Esophageal perforering

Symptom eller tegn:

spiserøret strekker seg over tre forskjellige anatomiske regioner: nakke, brystkasse og mage. Som sådan, symptomer på esophageal perforering variere, basert på plasseringen og alvorlighetsgraden av perforering. Kliniske symptomer og tegn er ikke alltid konkrete og kan ofte forveksles med andre mye vanlige forhold, som for eksempel hjerteinfarkt eller peptic sr sykdom.

Slimet i spiserøret. Esophageal perforering i halsen, ofte presenterer som nakkesmerter, dysfagi, eller odynophagia og forverring med nakke fleksjon og svelge., Håndgripelig crepitus, hvis den finnes, er som regel enkelt å ta og føle på eksamen.

Thorax spiserøret. Perforering av den øvre delen av intra-thorax spiserøret resulterer i en høyre-sidig pleural effusjon forbundet med feber. Mid-thorax esophageal perforering presenterer med subternal eller epigastric smerte; mediastinum crunch er sjelden auscultated.

Mackler er triade. Thorax smerter, oppkast, subkutant emfysem, og forurensning av venstre pleural plass karakterisere perforering av distale thorax spiserøret.

Abdominal spiserøret., Alvorlig epigastric smerte som stråler til ryggen og/eller venstre skulder med tilhørende peritonitis foreslår perforasjon i mage-esophageal segmentet.

Avhengig av tiden som har gått fra skade og grad av cavitary forurensning, tegn på systemisk inflammatorisk respons, overt sepsis, eller støt (takykardi, tachypnea, hypotensjon, feber etc.) kan vises.

Perforasjon av spiserøret er en relativt sjelden tilstand., Dens forekomst alarmer klinikere på grunn av historisk sitert høy pasienten dødelighet (>50%) som er assosiert med denne tilstanden. Mens du fremdeles en farlig og potensielt livstruende situasjon, perforasjon av spiserøret har blitt mer og mer håndterlig, takket være fremskritt i imaging-teknologi, bilde guidet intervensjoner, endoskopisk og stenten terapi, og forbedret kirurgisk og intensiv perioperative omsorg.,

Den mest vanlige etiologien av esophageal perforering har flyttet fra spontane esophageal perforering – kjent som Boerrhave syndrom etter Hermann Boerrhave for hans beryktede kliniske og patologiske beskrivelse av bortfallet av Grand Admiral av det nederlandske flåten – å iatrogenic perforering som påløper under diagnostisk eller terapeutisk endoskopiske prosedyrer.,

Uavhengig av etiologi, oppnå optimale resultater i forvaltningen av esophageal perforering er tilrettelagt av tidlig diagnose og upåklagelig dom av erfarne klinikere i medisinsk, kirurgisk, og endoskopisk ledelse alternativer. Omsorg for hver pasient med esophageal perforering er alltid individualisert, som tar hensyn til (1) pasientens tilstand og comorbidities, (2) tidsintervall for å diagnose, (3) årsak og plassering av perforasjon, og (4) underliggende esophageal patologi.,

Også kjent som:

Perforasjon av spiserøret, Boerrhave syndrom, spontan esophageal perforering, iatrogenic esophageal perforering

Hva sykdom stater kan produsere dette tegn eller symptom?

Mange akutte sykdommer i bryst og øvre abdominal organer kan gi symptomer som ligner på esophageal perforering. Akutt koronar syndrom, aortadisseksjon, lungeemboli, men også øsofagitt, peptic sr sykdom, gastritt, akutt kolecystitt, eller pankreatitt kan alle som var tilstede med symptomatology lignende til esophageal perforering.,

frekvensen av disse diagnosene i beredskap avdelinger er mye større enn uvanlig pasient med esophageal perforering. Den økende bruken av imaging-teknologi i evaluering av pasienter med akutte brystsmerter eller magesmerter i de fleste akuttmottak, særlig CT-skanner, fører ofte til tidligere uventede funn som tyder på esophageal perforering.

Hva haster eller eksisterende tiltak bør iverksettes allerede før diagnosen er etablert?

Så snart diagnosen av esophageal perforering er underholdt, pasienten bør gjøres ingenting per o.s., og intravenøs væske og antibiotika som dekker både aerobe og anaerobe mikrober i gang SNAREST. Vurdering av mental status, luftveier status, hemodynamisk parametere, og laboratoriet verdier (nyrefunksjon, syre-base-forstyrrelser) så fungerer som en guide i vedtaket for videre vurdering og behandling.,>

Den samlede pleie av en pasient med esophageal perforering er styrt av følgende prinsipper:

Rettidig og korrekt diagnose
– og Lungeredning og optimalisering av hjerte-funksjon
Institusjon bredspektret antimikrobielt dekning
Kontroll av extraluminal forurensning
Debridement av levedyktige vev
Ernæringsmessige støtte
Restaurering av fordøyelsessystemet kontinuitet

Hva er passende første diagnostisk tilnærming til å identifisere de spesifikke underliggende sykdom?,

I en pasient med klinisk mistanke om esophageal perforering, den første bestillingen av betydning for å vurdere den kliniske tilstanden til pasienten.

