Equinus ofte ligger ved roten av et bredt utvalg av foten og ankelen forhold selv om utbredelsen av deformitet er ikke allment anerkjent. Denne forfatteren detaljer forekomsten av equinus og deler sine perspektiver på sin innvirkning, relevant kirurgiske vurderinger og fordelene av endoskopisk gastrocnemius resesjon.,
Hallux valgus, hallux rigidus, metatarsalgia, capsulitis, adductovarus kontraktur av den femte siffer, pes valgo planus, hypermobile av de første ray, hammer sifret syndrom, clinodactyly, lateral kolonne syndrom, sesamoiditis og plantar fasciosis er alle vanlige forhold til foten. Hva er det de alle har til felles? Som oftest er det en begrensning som følger av ankelleddet dorsiflexion: equinus.1,2
Det er allment akseptert at equinus kan skyldes flere ulike etiologies., Disse etiologies inkluderer:
• benete blokkere mellom talus og distale tibia (osseous equinus);
• kontraktur eller tetthet av soleus muskel (soleal equinus);
• kontraktur eller tetthet av soleus og gastrocnemius muskler (gastroc-soleal equinus);
• isolert tetthet av gastrocnemius muskler (gastrocnemius equinus); og
• kompenserende tap av ankelleddet utvalg av bevegelse for noen annen tilstand som pes cavus (pseudoequinus).
I min kliniske erfaring, gastrocnemius tetthet står for rundt 85 prosent av alle equinus., Imidlertid, det er ikke allment akseptert i ortopedisk og podiatric kirurgi som gastrocnemius equinus er først og fremst årsakssammenheng i mange av de nevnte felles pedal forhold.,
I deres 2002 Journal of Bone and Joint Surgery artikkelen, DiGiovanni og kolleger bør inneholde følgende:1
«Bortsett fra noen fortsatt kontroversielt eksempler på plantar fasciitis, forfot sårdannelse i diabetikere, eller progressive hallux valgus eller flatfoot, forholdet mellom tetthet av den overfladiske bakre oppbevaringsrom og progressive patologiske forandringer i foten i ikke-spastisk individer har blitt oversett i sin helhet av ortopediske samfunnet., I contradistinction, mer oppmerksomhet har blitt betalt til dette fenomenet i podiatric litteratur i løpet av de siste tre tiår …»
Imidlertid, det er min påstand at selv i podiatric kirurgi, equinus kontoer for det overveldende flertallet av pedal patologi og er i stor grad ignorert selv når man setter den via en nøyaktig diagnose og grundig biomekaniske forståelse.
Grunnleggende behandling av equinus med et minimalt invasive, endoskopisk gastrocnemius resesjon (EGR) teknikk kan effektivt behandle global patologi., Den endoskopisk gastrocnemius resesjon obviates ofte ødeleggende følgetilstander man ser med omfattende forfot gjenoppbygging og reduserer postoperativ sykelighet assosiert med disse mer omfattende operasjoner. I tillegg prosedyre eliminerer deformerer kausal kraft, noe som er sannsynlig å bidra til pågående patologi.
Hva En Undersøkelse Avdekket Om Equinus Diagnose Og Behandling
For eksempel, for flere år siden Podiatry i Dag kjørte en undersøkelse om diagnostisering og behandling av equinus (se http://tinyurl.com/43peeqc )., To hundre og seksti ni personer fullførte undersøkelsen. Bare 5.58 prosent (17 respondenter) aldri gjort diagnostikk av equinus. To hundre og femti-fire (94.42 prosent) av de 269 respondentene diagnostisert tilstanden månedlig med 97 (36 prosent), noe som gjør diagnosen mer enn 10 ganger per måned, 59 (22 prosent) seks til 10 ganger per måned, og 98 (36 prosent) å diagnostisere tilstanden ett til fem ganger per måned.
