrom kan utvikle hvis LDN og opioider ble tatt samtidig, på grunn av naltrexon er mekanismen for handling.9,12

Noen pasienter som var å merke seg første forbedringer i smerte på 0.75 mg til 1.,5 mg startdose bedt om å akselerere titrering tidsplan. Klinikeren på et sak-til-sak grunnlag som er godkjent dette, imidlertid, pasienter ble minnet om at lavere doser av LDN kan være like effektive som eller mer effektive enn høyere doser. Ingen pasient i observasjonsperioden var det tar mer enn 4,5 mg/dag.

oppfølging data ble samlet inn enten under rutinemessig følger opp eller via telefon. Pasienter som anses å være LDN-NR (støyreduksjon) ikke var involvert i ytterligere avhør. Av LDN-R og LDN-PR, 25% begynte å ta 0.75 mg LDN en gang daglig på dag én, 69% tok 1,5 mg på dag én, og 6% tok 4.,5 mg på dag én. Åttiåtte prosent av disse pasientene har økt sin dose over en periode på mellom 1 uke og 1 måned for å komme frem til en stabil dose på 4,5 mg daglig, og 13% bosatte seg på en dose på 3 mg daglig. Alle dosering var en gang daglig. Bivirkninger bemerket av disse pasientene i løpet av observasjonsperioden inkludert søvnløshet (6%), tretthet (6%), hetetokter (6%), og mulig økt migrene hodepine (6%), men 75% av pasientene rapporterte ingen bivirkninger overhodet. Som et resultat av pasienten selv-rapporter om bivirkninger, kan vi nå anbefale at pasienter dose LDN gang daglig om morgenen.,

Pasientene ble spurt under rutinemessig oppfølging for å rangere sine oppfattet grad av smertelindring fra LDN ved hjelp av en modifisert PGIC spørreskjemaet.13 Figur 2 viser en oppsummering av pasientenes respons på spørsmålet «i Forhold til før du begynte LDN, hvor mye bedre føler du deg etter å ha tatt LDN?»Dette spørsmålet ble stilt av en medisinsk assistent ved oppfølging, eller ved vitenskapelig assistent via telefon dersom pasienten ikke var planlagt for en oppfølging besøk i løpet av observasjonsperioden. Figur 3 viser oppfattet forbedring i forhold til baseline.,

En pasient ble kategorisert som en LDN-responder (LDN–R) hvis de rapporterte 50% lindring eller bedre. Pasienter i LDN–R-gruppen rapporterte gjennomsnittlig smerte lindring av ca 77%. Figur 3 oppsummerer grad av smertelindring i LDN–R-pasienter. I noen tilfeller, er pasienter som falt i LDN–PR kategori fortsatt følte veldig sterkt og positivt om virkningen av LDN på deres livskvalitet, og har valgt å fortsette å ta LDN.,

Som et eksempel, en LDN-PR pasient rapportert bare 20% lindring av smerte lindring, men fortsatte med å si at mengden av hjelp blir gitt av LDN var å hjelpe henne i form av hverdagen fungerer til en betydelig nok grad at hun valgte å fortsette behandling med LDN. Andre eksempler på funksjonelle forbedringer bemerket av LDN–R og LDN–PR pasienter, er oppført i Tabell II.

Diskusjon

Det er lite klinisk rapportering tilgjengelig på sikkerhet, effekt, og «hvordan-til-bruk» av mange for tiden tilgjengelig alternative terapier., Dette resulterer i at mange pasienter å ty til bruk av OTC, «urte», og «naturlig» kosttilskudd uten profesjonell medisinsk veiledning, og ofte uten noen klinisk nytte overhodet. Mens fysisk skade kan ikke oppstår ofte som et resultat av denne praksis, subtile økonomisk skade kan oppstå, siden mange «alternative» behandlingsformer er dyre, og ofte koster pasienter hundrevis av dollar per måned.

Det er en generell mangel på kunnskap om bruk av lav dose naltrexon i behandling av kroniske smerter.,

To viktige faktorer som bidrar til nytte og effekt av både resept generiske medisiner og OTC medisiner er out-of-pocket utgifter og styrke. Selv om resepter for LDN er vanligvis ikke dekkes av kommersiell og federal drug planer, gjennomsnittlig månedlig kostnad på $16 til 20 dollar ble funnet å være rimelig (se Figur 4) ved de fleste av pasientene i den presenterte undersøkelsen, samt tidligere publiserte studier.,14 i Dag, LDN behandlingen krever formulering av en compounding apotek, som er underlagt statlige og føderale forskrifter og er i stand til å utføre periodisk styrke og sterilitet studier på medisiner som blir utarbeidet for pasienter.

