Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., tertium | Imipenem | 1 gram iv hver 8 h | Andre carbapenemer er aktive også.Dosejustering er nødvendig i nyresvikt |
| Samme + C. tertium | Metronidazole | 500 mg iv hver 8 h | Noen motstand rapportert i C. tertium. |
| Samme + C. tertium | Chloramphenicol | 50-100 mg/kg po/IV delt q6h (maksimum 4 gm/dag) | Med så mange alternativer, dette vil nok aldri trenger å bli brukt, men er aktiv. |
| Samme + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
-
En beta-lactam antibiotika + beta-lactamase-inhibitor kombinasjon, som ticarcillin + clavulanic acid ELLER piperacillin + tazobactam: kombinasjonen av ampicillin + sulbactam kan brukes, men når mage-tarmkanalen bakterier er muligens involvert, det er best å unngå dette stoffet kombinasjon grunn av økende nivåer av motstand i aerobe og anaerobe Gram-negativ bakterier. Som et alternativ til disse medikamentene, carbapenemer, inkludert doripenem, ertapenem, imipenem, og meropenem, kan brukes., Ertapenem bør unngås hvis Pseudomonas er mistenkt, men dette er sjelden i gangrenous infeksjoner.
-
Clindamycin ELLER linezolid kan bli lagt til som er nevnt over dersom det er en mulighet for toksisk sjokk syndrom; disse medikamentene potensielt redusere toksin produksjon av støt-induserende streptokokker, S. aureus, og kanskje clostridia. Linezolid og clindamycin begge har aktivitet mot meticillin-resistent S. aureus, selv om dette er mindre forutsigbar med clindamycin., Dermed, hvis linezolid er ikke brukt, så vankomycin eller annen MRSA-aktive forbindelsen bør være foreskrevet i tillegg til clindamycin.
-
For penicillin eller beta-lactam allergisk pasienten, vurdere aztreonam PLUS an aminoglycoside (ELLER fluorokinolon hvis det er kontraindikasjoner til aminoglycoside) for aerobic Gram-negativ bakterier. LEGG metronidazol ELLER klindamycin til å dekke anaerober, og LEGGE til et MRSA-aktiv agent (linezolid er å foretrekke hvis clindamycin ikke brukes også).
2. Andre viktige terapeutiske modaliteter.,
For pasienter med toksisk sjokk syndrom av alle utvalg (streptokokk (mest vanlig), stafylokokk (neste mest vanlige), eller clostridial (minste felles)), det bør vurderes å bruke empiric intravenøs immun globulin (IVIg). Selv om uprøvd fordel, klinisk bruk (og små studier) antyder en fordel i streptokokker toksisk sjokk. Teoretisk grunn for bruk i noen toksisk sjokk syndrom inkluderer potensialet for antistoff-binding av gratis toksin., Vederlag for IVIg bør gjøres hvis det er lett tilgjengelig og pasienten er allerede mottar passende antimikrobiell medisiner.
et Annet kontroversielt tema er bruk av hyperbar oksygen (HBO). HBO kan bidra til å åpne bløtvev feil helbrede, men pasienter med sepsis og hemodynamisk ustabilitet skal ikke sendes til HBO-kammeret.
Hvilke komplikasjoner kan oppstå som en konsekvens av denne sykdommen?
dødeligheten av clostridial gangren uten toksisk sjokk syndrom er trolig ca 10-30%, selv om data er ikke avgjørende., Hos pasienter med en komplisert bløtvev infeksjoner og toksisk sjokk-syndrom (ildfast hypotensjon og akutt organdysfunksjon) forårsaket av clostridia, dødeligheten er høy (over 40% med C. perfringens, og høyere med mange andre clostridia). Kvinner med skjede toksisk sjokk syndrom forårsaket av C. sordellii eller C. perfringens har dødelighet nærmer seg 100%.
C. perfringens matforgiftning er en selvbegrensende sykdom.
Hvordan gjør du kontrakt denne sykdommen, og hvor hyppig er denne sykdommen?
C. perfringens matforgiftning er vanlig., Det er ervervet ved oralt inntak av store mengder vegetative bakterier, replikeres i rødt kjøtt eller fjærfe som sat ved romtemperatur for lenge. Denne bakterien har en svært kort dobling tid i kjøtt, så stort antall bakterier som kan være til stede når kjøttet er feil nedkjølt etter matlaging. Når enteritt oppstår, kan det være en del av et utbrudd, og er vanligvis ikke en isolert hendelse.