Men når de blir spurt «Hvor ofte gjør du kirurgisk behandling equinus?,» 147 respondentene svarte «aldri» (54.65 prosent), mens 113 svarte «ja» på 25 prosent eller mindre av sine saker.,
Klart, det er fortsatt et stort konseptuelle avgrunnen som eksisterer i dag mellom anerkjennelse av og kirurgisk behandling av equinus som gjenspeiles av dette lite eksempel på foten kirurger. Nitti-sju prosent gjør diagnosen, men bare 54 prosent kirurgisk behandle tilstanden, noen ganger svært sjelden. Det er flere grunner for dette i lys av overbevisende utbredt klinisk dokumentasjon og mengden av litteratur, som støtter sterkt biomekaniske forhold mellom mangel på ankelleddet dorsiflexion og utvikling av pedal patologi.,
Se Nærmere På Utbredelsen Og Effekten Av Equinus
Først, la oss igjen ta en titt på prospektiv studie av DiGiovanni og kolleger for å se hvor utbredt equinus er i pasienter med foten patologi.1 forfatterne vurdert en kontrollgruppe av 34 pasienter som aldri hadde foten patologi og 34 pasienter som presenteres med «isolert» forfot eller midfoot smerte. De filtrerte 1,000 pasienter å få dette 34 på grunn av deres eksklusjonskriterier. Forskerne utelukket enhver pasient med neuroma eller nevrologiske tilstander, noen hindfoot eller ankelen patologi eller en myriade av andre grunner.,
forfatterne fant at hvis de brukte mindre enn 10 grader av dorsiflexion med kneet utvidet som normalt, 88 prosent av pasienter med patologi hadde equinus i forhold til 44 prosent i kontrollgruppen.1 Når du bruker bare 5 grader eller mindre som «normal» dorsiflexion, 65 prosent av patologi gruppen hadde equinus mot 24 prosent av kontrollgruppen.
Hva ville tallene vært om sine kriterier ikke var basert på isolerte foten patologi men inkludert globale patologi?, Det er svært sannsynlig at andelen av pasienter med patologi og equinus ville være høyere enn 88 prosent.
til støtte for denne påstanden er en prospektiv studie av 174 påfølgende pasienter ut av 209 som møtte kriteriene.3 De var delt inn i følgende grupper: rearfoot smerte, mediale foten smerte, lateral foten smerte og blandet etiologi smerte. Av de 174 pasienter, 168 (97 prosent) hadde mindre enn 3 grader av dorsiflexion.,
Kanskje den største grunnen til at gastrocnemius equinus, eller alle equinus for den saks skyld, er undertreated er rett og slett på grunn av vår nåværende paradigme kirurgisk trening og forståelse. I 2008 Podiatry i Dag er artikkelen jeg skrev, jeg knyttet et intervju jeg hadde med Thomas Sgarlato, DPM.4 Dr. Sgarlato hadde felles følgende:
«… i 1963, Rot gjorde tendo-Achilles lengthenings og McGlamry var å gjøre tunge i sporet gastrocs mens jeg oppdaget at du bare kunne slippe den mediale gastroc., Podiatry var i den mørke middelalderen da, og vi ikke har verktøy til å reagere på det (equinus) … problemet er trening. Hvis mer podiatric leger er opplært til å gjøre teknikk, og spesielt med endoskopisk tilnærming som vi ikke har, mer folk ville bli hjulpet.»(Se www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
Dersom den nevnte undersøkelsen er representativt for hele yrke, så er det umulig å tillegge den relative mangel av kirurgisk behandling for å diagnose, anerkjennelse og forståelse av tilstanden., Selv så tidlig som i 1971, Subotnick djervt og presist uttalte at equinus «er den største symptom produsent i foten.»2
bør du Vurdere følgende overbevisende fakta.