Den potensielle mekanismen for handling av LDN har vært diskutert i litteraturen (se også «Naltrexon som et Alternativ Behandling for Kronisk Fatigue Syndrome,» neste side); en grundig gjennomgang av MOA av LDN er utenfor omfanget av denne saken serien presentasjon.,9,10 En teori er at LDN virker som en «glial/immunceller modulator» og i denne forbindelse kan forklare hvorfor medication syntes å ha særlig nytte for pasienter som lider med en mer «nevropatisk» komponent til deres smerte. I tillegg var det interessant å merke seg at noen pasienter som fikk mindre enn 50% lindring valgte å forbli på LDN som det ble bedre aktivitet toleranse og generalisert «energi nivåer.,»Den oppfatning av nytte i de pasientene som fikk mindre enn 50% totalt lindring er i samsvar med postsurgical smerte modeller, hvor forbedringer av 33% er generelt ansett for å være klinisk signifikante. Vårt inntrykk er at pasientene forventer langt mindre enn 100% lindring for å vurdere behandling med LDN «vellykket.»15,16 Når rådgiving pasienter som vi følte det viktig å sette seg realistiske forventninger i starten av behandling, spesielt om at LDN er ikke et universalmiddel, og at det svikter i flere tilfeller enn det virker., I dette kullet, men vi fant at for LDN–R pasienter grad av lettelse var svært høy.

Begrensninger

Dette var en ikke-randomisert, retrospektiv, ikke-blindet tilfelle serien i en begrenset kohorten av pasienter som lider med et utvalg av smerte forhold. Generalisert arten av vår studie kan sees på som både en «pro» og en «con.» Hvis fremtidig forskning har som mål å «avmystifisere LDN,» så anvendelsen av LDN i flere medisinske tilstander kan være foreslått av det mangfold av kohorten i den presenterte studien., Den begrensede varigheten av observasjonsperioden kan betraktes som en negativ. Ikke alle LDN–R pasienter hadde tatt LDN for 6 måneder. Derfor, noen av disse pasientene kan ha hatt en placebo effekt. Hvis observasjonsperioden var lengre, så den placebo effekten vil trolig være mindre av en faktor.

i Tillegg typer patologi/smerter behandles med LDN i denne studien var ganske variert. Imidlertid, den liberale bruk av LDN resepter over mange ulike patologiske smerte stater var tilsiktet, og bør ikke nødvendigvis sees på som en negativ., Med andre ord, det er svært få kontraindikasjoner til å prøve LDN hos pasienter som lider av nesten alle slags smerte, så lenge pasienten er ikke å ta noen form av opioider, og ikke har noen andre kjente kontraindikasjon for bruk av LDN (allergi, lungebetennelse, leversvikt, eller moderat til alvorlig nyresvikt) før institusjonen av LDN. Et større eksempel størrelse og mer spesifikke ICD-10 kriterier for valg vil bidra til å avklare indikasjoner for og effekten av denne form for terapi.,

for Å bedre studie-hvordan LDN virker, og for hvilke forhold er det som er best egnet, kohort behov for å være mer presis, og større prospektiv, dobbelt-blind, placebo-kontrollerte studier som bør utføres. Siden LDN blir foreskrevet off-label og er generisk, sponsing for en stor, randomisert, dobbelt-blind, placebo-kontrollert studie er lite sannsynlig. Derfor ytterligere kunnskap om LDN MOA, dosering og effekt kan behøver å komme til å fra flere kliniske rapporter som dokumenterer den «virkelige verden bevis» som motsetning til en definitiv klinisk studie.,

Oppsummering

LDN er en lav risiko, lave kostnader og enkel å bruke medisiner som kan være en levedyktig, ikke-opioid behandling alternativet for behandling av kroniske smerter. Til tross for disse positive kliniske egenskaper, profesjonell og offentlig bevissthet om bruk av LDN mangler, og utbredt adopsjon av LDN for behandling av kroniske smerter har ikke skjedd. Spesielt i innstillingen av en healthcare system der i stadig økende grad den økonomiske byrden for omsorg blir plassert på skuldrene av pasienter, safe og lave kostnader alternativer for behandling av smerter er nødvendig., I tillegg, i innstillingen av de siste dokumentarer fremhever mangel på konsistens i utenlandsk-laget generiske medisiner forberedelser, kilder for pålitelig og konsistent reseptbelagte medisiner er nødvendig. Compounding apotek som er i stand til å nøyaktig produksjon forsterket reseptbelagte legemidler med like potenser vil være en alliert for både pasienter og klinikere., Til slutt, til tross for at LDN ikke gi klinisk meningsfull reduksjon i smerte for en stor andel av pasienter som prøver det, fant vi at pasienter i LDN–R-kategorien hadde en tendens til å rapportere en høy grad av smertelindring, spontant beskrevet av noen pasienter som blir «mirakuløse.»•