En hemodynamically ustabil pasient som åpenbarer tegn på sepsis er best først innlagt på intensivavdelingen for volum-og lungeredning, luftveier støtte, og optimalisering av hemodynamisk status. Hvis en vanlig anterior-posterior brystet X-ray avslører store pleural effusjon, rør thoracostomy bør plasseres og væske sendt til gramfarging, kulturer, laktat dehydrogenase (LDH), og amylase., Tilstedeværelsen av matrester i brystet rør bekrefter diagnosen av esophageal perforering.

det bør vurderes i den kritisk syke pasienten om ytterligere diagnostiske bildebehandling (kontrast CT) bør utføres eller rett og slett for å gå videre til operasjonsstuen for en fornuftig diagnostiske endoskopi, etterfulgt av en terapeutisk stent plassering, primær kirurgisk reparasjon, med drenering og debridement av forurensede områder. Denne beslutningen er best laget av thorax eller esophageal kirurg med erfaring i behandling av esophageal perforering.,

Diagnostisk evaluering av en stabil pasient med mistenkt esophageal perforering bør fortsette på en systematisk måte, og begynner med brystet X-stråler, etterfulgt av en kontrast esophagogram med Gastrografin og påfølgende tynn barium svelge. Plassere pasienten i en utsatt eller høyre lateral liggesår posisjon reduserer transitt tid av en kontrast bolus kjøring i spiserøret, i forhold til oppreist svelge; dette økt transitt tid for kontrastmiddel i spiserøret muliggjør identifisering av mer subtile perforeringer.,

målet av kontrast studien er å diagnostisere, lokalisere, og angi om perforering finnes eller fritt kommunisere med mediastinum eller pleurahulen. Informasjon lært fra kontrast studie, kombinert med den generelle pasientens status, fungerer som en veiledning i å velge de riktige terapeutisk strategi.

Hvis en pasient er i stand til å svelge, en hals, bryst, mage CT-scan kan nok i terapeutisk planlegging., I tillegg, en nøye utført fleksibel esophagoscopy gir verdifull informasjon om omfanget og plasseringen av perforering og eventuelle tilknyttede esophageal patologi. Endoskopi er best utført i operasjonsstuen, med tilgjengelig satt opp for umiddelbar rør thoracostomy bør en spenning pneumothorax utvikle seg fra overt insufflation; alternativt, brystet tube kan være plassert før endoskopi på siden av pleural effusjon.,

Den kliniske presentasjon av pasienter med esophageal perforering varierer, avhengig av mekanisme og plassering av skade, tiden som har gått fra skade, og underliggende komorbide tilstander.

Livmorhalsen perforering er forbundet med dysfagi og odynophagia; sistnevnte forverring med nakke fleksjon. Håndgripelig halsen crepitus er ofte merkbar.

Øvre thorax perforering ofte presenterer med høyre-sidig pleural effusjon, men kan også være forbundet med substernal og epigastric smerte; audible mediastinum crunch er en ganske sjelden å finne.,

Perforering av nedre del av spiserøret, vanlig i spontan perforasjon, er klassisk preget av tilstedeværelsen av venstre-sidig pleural effusjon og Mackler er triade: thorax smerter, oppkast, og subkutant emfysem.

Alvorlig epigastric smerte, magesmerter og stivhet med peritonitis, og tidvis smerte som stråler til tilbake eller venstre skulder er kjennemerkene til perforering av abdominal delen av spiserøret.,

Andre tegn på systemisk inflammatorisk respons eller sepsis som feber, tachypnea, takykardi, leukocytosis, og oliguria kan være til stede, avhengig av graden av cavitary forurensning. I ekstreme tilfeller, et pasientens kliniske status kan utvikle seg til sirkulasjons-ustabilitet og multiorgan dysfunksjon.

Behandling strategi

natur og uforutsigbarhet av esophageal perforering er til hinder for studiet av denne tilstanden i en prospektiv randomisert måte., Nesten alle rapporter på behandlingen og utfallet av esophageal perforering er retrospective-serien, noe som gjør direkte sammenligning mellom behandling strategier vanskelig.

