Diagnostisering og Behandling av Nese Septal Perforeringer

Abstrakt

forfatterne presenterer en omfattende behandling guide til nese septal perforeringer. Vellykket kirurgisk reparasjon krever vascularized vev flaps, interpositional vev stillas, og spenning-gratis nedleggelse. Imidlertid, kirurgiske teknikker varierer med størrelsen på feilen, og det er ingen enkelt universelt effektiv prosedyre.,

Nese septal perforeringer kan være forårsaket av bilaterale sammenhengende avbrudd i septal mucoperichondrium og påfølgende nekrose eller ødeleggelse av den underliggende firkantet brusk eller oftere, ved avbrudd av mucoperichondrium og sammenhengende underliggende septal brusk eller bein., Av mange mulige årsaker til denne lidelsen, septal kirurgi er den mest vanlige.

Vellykket reparasjon er utfordrende, selv for den mest erfarne nese kirurg. Det er ingen enkel prosedyre eller universelt effektiv reparasjon for lukking av alle septal perforeringer, men vellykket reparasjoner tendens til å ha 3 grunnleggende felles kjennetegn: bruk av vascularized vev, plassering av interpositional stillas, og spenning-gratis nedleggelse. Her vil vi undersøke anatomi, fysiologi, presentasjon, etiologi, diagnose, og nonsurgical og kirurgisk behandling av nese septal perforeringer.,

Symptomene

Symptomene er relatert til størrelse og plassering av septal perforering. Som perforeringer øke i størrelse, laminær luftstrøm er stadig forstyrret, noe som resulterer i turbulens, økt nese bevissthet, og en følelse av nasal obstruksjon. Økt turbulent strømning fører til en reduksjon i nese temperatur og luftfuktighet, noe som fører til tørrhet og skade på slimhinnen (se Anatomi og Fysiologi). Mucosal skader ofte fører til kompenserende økning i slimhinner produksjon og videregående rhinorrhea, ofte produserer skorpedannelse., Naseblødning oppstår på kanten av perforering i områder der slimhinnen ikke klarer å helbrede overeksponert brusk. Smittsomme prosesser, slik som mild lav-grade chondritis og alvorlig midfacial osteomyelitt kan stamme fra områder med eksponert brusk, noe som resulterer i smerter.

Pasienter med små posterior perforeringer er som regel asymptomatiske, og i slike pasienter, er denne tilstanden diagnostiseres bare med forsiktig nese endoskopi. Men, som den perforering utvides, disse pasientene kan klage over nesetetthet, blødning, skorpedannelse, plystring, stygg lukt, og smerte., Generelt, pasienter med større anterior perforeringer har en større grad av nese bevissthet og viser tydelig eksterne nese misdannelser, samt tap av dorsal støtte (sal nese).

Etiologi

årsakene til nese septal perforeringer, vanligvis multifactorial, kan bli klassifisert som iatrogenic, traumatisk, inflammatorisk, smittsomme, neoplastisk, og etsende.

• Iatrogenic. Tidligere septal kirurgi er den vanligste årsaken til septal perforeringer, med priser av forekomst rapporteres så høy som 25% etter submucous reseksjon.,1-3 Når sammenhengende mucoperichondrial flaps er skadet under operasjonen, er det sannsynlig at en perforering vil utvikle seg, strekker seg gjennom og gjennom. Vi anbefaler umiddelbar deteksjon og reparasjon av sammenhengende klaff skader, etterfulgt av plassering av interpositional stillas ved hjelp av brusk pode, knust brusk, postauricular muskel-kompleks, eller fascia. Nonautologous stillas alternativer inkluderer acellular menneskelig hud allograft (Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex Surg.,, Newman, GA); storfe perikard (Braile Biomedica, Sao Jose do Rio Preto, Brasil), eller svin subintestinal submucosa (Surgisis ES Lage mat Kirurgisk, Bloomington, I).4-7 Andre iatrogenic årsaker inkluderer nese cauterization og/eller pakking for neseblødning, nesesonde plassering, kronisk nasal kanylen bruk, og lengre nese intubasjon.