• Equinus er den største risikofaktor for plantar fasciosis med en 23.3-brett odds ratio for utvikling av tilstanden.5
• DiGiovanni ‘ s undersøkelse i 2002 viste at 88 prosent av pasienter med foten patologi har equinus.1
• Bowers og Castro klinisk observert en 50 til 60 prosent forekomst av equinus i alle pasienter undersøkes for eventuelle foten eller ankelen problem.6
• Hill viste at 96.,5 prosent av pasienter som presenteres med foten smerte hadde equinus.4
• Økt spenning i akillessenen overføringer direkte til økt spenning i plantarfascien.7
• Lavery, Armstrong og Bolton evaluert 1,666 påfølgende pasienter med diabetes og funnet de med equinus (og deres definisjon av equinus var 0 grader av dorsiflexion) hadde en tredelt sjanse til økt peak plantar presset, som er kjent for å øke sjansen for sårdannelse.,8
• I 30 barn med nevro-spastisitet som i utgangspunktet var vurdert, og kjent for å ha noen fot misdannelse før weightbearing, 19 utviklet hallux valgus etter en tur mens de andre 11 utviklet en adducted forfoten.9 Dette bevis alene gir en ugjendrivelig demonstrasjon av at equinus er en utløsende faktor i utviklingen av forfoten patologi.
Ja, det er argumentet for konservativ behandling., Imidlertid, når gastrocnemius equinus er betydelig til stede med en tilknyttet formidabel forfot global misdannelse, er det virkelig noe konservative om å utføre en omfattende forfot rekonstruksjon uten å ta opp tetthet av posterior overfladisk kupeen på leggen?
Grady og Saxena viste en forbedring på bare et par grader etter ulike nivåer og klokkeslett for strekking av gastrocnemius muskel.,10 Evans faktisk viste at bare seks av 20 pasienter var i stand til å nå 10 grader av dorsiflexion etter bruk av natt splinter alt fra seks uker til ett år.11
Dette bringer frem i lyset to viktige spørsmål. Ikke pasienter med betydelig demonstrative patologi sannsynlig til å trenge mer enn 3 grader av forbedring i dorsiflexion å forbedre sine mekanisk overbelastning? Trenger vi virkelig trenger å strekke muskelen eller aponeurosis?, Strekkstyrke som ville være nødvendig for å strekke aponeurosis vil langt overstige den kraft som kreves for å opprettholde normale, ligamenter og sene integritet midfoot i løpet av strekningen.12
– Tasten Kirurgisk Hensyn
Historisk, kirurgisk paradigme til å behandle equinus, selv om godt avgrenset, har ikke utviklet seg til å korrelere med forbedring i gjeldende kirurgiske teknikker.
Equinus kan være vanskelig å måle eller vurdere klinisk fra utøver til utøver. Som DiGiovanni poeng ut, klinikere er nøyaktige 97.,2 prosent av tiden hvis equinus kontraktur er definert som mindre enn 10 grader av dorsiflexion.13 Korrektheten faller til 77.8 prosent hvis 5 grader er det referanseindeksen. Fra et pragmatisk point, i tillegg til den enorme mengden av litteratur, som støtter behovet for 10 grader av dorsiflexion på nivå med ankelleddet for normal biomekaniske funksjon, klinikere vil åpenbart være mer presis i vurderingen av om pasienten har mindre enn 10 grader av dorsiflexion med kneet utvidet.,
Klinisk, individuelle utøvere enkelt og nøyaktig, gjøre diagnosen, men vurderingen av den sanne antall grader kan variere mye med forskjellige utøvere. Beskrivelsen av Silfverskiold manøvrere har blitt godt avgrenset for utøvere å finne ut hvilken type equinus er til stede. Det er viktig å merke seg at når det er ingen dorsiflexion tilgjengelig med kneet bøyes og man har identifisert en benete blokk, det er nesten alltid behov for posterior bløtvev utgivelse etter kirurgisk fjerning av bein impingement som triceps surae er kontrahert.,
Når det kommer til kirurgisk rekonstruksjon for forhold som hallux valgus, hammer sifret syndrom, metatarsalgia, capsulitis, flatfoot, bakre tibial sene insuffisiens syndrom, Mortons entrapment, hallux limitus/rigidus, plantar fasciosis, Charcot arthropathy, Achilles tendinosis/posterior eller calcaneal exostosis, burde seriøst tenke på en samtidig gastrocnemius resesjon eller selv utføre dette før planlagt kirurgisk rekonstruksjon.,
Når det kommer til komplekse forfot misdannelse, det har vært min erfaring at du er nøye planlagt seriell kirurgi og utfører gastrocnemius resesjon som det primære prosedyre som reduserer den faktiske mengden av kirurgiske prosedyrer, og ofte helt eliminerer behovet for en ny operasjon. Jeg anbefaler revurdering av forfoten tilstand tre til seks måneder etter overfladisk bakre oppbevaringsrom utgivelsen., I mange tilfeller, forfot symptomer har løst til det punktet hvor flere kirurgiske prosedyrer er rett og slett ikke kreves eller, hvis det er fortsatt patologi, det er en mye mindre grad krever mindre vev avbrudd.
