Hvordan Er SIADH Diagnostisert og Styrt?

– Saken

En 70-år gammel kvinne med hypertensjon presenterer etter et fall. Hennes medikamentene er hydroklortiazid. Hennes blodtrykk er 130/70 mm Hg, med puls av 86. Hun har normal ortostatisk vitale tegn. Hennes slimhinner er fuktig og hun har ingen jugularis venøs distensjon, ødem, eller ascites. Hennes plasma-natrium (PNa) er 125 mmol/L, kalium 3.6 mmol/L, blod-urea-nitrogen (BUN) 30 mg/dL, og kreatinin 0,8 mg/dL. Flere laboratorier inkluderer serum skjoldbrusk hormon 1.,12 mIU/L, kortisol 15 mcg/dL, serum osmolality 270 mOsm/kg, urinsyre 4 mg/dL, urin osmolality 300 mOsm/kg, urin natrium (UNa) 40 mmol/L, brøk utskillelse av natrium 1.0%, og brøk utskillelse av urat (FEUrate) 13%. Hun får 2 L isotonisk saltvann intravenøst over 24 timer, med resulterende PNa 127.

Hva er årsaken til hennes hyponatremi, og hvordan bør henne hyponatremi være klart?

Oversikt

Hyponatremi er en av de mest vanlige elektrolytt unormalt; den har en prevalens så høyt som 30% ved opptak til sykehuset.,1 Hyponatremi er viktig klinisk grunn av sin høye risiko for dødelighet i den akutte og symptomatisk innstillingen, og den risiko som er av sentral pontine myelinolysis (CPM) eller død med for rask korrigering.2 Selv såkalte «asymptomatiske» mild hyponatremi er assosiert med økt faller av-og nedskrivninger i ganglag og oppmerksomhet hos eldre.3

Hyponatremi er en tilstand av overflødig vann sammenlignet med mengden av oppløst stoff i den ekstracellulære væsken., Til hjelp i diagnostisering av etiologien av hypoton hyponatremi, differensial er tradisjonelt delt inn i kategorier basert på ekstracellulære væsken volum (ECV) status, som vist i Tabell 1 (nedenfor), med syndromet av upassende antidiuretisk hormon-sekresjon (SIADH) er den vanligste årsaken til euvolemic hyponatremi.2 Men data viser at kliniske fastsettelse av volum status er ofte mangelfulle,4 og et algoritmisk tilnærming til diagnose og behandling gir bedre resultater.5

Gjennomgang av Data

Diagnose av SIADH., Den opprinnelige diagnostiske kriterier for SIADH, med mindre endringer, er presentert i Tabell 2, side 18).6,7,8 Men anvendelsen av disse kriteriene i kliniske settinger presenterer flere problemer, spesielt et fastsettelse av ECV. Gull standard for å vurdere ECV status er av radioisotop, som ikke er praktisk gjennomførbart.9 Derfor, klinikere må stole på surrogat kliniske markører for ECV (ortostatisk hypotensjon, hud turgor, mucus membran tørrhet, sentralt venetrykk, BUN, BUN-kreatinin-ratio, og serum urinsyre), som mangler både sensitivitet og spesifisitet.,4 Forbløffende, klinisk vurdering av ECV har vist seg å være nøyaktige bare 50% av tiden ved å skille euvolemic pasienter fra de med hypovolemia.4

– >

en Annen utfordring ligger i tolkningen av UNa, som ofte er brukt som et surrogat for ekstra arterielt blod volum (EABV) status.10 Dessverre, i innstillingen av vanndrivende bruk, UNa blir unøyaktig., Den FEUrate, er imidlertid upåvirket av vanndrivende bruk og kan det være nyttig å skille mellom etiologies av hyponatremi med UNa større enn 30 mmol/L. 11 FEUrate er ca 10% i normal euvolemic fag og er redusert (vanligvis <8%) hos pasienter med lav effektiv arterielt blod volum.11,12 En prøveversjon av 86 pasienter viste at en FEUrate av 12% hadde en spesifisitet og positiv prediktiv verdi av 100% nøyaktig identifisere SIADH fra vanndrivende-indusert hyponatremi hos pasienter på diuretika.,11,12 Derfor UNa er en gyldig markør av EABV status når pasienter er ikke på diuretika, men FEUrate bør brukes i innstillingen av vanndrivende bruk.