  Anatomi og Fysiologi

  nasal septum har benete og cartilaginous segmenter som er dekket av mucoperiosteum og mucoperichondrium. Slimhinnene i nasal septum inneholder pseudostratified bør respiratorisk epitel., Den vomer (dårligere) og vinkelrett plate av ethmoid (superior) bidra til septum posteriorly. Firkantet brusk utvikler embryologically som en enkelt enhet med den øvre to tredjedeler av den øvre laterale cartilages. Firkantet brusk varierer mye i størrelse, form og dimensjon. Den septal firkantet brusk gir dorsal form og støtte fra rhinion til lobule i supratip området.

  blodtilførselen av nasal septum er avledet fra både interne og eksterne carotis-systemer., Overordnet aspekt av nasal septum er levert gjennom mediale interne gren av den fremre ethmoid arterien og septal gren av posterior ethmoid arterien. Den sphenopalatine arterien rekvisita deler av midtre og bakre nasal septum gjennom sin bakre septal gren. Jo større palatine arterien leverer dårligere og midten av septum. Den septal grener av den overlegne labial arterien tilførsel fremre septum. Disse fartøyene anastomose interiorly på Kesselbach»s plexus. Nese septal følelse er gitt av fremre ethmoid nerve og nasopalatine nerve., Nasal septum deler nesegangene, å skape et miljø for laminær luftstrøm som optimaliserer oppvarming, fukting, og filtrering av luft.

• Traumatisk. Nese septal perforeringer forårsaket av traumer kan oppstå fra nese/septal brudd, ubehandlet septal hematomer, nese fremmedlegemer, rhinoliths, og nesen plukking.

• Inflammatorisk., Systemisk lupus erythematosus, Crohn ‘ s sykdom, polyarteritis nodosa, pyoderma gangrenosum, dermatomyositt, antiphospholipid syndrom, og revmatoid artritt har blitt rapportert som årsaker til septal perforering. Granulomatous sykdommer forårsaker septal perforeringer inkluderer sarkoidose, Wegeners»s granulomatosis, spedalskhet og tuberkulose. Vaskulitt, for eksempel Henoch-Schönleins, mikroskopiske polyangitis, og Osler-Weber-Rendu»s sykdom, har også vært innblandet.

• Smittsomme., Syfilis, HIV, sopp forhold (mucormycosis, aspergillosis), difteri, Mycobac terium kansasii, parasittiske infeksjoner (leishmaniasis), og varicella zoster er smittsomme årsaker til nese septal perforeringer.

• Neoplastiske. Karsinomer, T-celle lymfomer, og cryoglobulinemias kan presentere med nese septal perforeringer. Mange pasienter har disse betingelsene med smerte som er uforholdsmessig i forhold til størrelsen på lesjonene. Mistenkelig slimhinnene lesjon som bør biopsied.

• Etsende. Bruk av illegale rusmidler kan føre til septal perforering., Av disse stoffene, kokain er de verste synderne. Septal perforering kan skje gjennom den direkte virkningen av virksomme stoffer, med toksiske effekter forsterkes av kokain»s vasoconstrictive effekter. Kronisk stoffmisbruk kan permanent skade neseslimhinnen og føre til økt nese bevissthet og kronisk obstruksjon. Lignende fysiologiske forandringer i slimhinnen kan sees fra misbruk av oxymetazoline, phenylephrine, eller mentol inhalers., Topikale kortikosteroider har også vært innblandet i dannelsen av septal perforeringer, og så har yrkesmessig eksponering for enkelte kjemikalier eller aerosolized støv, for eksempel seksverdig krom, chromic sure gasser, svovelsyre gasser, støv og glass. Mercurials og fosfor har også vært innblandet.,

Diagnostiske Vurderingen

For de mest nøyaktige diagnostisk vurdering, fokus historie-å ta og fysisk undersøkelse på etiologi, størrelse, dimensjon, og anatomiske plassering av nese septal perforering:

• Utføre en nese endoskopi, omhyggelig undersøke septum og nesehulen.

• for å Vurdere kvalitet og kvantitet av de gjenværende mucosa og undersøke den gjenværende brusk og grenser perforering.

• – Utfør computertomografi (CT) avbildningen av paranasal bihulene og nesehulen (Figur 1).,

  Figur 1

  CT-skanning av et stort nese septal perforering.

  Figur 1

  CT-skanning av et stort nese septal perforering.

• Biopsi mistenkelige lesjoner.