Tradisjonelt, primær kirurgisk reparasjon, reseksjon, eller avledning var bærebjelken i behandling. Mens kirurgisk behandling fortsetter å spille en viktig rolle i behandlingen av esophageal perforering, gode resultater, inkludert dødelighet, sykelighet, og esophageal helbredelse har blitt oppnådd med nonoperative behandling med eller uten plassering av intraluminal stent., Behandling av esophageal perforering må derfor individualiseres i hver pasient, er å ta hensyn til alle tilgjengelige moderne behandlingsmetoder. Ofte en hybrid tilnærming av medisinsk, endoskopisk og kirurgiske alternativer som tilbyr de beste endre for et vellykket resultat.

Medisinsk behandling

Streng medisinsk behandling med forsiktig pasienten observasjon, antibiotika, intravenøs antibiotika, og ingenting per o.s. kan brukes hos pasienter med dokumentert, inneholdt perforering og minimalt med kliniske symptomer., Dette gjelder særlig i de med perforering oppdaget umiddelbart etter et tiltak, der tidspunktet for perforasjon er kjent og pasienten har vært NPO.

Den opprinnelige egenskaper som favoriserer nonoperative ledelse ble definert av Cameron og senere utvidet med Altorjay. De inkluderer tidlig diagnose, perforering i halsen eller mediastinum med drenering tilbake i spiserøret, fravær av esophageal sykdom (godartet eller ondartet), og minimale symptomer., Utfallet i en pasient befolkningen med disse gunstige klinisk og røntgenologisk egenskaper er overlegen med nonoperative ledelse i forhold til utfallet av kirurgisk reparasjon.

Kirurgisk behandling

Endoskopisk distribusjon av en flyttbar, dekket esophageal stent har revolusjonert behandling av esophageal perforering. Flere rapporter har dokumentert muligheten av stent bruk i esophageal perforering. Den største nytten av stenter er i perforering av midten til distale øsofagus., Optimalt, den proksimale og distale landing soner for stent bør være innenfor normal esophageal vev. Til slutt, en overbygd stent intra-luminally forbigår perforering, hindrer ytterligere forurensning av mediastinum og pleura, og gir healing av esophageal veggen. Men stent alene er ikke alltid tilstrekkelig som eneste behandling for esophageal perforering. Tilstrekkelig debridement og drenering av forurensede områder og ikke-levedyktige vev er også av avgjørende betydning.,

Uavhengig av teknisk tilnærming som ble valgt for håndteringen av esophageal perforering, de veiledende prinsippene for behandling forblir de samme. Avhengig av institusjonelle ressurser og opplevelse av kliniker, drenering av infested pleural plass eller mediastinum kan oppnås via bilde-guidet teknikker eller thoracoscopically, i alvorlige tilfeller, formelle torakotomi og decortication i lungene kan være nødvendig for å oppnå tilstrekkelig lunge-utvidelsen.,

Kirurgisk behandling

Den største fordelen med kirurgisk utforskning av esophageal perforering er det anledning til å ta opp alle aspekter forbundet med perforering: visualisering av perforasjon, reparasjon, reseksjon, eller avledning; drenering og debridement av omkringliggende devitalized vev, underliggende esophageal patologi; og tilgang for enteral ernæring. Valg av kirurgisk behandling, men krever erfaring og dømmekraft i pasientutvalg og kirurgisk tilnærming., Nøyaktig preoperativ lokalisering av skade og optimalisering av hjerte-funksjon er viktig i planleggingen av den aktuelle operative strategi og eksponering. Viktigere er det tiden fra perforering og tilstedeværelsen av noen esophageal lidelse (achalasia, striktur, eller svulst) er en ytterligere utfordring kirurgens operativ planlegging.

Mens generelle prinsippene for primær reparasjon av esophageal perforering forbli den samme for alle grupper i spiserøret, omfanget av inngrep varierer i livmorhalsen, thorax og buk-esophageal perforering., Følgende eksponeringen av esophageal skade, myotomy er utvidet proximally og distally for å sikre full inspeksjon av slimhinnene perforering. Slimhinnen blir da tilnærmes med avbrutt fine absorberbare suturer. Den muskuløse lag er da stengt over slimhinnene reparasjon som et andre lag.

Drenering alene kan være tilstrekkelig for livmorhalskreft perforering, spesielt de som er vanskelig å utsette eller reparasjon., Primære reparasjon av thorax eller abdominal delen av spiserøret er mer utfordrende, avhengig av tiden fra perforering, tilstrekkeligheten av pasientens vev, og noen esophageal patologi.