Dette er godt illustrert i den pasient som har klager litt forkortet mindre sifre, neuritic symptomer som Mortons fanget i en eller begge interspaces, og en diffus hyperkeratosis av plantar forfoten.14 Det er konservative, langt enklere og mindre involvert for pasienten å gjennomgå en minimalt invasiv endoskopisk gastrocnemius resesjon., Dette gir full, umiddelbar weightbearing i en støvel i forhold til panmetatarsal osteotomies, flere nivå prosedyrer for mindre digitale kontraktur og reseksjon av en felles plantar digital nerve eller to.
Det er ingen sammenligning av postoperative sykelighet assosiert med hver av disse to ulike tilnærminger. Det er utrolig hvor ofte forfoten sykdommer bare forsvinner et par måneder etter at en gastrocnemius resesjon. Ofte er det planlagt seriell eller iscenesatte kirurgisk tilnærming er rett og slett ikke nødvendig med reestablishment av normal forfot og rearfoot biomekaniske funksjon., Når man forklarer dette konseptet til pasienter, de vanligvis godta det lett.
Hva Du Bør Vite Om hvordan du Utfører En Endoskopisk Gastrocnemius Resesjon
fordelene av endoskopisk tilnærming til gastrocnemius resesjon er ikke bare begrenset til mindre invasiv arten av inngrepet, men også det faktum at man enkelt kan utføre det med pasienten i liggende stilling, og det øker ikke intraoperative tid for kirurgen. Jeg har tidligere beskrevet min kirurgisk teknikk ved hjelp av Endotrac system (Instratek).,4 Det har vært relativt få teknikken endringer siden da. Men, som med alle kirurgiske teknikk, økt kirurgisk erfaring kombinert med kritisk vurdering har ført til at flere nye forbedringer, som jeg har lært både i undervisning i teknikk så vel som å utføre det.
Siden eksakt presisjon er nødvendig for ideelle anatomiske plassering av endoskopiske instrumenter i noen endoskopisk kirurgisk teknikk har råd til å kjøpe maksimale resultater, det er et par av perler som kan hjelpe kirurgen., I 2005 publisering, vi presentert resultater fra en cadaveric anatomisk undersøkelse av 28 balsamert prøver.15 Vi var i stand til å beskrive en «endoskopisk sone» for riktig plassering av kanylen for endoskopisk gastrocnemius resesjon. Det bør bemerkes at i motsetning til endoskopisk dekompresjon av intermetatarsal nerver og endoskopisk plantar fasciotomy, det er mer breddegrad for plassering av endoskopisk gastrocnemius resesjon instrumentering mens du fortsatt er i stand til å utføre prosedyren for å lykkes.,16-19
Den kirurgiske teknikken bør begynne med styrking av den aktuelle anatomi med palpasjon av den «kanten» av den mediale aspekt av gastrocnemius aponeurosis på den mediale aspekt av kalv i «endoskopisk sone.»Dette er hvor man bør plassere den mediale portal snitt. Separasjon med stump disseksjon av subkutant fett gjør det mulig for kirurgen å palpate tett vev av aponeurosis.
Vanligvis, det er minimal (2 til 5 mm) underhudsfett mellom dermis og dette vevet flyet., I noen pasienter, og det er nesten ingen subkutant vev og passering av instrumentering føles som om det er like under huden. Etter etableringen av det kirurgiske fly, kan man bruke en heis for å skille underhudsfett fra den overfladiske overflaten av aponeurosis.
du Utfører dette trinnet judiciously muliggjør maksimal beskyttelse av sural nerve fra skade. Men kirurgen må ta forsiktig som nerve skade kan oppstå selv med den mest nøyaktige og forbedret kirurgisk teknikk., Med tanke på at dette er bare en kutan nerve med en liten mengde innervation, og at det er den biopsi og donor nerve av valget, er risikoen er relativt liten i forhold til maksimal nytte av forbedring i biomekanikk for pasienten.