• I nærvær av en inflammatorisk prosess, og vurdere aerob, anaerob, syre-rask bacillus, og sopp kulturer.

• Når det er sterk mistanke om rheumatologic lidelse, eller bindevev sykdom, eller sterk familie historie, anbefaler vi serologiske tester., Dette inkluderer senkning, revmatoid faktor, angiotensin-konvertering enzym (sarkoidose), anti-nøytrofil cytoplasma antistoffer (Wegeners»s granulomatosis), og fluorescerende treponemal antistoff-absorpsjon (syfilis). Forut for kirurgisk intervensjon med behandling av alle predisponerende systemisk sykdom, og stabilisering av akutt/kronisk rhinosinusitis.

Nonsurgical Management

Vanligvis, pasienter med nese septal perforering vil dra nytte av en diett av nese hygiene inkludert rutine saltvann lavage., Natriumhypokloritt kan bli lagt til, brukes hver kveld med 1-liters vanning. Fukting av miljøet med anvendelse av nese emollients som vaselin, Ayr saltvann nasal gel (BF Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC)) kan redusere nese skorpedannelse. Aktuell østrogener kan redusere slimhinnene plateepitelkreft metaplasia og øke nese blodkarene. Premarin krem eller aktuell spray (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL fysiologisk saltvann, kan brukes med dosering bestemmes av klinisk respons.,8

Pasienter med kroniske sykdommer, vedvarende bruk av illegale rusmidler, eller de som er fattige kirurgiske kandidater bør tilbys nese septal obturation. Det er imidlertid bare 50% av pasienter med nese obturation rapport langsiktig garanti og tilfredshet. Obturator plassering kan gjøres på kontoret innstillingen under lokalbedøvelse eller i operasjonsstuen under «twilight anestesi.»Proteser kan eliminere neseblødning, plystret, og redusere nese bevissthet., Obturators er tilgjengelige i en rekke materialer, inkludert silastic, silikon, og akryl, og kan være tilpasset gjort ved hjelp av informasjon fra 3-dimensial CT-avbilding. Skorpedannelse kan øke med nese septal obturation.

Kirurgisk Management

målet av repair er ikke bare feil avslutning, men gjenopprettelse av normal form og funksjon. For å oppnå dette, kirurgen må velge en riktig tilnærming, interpositional stillas materiale, og en teknikk for å utnytte sunn vascularized vev.,

Vellykket avslutning av septal perforeringer avhenger først og fremst på størrelsen av perforering og tilgjengeligheten av innfødte neseslimhinnen. Det er alltid bedre, når det er mulig, for å erstatte vev med lignende vev. Mangel på sunn neseslimhinnen kan gjøre det umulig å lukke store mangler uten rekruttering av vev fra utenfor nesen. Den største såret spenning er vanligvis fra gulv til dorsum, og perforeringer som strekker seg fra gulv til dorsum er den mest vanskelig å lukke.,

Nese septal perforeringer helbrede mer konsekvent hvis en bindevev stillaset er plassert mellom reparert septal flaps. Stillaset fungerer som en barriere mellom mucoperichondrial flaps under healing og reduserer risikoen for incisional spaltedannelse og reperforation. Flere forfattere har dokumentert større enn 90% nedleggelse priser ved hjelp av bilaterale mucoperichondrial fremme flaps og partiskhet stillas grafts av brusk, fascia, pericranium, acellular menneskelige dermis, svin tynntarmen submucosa, storfe perikard, og bioaktive glass.,4-6,9-12

Kirurgisk tilnærming og eksponering er også hensyn. Flere vellykkede teknikker har blitt beskrevet inkludert endonasal, endonasal med alatomy, endoskopisk og eksterne transcolumellar.1,3,11–15 eksterne (åpne) tilnærming gir forbedret kirurgisk tilgang med fordelen av kikkert visualisering for mucoperichondrial klaff høyde. Ved å legge endoskop (4 mm/30-grad) for å åpne tilnærming, du oppnå posterior superior-visualisering og-belysning, som er nyttige verktøy for sta områder rundt nesemusling og maxillary crest posteriorly., Ulemper av den åpne tilnærmingen inkluderer forstyrrelse av tips-støtte til mekanismer og postoperative supratip ødem. Endoskopet krever et kamera, video skjermen, og ekstra utstyr. Men, det kan brukes som et utmerket undervisning og intranasal dokumentasjon verktøyet. Midfacial degloving prosedyrer har blitt rapportert for nedleggelse av nese septal perforeringer, men denne tilnærmingen avbrudd fremre blodtilførsel til nesen og har en 20% pris delvis vestibulære stenose.,16