En to-lags nedleggelse av thorax spiserøret er ofte buttressed med en interkostalrom muskler klaff, perikard, eller omentum, og abdominal spiserøret kan bli forsterket med mage-fundus ved å lage en Dor, Toupet, eller Nissen fundoplication., Kompleksiteten av kirurgisk avgjørelser er utvidet i nærvær av esophageal sykdommer som achalasia, esophageal motilitet lidelser, kritikken, eller malignitet. I nærvær av alvorlig esophageal dysfunksjon eller malignitet før perforering, kan det være best å fortsette med esophageal reseksjon og påfølgende rekonstruksjon med en egnet kanal. Engasjement av en erfaren esophageal kirurg i denne innstillingen, er uvurderlig.

Hva er diagnostisk tilnærming hvis denne første evalueringen unnlater å identifisere årsaken?,

Cross-sectional visualisering av halsen, mediastinum, og øvre del av magen under en kontrast esophagogram er svært sensitive (>90%) i å identifisere ekstra luminal luft og væske samlinger, og derfor bør være utgangspunktet studie av valget i en stabil og samarbeidsvillig pasienten. Computertomografi er svært nyttig hos pasienter i stand til å gjennomgå formelle kontrast svelge.,

Hvis diagnosen av esophageal perforering er fortsatt aktuelle, nøye utført fleksibel endoskopi har vært forbundet med 100% sensitivitet og 83% spesifisitet i diagnostisering av esophageal perforering. Videre, endoskopi har fordelen av direkte visualisering av slimhinnene tårer, perforeringer, patologisk lesjoner, og kritikken, noe som ytterligere styrker i behandling av pasienter med esophageal perforering.

Hva»s bevisene?

Nesbit, JESUS kristus, Sawyers, JL. «Kirurgisk behandling av Esophageal Perforering». Er Surg. vol. 53. 1987. s. 183-91.,

Brinster, CJ, Singhal, S, Lee, L. «Utvikler seg valg i forvaltningen av esophageal perforering». Ann Thorac Surg. vol. 77. 2004. s. 1475-83. (Den mest omfattende gjennomgang av esophageal perforering i løpet av det siste tiåret. Anmeldelser litteratur av esophageal perforering fra diagnose til behandling og gir resultatet data av ulike behandlinger.)

Vogel, SB, Flukt, WR, Martin, TD, Abbitt, PL. «Esophageal perforering i voksne: aggressiv, konservativ behandling reduserer sykelighet og dødelighet». Ann Surg. vol. 241. 2005. s. 1016-21., (En av de første rapporter som dokumenterer at det er mulig med nonoperative forvaltning av esophageal perforering. Spesielt, en aggressiv intervensjonsradiologi tilnærming ble brukt med flere forestille studier og bilde-guidet prosedyrer.)

Sutcliffe, RP, Forshaw, MJ, Datta, G. «Kirurgisk behandling av Boerhave»s syndrom i en høyere oesophagogastric sentrum». Ann R Coll Surg Engl. vol. 91. 2009. s. 374-80. (Artikkelen skisserer moderne kirurgisk behandling av spontan esophageal perforering.)

Shaker, H, Elsayed, H, Spikke, jeg, Hussein, S, Shackcloth, M., «Påvirkning av det «gylne 24-timers regelen»» på prognosen for oesophageal perforering i moderne tid». Eur J Cardiothorac Surg. vol. 38. 2010. s. 216-22. (Betydningen av tidlig diagnose og intervensjon er omtalt i denne artikkelen. Diagnostisering av esophageal perforering og instituting behandling innen første 24 timer av arrangementet har vært den mest konsistente prediktor for gunstige utfall i litteraturen.)

Kavic, SM, Basson, MD. «Komplikasjoner av endoskopi». Am J Surg. vol. 181. 2001. s. 319-32. (Iatrogenic perforering har blitt den vanligste årsaken til esophageal perforering., Denne artikkelen tar for seg komplikasjoner av endoskopi.)

Abbas, G, Schuchert, MJ, Pettiford, BL. «Samtidige forvaltning av esophageal perforering». Kirurgi. vol. 146. 2009. s. 749,55; diskusjon 755-6. (Mer nylig stor-serien retrospektiv gjennomgang av resultatene av esophageal perforering i en enkelt institusjon. Forfatterne forsøk på å konstruere en klinisk resultat forutsi utfallet og tjene som en guide for å terapi.)

Freeman, RK, Van Woerkom, JM, Ascioti, AJ. «Esophageal stent plassering for behandling av iatrogenic intrathoracic esophageal perforering». Ann Thorac Surg. vol. 83., 2007. s. 2003-7.

Kim, AW, Liptay, MJ, Snø, N. «nytten av silikon esophageal bypass stenter i forvaltningen av forsinket komplekse esophageal forstyrrelser». Ann Thorac Surg. vol. 85. 2008. s. 1962-7.