True sural nerve skade oppstår bare sjelden, og nesten alltid uten noen følgetilstander med unntak av «nummenhet», men pasienten kan ende opp med en amputasjon neuroma, som kan kreve revisjon kirurgi. Neuropraxia av sural nerve er vanlig., Imidlertid, på grunn av den påfølgende trekkraft av sural nerve med økt rekkevidde av dorsiflexion, dette er nesten alltid forbigående og forsvinner i løpet av seks til åtte uker.
Når du har plassert instrumentering, det er anbefalt å starte transection av aponeurosis fra mediale å lateral som det ofte bare et behov for en mediale en tredjedel slipp for å oppnå ønsket nivå av dorsiflexion. Hvis mer vev er nødvendig for å bli kuttet, kan det være basert på intraoperative vurdering av kirurg., Mange ganger, i alvorlige tilfeller, det har vært min erfaring at en komplett mediale å lateral utgivelsen er nødvendig.
Viktig Postoperative Perler
Den postoperative forvaltning av endoskopisk gastrocnemius resesjon teknikken er underordnet den grad det kreves av andre samtidig utførte prosedyrer. Hvis man bare utfører en isolert endoskopisk gastrocnemius lavkonjunktur, da pasienter kan umiddelbart bære vekt på en høy vandring boot. Oppmuntre pasienten til å ta støvelen på og utføre skånsom aktiv bevegelse av ankelen, foten og leggen., Støping eller annen fullført immobilisering er ikke anbefalt, da dette kan øke mulig utvikling av en dyp venøs trombose.
i Løpet av de siste to år, min postoperative diett inkluderer bruk av en periodisk kompresjon og kjøling enhet, som i stor grad har redusert postoperativ ødem og ubehag. Fortrinnsvis bør man ha pasienten bruker enheten dagen etter operasjonen. Den endoskopisk gastrocnemius resesjon er vanligvis et minimalt smertefulle prosedyren hvis man utfører det på riktig måte.,
Oppsummering
Kirurger som legger til kirurgisk behandling av equinus (om endoskopisk eller åpne) til sine armamentarium, hvis det ikke allerede er til stede, vil finne optimalisering av pasienten kirurgisk resultater og økt pasient tilfredshet. For mange kirurger, vil dette kreve en stor mental paradigmeskifte men, i min mening, den overveldende forbedring i resultatene pasienten vil gjøre kirurgen glad for å ha tatt imot tilsynelatende vanskelig å endre.,
Det minimalt invasive endoskopisk gastrocnemius resesjon teknikken gjør det mulig for forbedret nedre ekstremitet biomekaniske funksjon, som ofte obviates er det behov for flere kirurgiske prosedyrer, og mange av disse har en betydelig økt postoperative sykelighet. I tillegg, siden endoskopisk gastrocnemius resesjon ofte gjør for obviation av hva pasientene trodde ville være påkrevd fra en planlagt kirurgisk rekonstruksjon, noen ganger de oppfatter prosedyre som relativt «ikke-invasiv.»
Dr., Barrett er en Professor ii i Arizona Podiatric Medisin Program på Midwestern University College of Health Sciences. Han er medlem av American College of Fot og Ankel Kirurger.
Dr. Barrett er en betalt medisinsk konsulent for Instratek, Inc. som produserer instrumentering som brukes i denne endoskopisk gastrocnemius resesjon teknikk. Han har ingen økonomiske forhold med Maldonado Medisinsk, selskapet som produserer TEC systemet.
For videre lesning, se «Hvilken Rolle Har Equinus Spille I Hæl Smerter?,»i November 2008-utgaven av Podiatry i Dag, «Relevante Pekere På Equinus Prosedyrer» i juni 2007 eller «Viktige Innsikter På Rollen som Equinus I Foten Smerte» i Mai 2007. For å få tilgang til arkiver, besøk www.podiatrytoday.com.