Feil mindre enn 1 cm

For feil mindre enn 1 cm i diameter, vi foretrekker endonasal tilnærming med endoskopisk assistanse (4 mm/30-grad). Opprette en bilateral bipedicled slimhinnene klaff med interpositional stillas av knust septal brusk eller postauricular muskel komplekse bindevev.17 Friske kantene av perforering konservativt til du oppnå en sunn mucoperichondrium. Gjøre en litt lengre hemitransfixion snitt og opprette bilaterale mucoperichondrial flaps omkranser perforering, som strekker seg fra nese gulv-til-nese dorsum., På den ene siden, gjør en crescenteric avslappende snitt på ryggen med en nedadgående kurve posterior, fremme utvikling mot nese etasje. Deretter sutur nedre margin på perforering til å fremme margin av klaffen, lukke den ene siden av nese septal perforering. På kontralateral side, gjør en avslappende snitt langs nese etasje og fremme en mucoperichondrial klaff superiorly for nedleggelse. Interpose en knust brusk eller bindevev pode mellom 2 klaffer, og fest det med horisontal madrass absorberbare suturer og vev lim (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., Tillegg av vev lim bidrar til å sikre stillaset og fjerner døde plass. Lukk deretter hemitransfixion snitt, inspisere reparasjon, og undersøke den med endoskop. Det er mange andre teknikker for nedleggelse av mindre perforeringer, inkludert dårligere turbinate flaps, tragal brusk grafts, og gratis turbinate grafts.,9,18

Mangler alt fra 1 til 4 cm

Disse feilene er best behandles med en ekstern neseplastikk tilnærming og endoskopisk hjelp, slik at etablering av bilaterale mucoperichondrial fremme flaps, og ved hjelp av en bindevev interpositional stillas (Figur 2). Vårt foretrukne stillas materialer er knust brusk og postauricular bindevev.,

ved Hjelp av den eksterne tilnærming, kobler du til en transcolumellar snitt med bilaterale marginale snitt, og heve huden myk nese vev konvolutt., Egen den mediale crura og heve bilaterale mucoperichondrial flaps omkranser perforering. Bilateralt, utvide snitt inferiorly fra fremre marginer av perforering langs nese vestibylen til leder av dårligere turbinate. Fortsett med høyden langs fremre og dårligere del av nese etasje og under dårligere turbinate. Heve posteriorly basert, unipedicle bilaterale mucoperichondrial flaps for å lukke nese septal slimhinnene feil.

Den endoskopet kan være nyttig med disseksjon i trange eller arrete områder., Hvis det er nødvendig, å bidra til å fremme spenning-gratis nedleggelse, fremme mucoperichondrium inferiorly under øvre laterale brusk som en bipedicled klaff. Utvise stor forsiktighet med denne manøveren og bruke bare én klaff for å hindre bilaterale eksponering av dorsal septal brusk.

Så posisjon passende størrelse bindevev stillas mellom bilaterale mucoperichondrial fremme flaps effekt perforering nedleggelse (Figur 3). Bruk horisontale, absorberbare madrass suturer og vev lim for å feste interposed bindevev stillas. Sikker silikon splinter (0.,25 mm tykk) på begge sider av perforering og ta 3 til 4 uker etter operasjonen. Fordi silikon splinter er gjennomsiktig, reparasjon kan bli visualisert postoperativt på kontoret, og splinter venstre i stedet til full helbredelse og lukking har funnet sted. Splint beskytter klaff området fra tørking og gir trygge postoperative avsug. Ved å holde dette området fuktig, healing er akselerert. Den nakne områder på gulvet i nese og dårligere turbinate vil remucosalize over en 2 måneders periode., Sted adrenalin-gjennomvåt Gelfoam (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) under dårligere turbinate å bidra til å hindre neseblødning. Lys nese pakking kan også brukes. Det er liten risiko for vestibulære stenose med denne teknikken.

