C. difficile kolitt behandling er begrenset, men effektiv

Manifestasjon av Clostridium difficile-infeksjon kan variere fra asymptomatiske transport til toksisk megakolon og livstruende sykdom.,

Problemet: August 2002

– >

LEGG til EMNE for Å VARSLER på E-post

Motta en e-post når nye artikler blir lagt ut på

Vennligst oppgi din e-postadresse for å motta en e-post når nye artikler blir lagt ut på .

Abonner

LAGT TIL VARSLER på E-post

Du»ve lagt til i din varsler. Du vil motta en e-post når nye innholdet er publisert.,
Klikk Her for å Administrere E-post Varsler

Du»ve lagt til i din varsler. Du vil motta en e-post når nye innholdet er publisert.
Klikk Her for å Administrere E-post Varsler
Tilbake til Healio

Vi ikke var i stand til å behandle din forespørsel. Vennligst prøv igjen senere. Hvis du fremdeles har dette problemet, vennligst kontakt [email protected].
Tilbake til Healio

Clostridium difficile er en gram-positiv anaerob bacillus som er en normal innbygger av tarm mikrobiell flora i 5% av voksne., Det er mer vanlig del av normal tarm flora i spedbarn, som er opptil 50% vil asymptomatically harbor C. difficile. Denne prisen dramatisk nedgang etter 12 måneder av livet. C. difficile kan, under visse omstendigheter, kan føre til symptomatisk sykdom.

C. difficile er ikke en del av normal tarm flora i de aller fleste barn og voksne, fordi veksten er hemmet av andre mikrobielle mikroorganismer, for eksempel Escherichia coli eller Bacteroides. Når den normale balansen av de mange mikrobielle organismer som bor i den menneskelige tarmen er endret, en mulighet for C., vanskelig å invadere mage-tarmkanalen er opprettet. Bruk av antibiotika, spesielt muntlig og bredspektret, fører til en slik mulighet. Den primære modus for overføring av fekal-oral. Overføring av forurenset fomites også er mulig. C. difficile sporer kan være levedyktig i opp til fem måneder i miljøet. C. difficile er til stede i jord og er utbredt i miljøet. Krakk transport priser øke betydelig i innlagte pasienter, som opp til 20% av innlagte pasienter kan asymptomatically harbor C. difficile., Overføring kan skje i løpet av en institusjon, og føre til sykdom hos andre pasienter. Sporene har blitt dyrket fra sykehuset gulv, sengetøy og toaletter. Person-til-person-overføring har også blitt dokumentert i barnehager. Risikofaktorer for C. difficile sykdommen inkluderer bruk av antibiotika, bruk av visse ikke-antibiotikum medisiner laget nemlig flere kjemoterapeutika (metotreksat, doxorubicin, cylcophosphamide eller fluorouracil), rør næring eller andre manipulasjoner som kompromiss normal tarm flora.

spekteret av infeksjon og sykdom ved C., difficile kan omfatte asymptomatiske vogn eller toksisk megakolon og livstruende sykdom. Symptomer vanligvis begynner en til tre uker etter at den utløsende hendelsen, for eksempel muntlig bruk av antibiotika, men kan forekomme opp til seks uker senere. Alvorlig og livstruende sykdom er mer sannsynlig å oppstå hos barn med neutropenia, inflammatorisk tarmsykdom (crohns sykdom eller barn med Hirschsprung ‘ s sykdom.

Infeksjon med C. difficile og utvikling av sykdom er avhengig av flere faktorer, for eksempel belastningen av å infisere organismen og tilstedeværelse av risikofaktorer hos pasienten. Stammer av C., difficile kan variere i sine virulence, som infeksjon med enkelte stammer er ikke like sannsynlig å resultere i symptomatisk sykdom som svært toxigenic stammer. Toksin produksjon og klinisk sykdom er fraværende i ca 25% av de med C. difficile kultur-positive avføring. Når infeksjonen ikke resulterer i sykdom, de fleste vil oppleve mild til moderat vannaktig diaré. Ti til 15% kan utvikle seg til blodig diaré med en mer alvorlig inflammatorisk prosess. C. difficile produserer to giftstoffer – toksin a, En enterotoxin, og toksin B, en cytotoxin., Disse giftstoffene produsere en inflammatorisk respons i mage-tarmkanalen som fører til at væske sekret, øker i kapillær permeabilitet og peristaltikk, og potensielt vevsnekrose, noe som resulterer i blodig diaré og muligens perforering og peritonitis. C. difficile giftstoffer ikke forårsake sykdom ved direkte vev invasjon, men binder seg til reseptorer på colonic mucosa.

Nesten enhver antibiotika som forstyrrer normal tarm flora kan resultere i C. difficile infeksjon og sykdom., Flere antibiotika, men er oftere innblandet: amoxicillin amoxicillin-clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline), andre – og tredje generasjons cefalosporiner, og clindamycin. Bredt spekter antibiotika som oftest er innblandet, så de er mer sannsynlig å opprørt normal tarm flora. Anti-fungal har også vært innblandet, og ganske overraskende, selv metronidazole og vankomycin (agenter brukes til å behandle C. difficile kolitt) har vært innblandet.

