Leukocytoclastic vaskulitt

Gjør denne pasienten har leukocytoclastic vaskulitt?

Leukocytoclastic vaskulitt (LCV) er en ofte misbrukt histopathologic begrep som beskriver den mikroskopiske endringer sett i ulike typer vaskulitt som påvirker huden og indre organer. Imidlertid, LCV mer refererer vanligvis til små-fartøy vaskulitt i huden., Vilkårene kutan LCV, kutan små blodårene vaskulitt, og kutan leukocytoclastic angiitis er alle brukt om hverandre for denne type hud-dominerende vaskulitt, som oftest presenterer med følbar purpura på nedre ekstremiteter.

1994 Chapel Hill nomenklatur definert kutan leukocytoclastic angiitis som en isolert, hud-begrenset sykdom uten systemisk vaskulitt eller glomerulonefritt. Den reviderte 2012 Chapel Hill nomenklatur viser nå kutan leukocytoclastic angiitis og kutan arteritt som to av de single-organ vasculitides (dvs., med noen funksjoner som tilsier at det er et begrenset uttrykk for en systemisk vaskulitt). Den nøyaktige måten å skille mellom kutan leukocytoclastic angiitis og kutan arteritt er ikke tydelig angitt, noe som ytterligere fremhever dvelende tvetydighet med hensyn bak vilkårene for LCV. Nomenklatur er også tydelig understreker at noen pasienter som opprinnelig ble diagnostisert med kutan vaskulitt kan senere gå videre til åpenbare symptomer på systemisk vaskulitt., Derfor, en diagnostisering av kutane LCV basert på typiske kliniske og histologic funn, må man utelukke systemisk engasjement og søk etter bakenforliggende årsaker og tilhørende sykdommer.

Epidemiologi

Kutan LCV er ikke sjeldne. I alle, 38-55 per million voksne per år er diagnostisert med tilstanden, sammenlignet med 5-10 per million årlig diagnostisert med granulomatosis med polyangiitis. Kutan LCV påvirker begge kjønn like, og alle aldre. Mulige underliggende årsakene er flere., Det er ofte en hud-begrenset og godartet tilstand av ubestemte opprinnelse, men det kan bli kroniske og/eller har tilbakevendende bluss, med betydelige psykososiale konsekvenser.

Det kan også representere den første manifestasjon av en mer alvorlig sykdom med ekstra kutan og potensielt livstruende komplikasjoner, inkludert systemisk vasculitides, men også infeksjoner, bindevevssykdommer, og malignitet.,

Klinisk presentasjon

sykdommen klassisk presenterer med purpuric papler et par millimeter i diameter, hovedsakelig ligger i nedre del av bena og andre avhengige områder, men også ofte involverer lår, rumpe og nedre del av magen. Overkroppen er ofte mindre berørt. Disse hud lesjoner kan være subtilt håndgripelig eller indurated, nekrotisk og/eller sårdannelse, og av og til confluent og ecchymotic. Det er ofte en halo av erythema rundt lesjoner og tilhørende ødem av berørte lem.,

Blemmer, pustler, og urticarial papler er noen ganger sett, men større hemoragisk bullae, subkutane knuter, og livedo reticularis er mindre vanlig, og bør vekke mistanke om vaskulitt som involverer mellomstore fartøy. Figur 1, Figur 2, Figur 3 og Figur 4 viser presentasjoner av kutan LCV.

Figur 1.

Figur 2.

Figur 3.

Figure 4.

Den første hud lesjoner som vanligvis utvikler seg raskt i avlinger i løpet av 1 til 2 dager. Denne akutt utbrudd kan tyde på en foregående forbundet utløse., Andre lesjoner fremkomme over påfølgende dager eller uker. Antall lesjonene er svært variabel, alt fra noen få til flere hundre.

Enkelte lesjoner som vanligvis siste 2-3 ukene før filtrert bort, og etterlot hyperpigmentert og/eller atrofisk, arr-lignende områder. Nye lesjoner kan dukke opp nesten daglig til behandling er igangsatt eller en trigger trukket tilbake. Påfølgende bluss kan skje på flere ulike intervaller, interspaced fra dager, uker eller noen ganger år. Sårdannelse lesjoner, spesielt de på beina, kan være treg til å helbrede.

Kutan LCV kan være først og fremst et estetisk problem., Den purpuric lesjoner er sjelden smertefulle mindre de blir sårdannelse. De kan være kløende eller er ledsaget av en verkende ubehag eller tyngde, særlig når utbruddet fører til myke vev ødem. Arthralgias av tilstøtende ledd, hovedsakelig anklene, er vanlig under og/eller før den bluss. Frank synovitt eller leddgikt er sjeldne og antyder tilstedeværelsen av systemisk sykdom.,

Grundig gjennomgang av foregående eller etterfølgende symptomer, spesielt feber, magesmerter, nummenhet eller prikking i hender eller føtter, tilstedeværelse av brutto hematuria eller blodig avføring, og hoste eller pustebesvær – er viktig for rask identifisering av potensielt alvorlige ekstra kutan manifestasjoner av vaskulitt.,

Pasienter med kutan LCV noen ganger identifisere utløse eller forverre faktorer, som for eksempel inntak av et bestemt legemiddel eller mat, alkohol inntak, langvarig stående, varme eller fuktighet, menstruasjon, øvre luftveisinfeksjon, eller andre ukomplisert smittsomme sykdommer. Sjelden er disse faktorene den eneste årsaken til vaskulitt. Imidlertid, en grundig pasienten intervju er avgjørende, fordi identifisere slike triggere kan spille en viktig rolle i langsiktig forvaltning.,

omfanget og presis karakteristikk av kutan LCV lesjoner ikke pålitelig forutsi deres sak eller sannsynligheten for å finne mer alvorlig ekstra kutan manifestasjoner. Dermed, en grundig, omfattende og systematisk diagnostisk arbeid-opp må være gjennomført.