Enda en fallgruven er å skille pasienter med salt uttømming fra de med SIADH. I disse situasjonene, måling av endring i PNa konsentrasjon etter en test infusjon av isotonisk saltvann er nyttig. I salt uttømming, PNa øker vanligvis ≥5 mmol/L etter 2 L saltvann infusjon, noe som ikke er tilfelle med SIADH.,13 Feil diagnostisering nedsatt salt sløse (RSW) som SIADH resultater i væske begrensning og, følgelig, ECV klimagasser og økt sykelighet.14 utholdenhet av hypouricemia og forhøyet FEUrate etter korrigering av hyponatremi i RSW skiller den fra SIADH.13, 14

Gitt disse utfordringene, anbefalinger å bruke en algoritmisk tilnærming for vurdering og diagnostisering av hyponatremi har dukket opp., I en studie av 121 pasienter innlagt med hyponatremi, en algoritme-basert tilnærming til diagnostikk av hyponatremi gitt en samlet diagnostisk nøyaktighet på 71%, sammenlignet med en nøyaktighet på 32% av erfarne klinikere.5 Denne studien også fremhevet SIADH som den mest hyppige falsk-positiv diagnose som var forventet når kombinasjon av euvolemia og en UNa >30 mmol/L var til stede.,5 Tilfeller av vanndrivende-indusert hyponatremi ofte ble klassifisert på grunn av feil i nøyaktig vurdering av ECV status, som de fleste av disse pasientene viste seg klinisk euvolemic eller hypervolemic.5 Derfor er det viktig å bruke en algoritme i å identifisere SIADH og å bruke en som ikke stole kun på klinisk vurdering av ECV status (se Figur 1 nedenfor).

behandling av akutt og symptomatisk hyponatremi. Når hyponatremi utvikler akutt, haster behandling er nødvendig (se Figur 2 nedenfor).15 Hyponatremi regnes som akutt når utbruddet er innen 48 timer.,15 Akutt hyponatremi er mest lett identifiseres i sykehuset, og er ofte iatrogenic. Liten sak anmeldelser på 1980-tallet begynte å knytte postoperative dødsfall med administrasjon av hypoton væske.16 Asymptomatiske pasienter med hyponatremi å presentere fra hjemmet bør vurderes kronisk hyponatremias som varigheten ofte er uklart.

– >

Akutt hyponatremi eller neurologically symptomatisk hyponatremi uavhengig av varigheten krever bruk av hypertont saltvann.15 Tradisjonelle sodium korreksjon algoritmer er basert på tidlig tilfelle serien, som var fokusert på å begrense nevrologiske komplikasjoner fra sodium overcorrection.17 Dette resulterte i protokoller anbefale en konservativ pris korrigering spredt ut over en 24 – 48-timers periode.17 Infusjonen 3% saltløsning med en hastighet på 1 ml/kg/time til 2 ml/kg/time resulterer i en 1 mmol/L/t til 2 mmol/L/hr økning i PNa.,15 Dette forenklet formel resultater i tilsvarende korreksjon priser som mer komplekse beregninger.15 Korreksjon bør ikke overstige 8 mmol/L 10 mmol/L i løpet av de første 24 timer og 18 mmol/L 25 mmol/L 48 timer for å unngå CPM.15 PNa bør kontrolleres hver to timer for å sikre at riktig pris er ikke overstiger den forventede pris, som formler ikke ta hensyn til inntak og pågående tap.15

Nylige observasjoner fokusert på de første fire timer fra utbruddet av hyponatremi tyder på en høyere forekomst av korreksjon som kan tolereres uten komplikasjoner.,18 Rask sodium korrigering av 4 mmol/L til 6 mmol/L ofte er nok til å stoppe nevrologiske komplikasjoner.18 Dette kan oppnås med en bolus tilførsel av 100 mL 3% saltvann.19 Dette kan gjentas inntil to ganger i 10-minutters intervaller til det er nevrologiske forbedring.19 Dette kan kanskje virke aggressive, men dette ville tilsvare en økning i PNa av 5 mmol/L til 6 mmol/L i en 50 kg kvinne. Påfølgende behandling med hyperton væske kan ikke være nødvendig hvis symptomene løse.

behandling av kronisk hyponatremi., Hyponatremi sekundært til SIADH forbedres med behandling av den underliggende årsaken, og dermed et aktivt søk etter en utløsende medisiner eller tilstand bør søkes (se Tabell 1, s. 17).20

– >

Vann begrensning. Begrensning av inntak av væske er den første-linje behandling for SIADH i pasienter uten hypovolemia. Alvorlighetsgraden av væske begrensning er ledet av konsentrasjonen av urin solutes.,15 Begrensning av vann inntak til 500 ml/dag 1000 ml/dag, er generelt anbefalt for mange pasienter, som tap fra huden, lungene, og urin overstiger dette beløpet, som fører til en gradvis reduksjon i total kroppen vann.21 Den største ulempen av væske begrensning er dårlig samsvar på grunn av et intakt tørst mekanisme.