Den potensielle alvor av C. difficile sykdommen er ennå en annen grunn til at klinikere bør begrense bruken av antibiotika., Det er viktig å tenke på at diaré etter bruk av en oral antibiotika ikke alltid resultatet fra C. difficile, som ca 20% av antibiotika-assosiert diaré er ikke på grunn av C. difficile. Diaré etter bruk av antibiotika er mer sannsynlig at de ikke er et resultat av C. difficile infeksjon og sykdom i polikliniske pasienter, sammenlignet med institusjonaliserte pasienter behandlet med antibiotika. Bruk av antibiotika kan også føre til løs avføring eller diaré ved å endre normal tarm flora. Fordi C., difficile er mer sannsynlig å bli overført innen institusjonell setting, diaré etter bruk av antibiotika i en institusjonalisert pasienten er mer sannsynlig et resultat av infeksjon med C. difficile. En nøyaktig diagnose er viktig for behandling beslutninger av flere grunner: det er ikke alle C. difficile stammer er virulente og produsere toksin, C. difficile kan normalt finnes i tarmen av noen (uten å forårsake sykdom) og bruk av antibiotika kan resultere i tarm flora endring og avføring dannelse uten C. difficile infeksjon. Dyrking for C., difficile i krakk har en relativt lav prediktiv verdi. Diagnose av avføring cytotoksisitet analyser for toksin tilstedeværelse er foretrukket.

Metronidazol eller vankomycin

Spesifikke farmakoterapi behandlinger for C. difficile sykdommen er begrenset; imidlertid, behandlingen er effektiv. Om lag 25% av pasientene vil svare til avvikling uakseptable antibiotikum eller narkotika, uten instituting spesifikk terapi. Når dette er utilstrekkelig, metronidazole eller vankomycin kan brukes. Metronidazole er godt etablert som behandling av valg.,

Sykehuset Infeksjon Kontroll Praksis Rådgivende Komité av CDC anbefaler å begrense vancomycin bruk til andre-linje behandling for å begrense utvikling og spredning av vancomycin-resistente enterokokker (VRE) og vankomycin-resistente Staphylococcus aureus (VRSA). Den AAP Røde Bok på samme måte anbefaler å begrense vancomycin til pasienter som ikke responderer på behandling med metronidazol. Både metronidazole og vankomycin er like effektiv i behandling av C. difficile sykdom, med effekt prisene som vises av kontrollert klinisk forsøk for å være 80% til 100%., Kontrollerte studier har blitt gjennomført først og fremst med voksne personer, selv om ingen vesentlige grunner til å tro at effekten priser i barn vil trolig være annerledes. Behandling med metronidazol eller vankomycin bør være av oral rute, som oral administrasjon resultater i lokalt høye bedøve nivåer, og på grunn av C. difficile sykdom påvirker lokale fysiologiske funksjoner. Metronidazole er ikke kommersielt tilgjengelig i en væske dosering form, men oppskrifter for en suspensjon er lett å finne. Vankomycin er kommersielt tilgjengelig i en væske dosering form., Når oral administrasjon er vanskelig eller ikke mulig, noen har foreslått bruk av IV metronidazol, men bare når den brukes samtidig med vankomycin gitt enterally (f.eks, kateter perfusjon). Selv om metronidazole kan gis intravenøst, oral terapi er å foretrekke, som bevis for dens effekt er større med denne bruksmåten. Det er ingen rolle for bruk av IV vancomycin. Vankomycin er ikke systemisk absorbert til en betydelig grad når det gis oralt; dermed er det ikke noe rolle for overvåking av blod konsentrasjonen.

Noen stammer av C., difficile har vist seg å være resistente mot metronidazol, selv om dette er uvanlig (<5%). Vancomycin bør reserveres for pasienter som ikke svarer til metronidazole (selv om dette er lite sannsynlig), er allergiske eller intolerante mot metronidazol (kan føre til en ubehagelig metallisk ettersmak og vil samhandle med alkohol-holdige medisiner) eller er gravid (første trimester)., Bruk av metronidazol under svangerskapet er kontroversielle, for det er merket en graviditet kategori “B” narkotika og har blitt vist ved flere studier for å være sikre når de brukes i andre-tredje trimester av svangerskapet. Metronidazole er vurdert av CDC å være kontraindisert i første trimester av svangerskapet, når det brukes i behandlingen av trichomoniasis. Forbedring med metronidazol eller vankomycin terapi bør bli sett av 48 timer; terapeutisk feil bør ikke vurderes til dag 6 av terapi. Ti dager av behandlingen er optimal.

Antimotility agenter har noen rolle i behandlingen av C., vanskelig sykdom, som deres bruk kan fremme toksin oppbevaring og ileus dannelse. Fordi behandling med metronidazol eller vankomycin er så effektiv, alternativ behandling beslutninger bør være uvanlig. Men alternativene inkluderer bacitracin eller kolestyramin (til å binde toksin). Effekt for ingen av disse behandlinger er godt dokumentert.