Clostridial koldbrann er uvanlig; eksakt forekomst er ukjent., Forurenset sår er en viktig risikofaktor, og clostridia må vurderes i alle som presenterer med toksisk sjokk, spesielt i nærvær av en necrotizing bløtvev infeksjon eller en obstetrical/gynekologiske infeksjoner.
Clostridial sepsis, sjokk, og koldbrann må også tas i betraktning hos pasienter som er aktiv injeksjon narkotikabrukere.
Pasienter med gastrointestinal malignitet, nylig gastrointestinal kirurgi, dyp immunsuppresjon, og divertikulitt er en økt risiko for spontan (ikke-traumatisk) gass koldbrann forårsaket av C. septicum.,
forekomsten av clostridial gass koldbrann er ikke godt definert, men sannsynligvis færre enn 3000 tilfeller oppstå i Usa hvert år.
Clostridial toksisk sjokk hos kvinner i reproduktiv alder, forårsaket av C. perfringens eller C. sordellii, er sjeldne, og nøyaktig forekomst av data er ukjent. En fersk studie i California foreslo at kanskje 1 i 200 dødsfall hos kvinner i reproduktiv alder var på grunn av disse infeksjonene.
C. perfringens har vært innblandet i forårsaker nesten en million tilfeller av foodborne sykdom hvert år i Usa.,
Det er svært lite, om noen, person-til-person-spredning av ikke-C. difficile clostridial infeksjoner.
Clostridia kan kolonisere gastrointestinal (GI) – skrift av næringskjeden husdyr, for eksempel sau, storfe, svin og kylling. Kjøtt kan være forurenset med sporer, og dette kan bidra til C. perfringens foodborne sykdom.
Hvordan gjøre Clostridium arter forårsaker sykdommen?
Clostridial infeksjoner først og fremst føre til tegn og symptomer gjennom handlinger av deres giftstoffer., Dette punktet er understreket av det faktum at nontoxigenic clostridia er vanligvis ufarlige og vaksiner mot clostridial infeksjoner generelt mål giftstoffer. For mange clostridia, begrepet «alfa-toxin» er brukt for å beskrive deres mest potente eller dødelige giften. Dette kan være en årsak til forvirring, fordi mange clostridia express alpha giftstoffer som er strukturelt og mechanistically tydelig.
C. perfringens og relaterte clostridia føre til koldbrann, necrotizing bløtvev infeksjoner, sjokk, og gastroenteritt gjennom produksjon av en rekke giftstoffer., Disse inkluderer en lecithinase (også kalt fosfolipase C og C. perfringens, alfa-toxin). Alfa-toxin av C. perfringens er svært viktig i å forårsake myonecrosis og hemolyse. Det kan indusere aktivering av blodplater, microvascular trombose, og lokale iskemi, og derfor kan opprette vevsnekrose og en anaerob miljø for bakterien. C. perfringens også uttrykke en theta-toksin (også kalt perfringolysin O), som er en kolesterol-avhengige cytolysin som kan bidra til infeksjon.
Andre C., perfringens giftstoffer som er av betydning er ekstra hemolysins, proteases, kllagenase, hyaluronidase, DNAse, og neuraminidase. Det er bemerkelsesverdig at enterotoxin av C. perfringens (kalt CPE) er utført på en plasmider og er mye mindre vanlig i ikke-enteritt kliniske isolater.