Saltvann infusjon. Infusjon av fysiologisk saltvann teoretisk forverres hyponatremi på grunn av SIADH fordi vannet er beholdt, mens salt skilles ut., Imidlertid, en prøveversjon av fysiologisk saltvann, noen ganger er forsøkt hos pasienter som differensiering mellom hypovolemia og euvolemia er vanskelig. Fra en studie av en serie av 17 pasienter med kronisk SIADH, Musch og Decaux konkluderte med at tilførsel av intravenøs normal (0.9%) saltholdig reiser PNa når urinen osmolality er mindre enn 530 mosm/L. 22

P solutes (urea og salt). Peroralt inntak av salt forsterker vann excretion23, og salt tabletter er brukt som en andre-linje agent i pasienter med vedvarende hyponatremi til tross for væske begrensning.,23 oral administrasjon av urea også resulterer i økt free-vann utskillelse via osmotisk diurese,24 men det er dårlig palatability, mangel på tilgjengelighet i USA, og begrenset brukeropplevelse har begrenset bruken av det.24

Demeclocycline. Demeclocycline er en tetracyklin derivat som fører til en delvis nefrogen diabetes insipidus.25 begrensninger inkluderer en langsomt innsettende handling (to til fem dager) og en uforutsigbar behandling effekt med mulighet for å forårsake dype polyuria og hypernatremia., Det er også forbundet med reversible azotemia og noen ganger nephrotoxicity, spesielt hos pasienter med cirrhose.

Litium. Litium fører også nefrogen diabetes insipidus av downregulating vasopressin-stimulert aquaporin-2 uttrykk og forbedrer dermed hyponatremi i SIADH.26 Men bruken er betydelig begrenset av sine uforutsigbare respons og risikoen for interstitiell nefritt og end-stage renal disease med kronisk bruk. Derfor er det ikke lenger anbefalt for behandling av SIADH.

Vasopressin receptor antagonister., På grunn av den rollen høye nivåer av vasopressin i pathophysiology av de fleste typer SIADH, antagonister av vasopressin reseptor ble utviklet med det mål å hindre overflødig vann absorpsjon som fører til hyponatremi. To vasopressin reseptor antagonister, eller vaptans, har blitt godkjent av FDA for behandling av nonemergent euvolemic og hypervolemic hyponatremi. Conivaptan er en ikke-selektive vasopressin reseptor antagonist som er til INTRAVENØS bruk. Tolvaptan er en selektiv V2-reseptor antagonist som tas oralt., Både conivaptan og tolvaptan kunne øke PNa nivåer mens narkotika blir tatt.27,28,29,30 Tolvaptan øker PNa nivåer i hyponatremi på grunn av SIADH og CHF, og så beskjedent i cirrhose.30

– >

Den mest vanlige bivirkninger av vaptans inkluderer tørr munn, økt tørste og økt vannlating, selv om alvorlige bivirkninger (hypernatremia eller for-raske hastigheten av økning i PNa) er mulig.,29 Det er uklart om behandling av stabil, asymptomatiske hyponatremi med vaptans har noen reduksjon i sykelighet eller dødelighet. En studie fant at tolvaptan økt pasienter » self-evaluering av mental funksjon, men en studie av tolvaptan brukes i kombinasjon med diuretika i innstillingen av CHF ikke resultere i redusert dødelighet.29,31 på Grunn av deres bekostning, nødvendigheten av å være i gang på sykehuset, og uklart langsiktig fordel, vaptans er kun anbefales når tradisjonelle tiltak som væske begrensning og salt tabletter har vært mislykket.,

Tilbake til Saken

Vår pasient har hypoton hyponatremi basert på hennes lave serum osmolality. Varigheten av hennes hyponatremi er uklart, men pasienten ikke opplever anfall eller koma. Derfor, hennes hyponatremi bør rettes opp sakte, og hypertont saltvann er ikke angitt.

Som er vanlig i klinisk praksis, hennes sanne volum status er vanskelig å klinisk fastslå. Ved fysisk eksamen, hun synes euvolemic, men fordi hun er på hydroklortiazid, hun kan være subtilt hypovolemic., Den UNa 40 mmol/L er ikke i samsvar med hypovolemia, men deres nøyaktighet er begrenset i innstillingen av diuretika. Unnlatelse av å forbedre sin sodium med minst 5 mmol/L etter 2 L fysiologisk saltvann infusjon argumenterer mot lav effektiv arterielt blod volum, og indikerer at hydrochlorothiazide er usannsynlig å være årsaken til hennes hyponatremi.

Derfor er det mest sannsynlig føre til hyponatremi er SIADH, en diagnose videre understøttes av forhøyet FEUrate på 13%., Hennes kronisk hyponatremi bør være klart først med væske begrensning mens en undersøkelse for en underliggende årsak til SIADH er igangsatt.

Nederste Linjen

diagnostisering av SIADH er avhengig av grundig evaluering av laboratorie-verdier, bruk av en algoritme, og erkjenner begrensninger på klinisk vurdering av volum status. Den underliggende årsaken til SIADH må også være søkt og behandlet. TH

Dr. Grant er en klinisk lektor i indremedisin, Dr. Cho er en klinisk instruktør i indremedisin, og Dr., Nichani er assisterende professor i indremedisin ved Universitetet i Michigan Sykehus og Helse-Systemer i Ann Arbor.