Tilbakefall av C. difficile infeksjon og sykdom er vanlig. Tilbakefall opp til 33% i løpet av én til seks uker har blitt rapportert. De fleste tilbakefall er nye infeksjoner og ikke svikt i forrige terapi., Mange tilbakefall kan forekomme med noen barn, og opp til 20 tilbakefall episoder har vært rapportert å forekomme. Tilbakefall er vanligvis ikke mer alvorlig enn tidligere infeksjoner. Noen bevis som tyder på at tilbakefall er mindre sannsynlig hvis tidligere episoder ble behandlet med støttende terapi bare. Tilbakefall kan være grunn til overlevelse av sporer over flere måneder, med eventuell spiring og sykdom produksjon. Metronidazole eller vankomycin ikke effektivt redusere spore overlevelse. Følgende terapi for C., vanskelig sykdom, er det gunstig å begrense bruken av oral antibiotika generelt, i et forsøk på å fremskynde utviklingen av normal tarm flora, som er sannsynlig å redusere tilbakefall.

Når tilbakefall forekommer, bør de behandles som første infeksjoner, med metronidazole foretrukket behandling. Ingen terapi har vist seg overlegen ved kontrollert studie, og tilbakefall generelt reagerer godt på behandling. Det problemer med at noen pasienter kan være fortsetter å forebygge tilbakefall. På grunn av dette, andre behandlingsformer har vært foreslått, og noen har blitt evaluert av kontrollerte studier., Den mest studert er probiotika — nonpathogenic mikrobielle organismer som gjenopprette normal tarm flora og balanse. Resultatene fra kontrollerte studier med probiotika, nemlig Lactobacillus GG (Culturelle, ConAgra) eller Saccharomyces boulardi (ikke kommersielt tilgjengelig i Usa), har blitt publisert dokumentere effekten av disse behandlinger. De fleste bevis har blitt vist med voksne personer, selv om de er begrenset bevis i barn er også lovende., En randomisert, placebo-kontrollert studie i voksen fag i forhold Saccharomyces boulardii med metronidazol eller vankomycin å antibiotikum terapi alene. Priser for tilbakefall ble redusert med nesten 50% med Saccharomyces boulardii terapi.

Ikke alle probiotika kan ha lignende effekt, som suksess med sin bruk, avhengig av organismens evne til å overleve i og forholde seg til den menneskelige tarmen, så vel som deres evne til å hemme veksten av C. difficile. Effekten av allment tilgjengelig ernæringsmessige yoghurt kultur produkter er tvilsom.,

Andre behandlingsformer for forebygging av tilbakefall omfatter langsiktige metronidazol eller vankomycin (f.eks, en til to måneder som er gitt midlertidig) med eller uten kolestyramin, vankomycin pluss rifampicin, eller INTRAVENØS immunglobulin (hos barn med dokumentert IgG anti-toksin A-mangel). Bruk av klyster inneholder avføring fra friske personer har også blitt foreslått, selv om den praktiske betraktninger av denne behandlingen er åpenbare. Det er vanskelig å overdrive betydningen av viktige infeksjon kontroll praksis, nemlig håndvask, for å hindre C. difficile infeksjon, sykdom og tilbakefall., effectively control relapses
· Saccharomyces boulardii and Lactobacillus GG most effective
· Not all probiotics may be effective

bacitracin cholestyramine

· Alternative treatment choices, although not as effective or as well studied as metronidazole

antimotility agents

· Contraindicated

For more information:

• Fekety R., Retningslinjer for diagnostikk og behandling av Clostridium difficile-assosiert diaré og kolitt. Amer J Gastroenterol. 1997;92:739-50.
• Teasley DG. Prospektiv randomisert studie av metronidazole mot vankomycin for Clostridium-difficile-assosiert diaré og kolitt. Lancet. 1983:1043-6.
• Sykehuset Infeksjon Kontroll Rådgivende Komité. Anbefalinger for å hindre spredning av vancomycin-resistente enterokokker. Amer J Infisere Kontroll. 1995;23:87-94.
• McFarland LV., En randomisert, placebo-kontrollert studie av Saccharomyces boulardii i kombinasjon med standard antibiotika for Clostridium difficile sykdom. JAMA. 1994;271:1913-8.
• ASHP terapeutisk posisjon uttalelse om fortrinnsrett bruk av metronidazol for behandling av Clostridium difficile-assosiert sykdom. Amer J Helse-System Apotek. 1998;55:1407-11.
• Biller JA. Behandling av tilbakevendende Clostridium difficile kolitt med Lactobacillus GG. J Pediatr Gastroenterol Ernæring. 1995;21:224-6.
• Pruksananonda S., Flere tilbakefall av Clostridium difficile-assosiert diaré svarer til en utvidet løpet av kolestyramin. Pediatr Infisere Dis J. 1989;8:175-8.
• Pochapin M. effekten av probiotika på Clostridium difficile-diaré. Amer J Gastroenterol. 2000;95 (Suppl 1):S11-S13.
• Leung DY. Behandling med intravenøst administrert gamma globulin av kronisk relapsing kolitt forårsaket av Clostridium difficile toksin. J Pediatr. 1991;118:633-7.,