C. sordellii stammer kommer i tre ulike varianter med hensyn til toksin produksjon. De store virulence factors for C. sordellii er dens to store clostridial cytotoxins, kalt dødelige giften (TcsL) og hemoragisk toksin (TcsH)., Disse giftstoffene forårsake cytoskeletal avbrudd i endotelceller, som fører til vaskulær kollaps og toksisk sjokk. Stammer som finnes i naturen og i menneskets infeksjoner bære genene som koder både giftstoffer, bare dødelige giften, eller verken toksin. Så langt, ingen stammer som bare bærer genet for hemoragisk toksin har blitt identifisert. Dødelige giften alene er tilstrekkelig til å forårsake toksisk sjokk syndrom, og antistoffer mot TcsL beskytte dyr fra døden, noe som tyder på at intravenøs immunglobulin kan være til noen bruk i pasienter med C. sordellii toksisk sjokk.,
Det er ikke kjent om antistoffer mot enten TcsL eller TcsH finnes i samlet humant immunglobulin, men disse giftstoffene kors reagerer med C. difficile giftstoffer B og A, henholdsvis; og antistoffer mot disse giftstoffer kan bli funnet i normal serum. Nontoxigenic C. sordellii (negativ for TcsL og TcsH) sannsynligvis ikke forårsake typiske toksisk sjokk syndrom, men disse stammene har vært assosiert med bakterier, sepsis, og livmorkreft infeksjoner. Det ser ut til at de fleste stammer av C. sordellii har DNAse, kllagenase, og fosfolipase C (lecithinase) aktiviteter.
C., septicum produserer fire store giftstoffer trodde viktig for dets patogenesen. Disse inkluderer en alfa-toxin (dødelig, hemolytisk, necrotizing aktivitet), beta-toksin (DNAse), gamma-toksin (hyaluronidase), og en delta toksin (oksygen-labilt hemolysin). Det gjør også en protease og neuraminidase.
C. novyi gjør en fosfolipase og en stor cytotoxin, som kalles alfa-toxin (TcnA), som sannsynligvis er viktige for at gangrenous bløtvev infeksjoner.
Hva andre kliniske manifestasjoner kan hjelpe meg til å diagnostisere og behandle clostridial infeksjoner?,
Tenk om clostridial koldbrann når raskt progressiv bløtvev infeksjoner er til stede, spesielt hvis det er smerter i forhold til eksamen eller crepitus. Hvis en X-ray viser gass i den myke vev, tror clostridia.
Ildfast sjokk i en tidligere frisk kvinne bør øke oppfatningen av clostridial toksisk sjokk syndrom. Både Gruppe A-Streptokokker og S. aureus kan også forårsake toksisk sjokk hos friske kvinner.
Leukemoid reaksjon, hemoconcentration, og fravær av feber foreslår C. sordellii toksisk sjokk.,
Be om injeksjon av narkotika i pasienter med clostridial bløtvev infeksjoner eller bakterier.
Be om forbruk av kjøtt-baserte matvarer som kan ha blitt utelatt i romtemperatur for lenge. Hvis nære kontakter hadde rikelig vannaktig diaré samtidig som pasienten din, spør om de spiste lignende mat.
Be om siste fødsel, abort, fostervannsprøve, eller gynekologiske prosedyrer for å foreslå clostridial endometritt og toksisk sjokk.
Hvordan kan clostridial infeksjon forebygges?
å Hindre foodborne C., perfringens infeksjon gjøres best ved å holde kjøttet på riktig temperatur. Kokt kjøtt bør serveres varm (>140ºF) så snart som mulig etter matlaging. Parabolen skal bli raskt nedkjølt på isen eller ved kjøling hvis det ikke brukes umiddelbart. Gjenoppvarming kjøttpålegg bør oppnå en indre temperatur på 165ºF eller høyere for å drepe bakterier som kan ha vokst i løpet av kjøling.
Det er ingen menneskelig bruk vaksiner eller forebyggende medisiner tilgjengelig for clostridial bløtvev infeksjoner, selv om dette er et aktivt område av forskning.,
HVA»S BEVIS for bestemte ledelsen og behandling, anbefalinger?
(Dette er en nyttig ressurs gitt av CDC.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. «Livstruende clostridial infeksjoner». Anaerobe. vol. 18. 2012. s. 254-9. (Dette er en fantastisk gjennomgang av patogenesen, klinisk bilde, diagnostikk og behandling av alvorlige clostridial infeksjoner. Bibliografien er også veldig bra. Disse forfatterne er eksperter i alvorlige clostridial infeksjoner.)
Zane, S, Guarner, J. «Gynecologic clostridial toksisk sjokk hos kvinner i reproduktiv alder»., Curr Infisere Dis Rep. vol. 13. 2011. s. 561-70. (Dette er et meget komplett gjennomgang av postpartum og postabortion clostridial toksisk sjokk syndrom. Disse forfatterne har studert dette fenomenet for en rekke år.)