Feil 4 cm eller større

Tre prosedyrer har blitt beskrevet som pålitelig tett nese septal perforeringer på 4 cm eller større., I den første prosedyren, Tardy13 beskriver en sublabial klaff for lukking av middels til store perforeringer brukt som en singel-lags nedleggelse, brakt gjennom superior gingivalbuccal sulcus og venstre bundet til sin pedicle. Sen funnet denne teknikken spesielt nyttig for fremre feil.

I 1994, Meyer19 publisert en endring av Sen»s teknikk, lykkes med å lukke 13 av 16 perforeringer større enn 4 cm ved hjelp av en kompositt buccal pode inn i en 3-trinns forsinkelse prosedyre., Den første fasen av prosedyren innebærer å designe en buccal klaff basert nærheten av frenulum av overleppen som er lang nok til å nå perforering uten spenning. Det er forhøyet og støttet med en tynnet conchal brusk pode, og deretter tilbake og sutureres på plass. Den andre fasen er utført 2 til 3 uker senere når klaffen er reist igjen, og levert inn i nesehulen gjennom et snitt i superior gingivobuccal sulcus i gulvet i vestibylen. Kantene på perforering er frisket og den distale enden av kompositt klaff sutureres på plass., Silastic lag med laken er plassert på den hullete siden av perforering (kontralateral). Tre til 4 uker senere, pedicle er transected og prosedyren er fullført.

I den andre prosedyren, Romo et al16 har beskrevet øke arealet av nese mucoperichondrium tilgjengelig for lukking ved å sette inn bilaterale 1 × 3 cm vev utvidere på nese etasje i en subperiosteal lomme. To uker etter at de opprinnelige innsetting .5 til 1,0 mL alikvoter av sterilt saltvann injisert transorally i de perifere fylle port ligger på fremre maxillary veggen., Dette gjentas ukentlig, inntil den ønskede mengden av ekspansjon (vanligvis 4 til 7 mL) er oppnådd. Den perforering er senere stengt via en midfacial degloving tilnærming designet for å fullt utsett nese hvelv og septal perforering. Den utvidere er fjernet og utvidet posteriorly-basert slimhinnene flaps er roteres for å lukke defekten over et stillas av menneskelig acellular dermal matrise. En full tykkelse hud pode er brukt til linje etasje i nesen i et forsøk på å hindre vestibulære stenose. Romo rapportert en 82% nedleggelse pris med denne teknikken for feil 2.0 til 4,5 cm.,

Den tredje prosedyre, først rapportert i 1998,20 er bruk av gratis vev for å lukke store septal perforeringer. Temporoparietal fascia, radial underarmen, og perforator flaps20–23 har blitt brukt for å lukke store mangler. Walton et al23,24 rapportert vellykket avslutning på 8 av 11 tilfeller av store septal feil, med gjennomsnittlig oppfølging på 2,8 år med vedlikehold av reparasjon. Maler for å rekonstruere nese fôr ble formatert fra 3-dimensjonale modeller med høy oppløsning CT-skanning., På ferdigstillelse av gjenoppbygging, alle pasienter som har vist en patent-nese luftveiene, forbedring i nese form og estetikk, og tilfredshet med resultatene. Gratis-vev overføre skal nå bli vurdert som et levedyktig alternativ for lukking av stor nese septal perforeringer

Konklusjon

Nese septal perforeringer fremkomme når patologiske tilstander føre til bilaterale tilstøtende forstyrrelser i nese septal mucoperichondrium og nekrose av den underliggende firkantet brusk., Nonsurgical ledelse krever påvisning av årsak, behandling av årsakssammenheng systemiske sykdommer, og optimalisering av slimhinnene i nese helse. Optimal kirurgisk behandling av nese septal perforeringer innebærer ikke bare nedleggelse av mangelen, men også reestablishment av normal nese-funksjonen. Ingen enkelt konsekvent teknikk eksisterer for stenging av alle perforeringer, men vellykket avslutning vanligvis innebærer bruk av vascularized vev flaps, interpositional bindevev stillas, og spenning-gratis nedleggelse., I våre hender, dette er best gis av mucoperichondrial fremme flaps og interpositional stillas av knust brusk grafts eller postauricular bindevev. Større perforering kan kreve spesiell tilnærminger og ulike flaps, inkludert gratis-vev transfer for optimal reparasjon og langsiktig nedleggelse.