Hva tester for å utføre?

Lab-testing

Fundamentalt, diagnostisering av LCV er histopathologic. Når lesjoner klinisk mistenkelig for LCV er notert på eksamen, det første og viktigste diagnostiske testen er ofte en hudbiopsi.,

Når funn av LCV er bekreftet histologically, legens arbeid har bare akkurat begynt. En grundig gjennomgang av systemer og fysisk eksamen bør følges av et målrettet arbeid-up for å identifisere mulige bakenforliggende årsaker og utelukke systemisk sykdom. I om lag halvparten av pasientene, en underliggende årsak kan være funnet: infeksjon (15-20%), inflammatorisk sykdom (15-20%), medisiner eller narkotika (10-15%), og malignitet (<5%), mens de øvrige 45-55% idiopatisk.,

Grunnleggende eller første-linje testene inkluderer komplett blod celle teller med differensial, serum kreatinin nivået, C-reaktivt protein nivå og/eller senkningsreaksjon, leverenzymer, og urinanalyse (med mikroskopisk vurdering). Krakk guaiac testing kan være nyttig til skjermen for gastrointestinale komplikasjoner.,

Hvis det er mistanke om systemisk vaskulitt eller en bestemt underliggende sykdom er høy, eller hvis det ikke er noen åpenbar årsak av vaskulitt, ytterligere tester kan bestilles, inkludert tester for antinukleære antistoffer (ANA) og antistoffer mot data kjernefysiske antigener (anti-ENA), anti-nøytrofile cytoplasma antistoffer (ANCA), C3 og C4 utfylle komponenter, revmatoid faktor, samt cryoglobulin screening, serum protein elektroforese, fastsettelse av aktivert delvis thromboplastin tid, og viral serologies (hepatitt B og spesielt C-virus og HIV).,

Avhengig av konteksten, og resultatene av disse første undersøkelser, andre tester kan bestilles, for eksempel tester for cryofibrinogen, lupus antikoagulant, anti-B2-glykoprotein jeg, anti-cardiolipin, anti–dobbel-strandet DNA, anti-syklisk citrullinated peptid, og serum IgA nivåer, så vel som immunoelectrophoresis av serum protein, tester for cøliaki, kalde agglutinin, bestemte serologies, ekkokardiografi, og blod og/eller urin kultur hvis en infeksjon, spesielt endovaskulær eller neisserial, det er mistanke om.,

Biopsi

I tilfeller av mistanke om kutan vaskulitt, en biopsi er nesten alltid nødvendig for å bekrefte mistanke om diagnosen og for å veilede ytterligere ledelse. Histologic funn er dynamisk, slik at en biopsi utføres for tidlig eller for sent i motorisk utvikling kan være ikke-diagnostisk. Vanligvis, en biopsi bør være rettet mot en relativt ny eller frisk lesjon, ca 12-48 timer gamle, og kvar skal alt gjøres for å utføre biopsi samme dag som pasienten er sett hvis det er nye lesjoner.,

Den klassiske funn av LCV inkluderer vaskulær og perivascular infiltrasjon av overfladiske og mid-dermal små blodkar med neutrofiler og granulocytic kjernefysisk avfall eller støv (leukocytoclasis), fibrinoid nekrose og forstyrrelser av fartøyet vegger, og extravasation av røde blod celler (Figur 5). Andre blandede inflammatoriske celler som lymfocytter eller eosinofile kan være til stede.

Figur 5.

Dette histologic mønsteret er ikke spesifikke for noen en enhet; det kan sees i noen vasculitic syndrom. Det kan også sees i ulike infeksjoner, nøytrofil dermatoser, sår senger, eller insektstikk reaksjoner. Derfor, den klinisk–patologisk korrelasjon må være etablert før ankomst til en endelig diagnose.,

Viktigere, når kutan LCV er mistenkt, en biopsi for direkte immunfluorescens-analyse bør også utføres for å oppdage immun komplekse deponering (utfyller og/eller immunglobulin innskudd ). Tilstedeværelsen av IgA foreslår en diagnose av IgA vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura).

Immunfluorescens studier kan også bidra til å utelukke tilstander som kan noen ganger være assosiert med videregående hud vaskulitt, slik som systemisk lupus erythematosus (lupus band test, med IgG og utfylle avsetning på dermoepidermal krysset).,

til Slutt, begrepet «leukocytoclastic vaskulitt» er ofte feil brukt for å beskrive isolert perivascular inflammatorisk infiltrerer (dvs. med ingen infiltrasjon av åreveggen eller fibrinoid nekrose og derfor ingen reell vaskulitt). Derfor, med den detaljerte patologi rapporten må leses, for å sjekke om en direkte immunfluorescens-undersøkelse som ble gjort og ikke stole utelukkende på linje diagnose.

Imaging

En kiste X-ray, hvis ikke utført nylig, bør bestilles. Avhengig av kontekst og tilhørende kliniske funn, andre undersøkelser kan være angitt., CT angio skanning av bukhulen, cøliaki og nyre arterie (eller konvensjonell angiografi) kan være nyttig med mistanke om involvering av mellomstore nyre-eller andre visceral fartøy.

CT av thorax, abdomen og bekken kan være indisert for å søke etter malignitet, særlig hos eldre pasienter, smittsomme prosesser, eller manifestasjoner av en systemisk vaskulitt eller annen sykdom., Yngre pasienter er mer sannsynlig å ha et isolert og godartet tilstand eller IgA vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura), men eldre pasienter (>40 år ved sykdom utbruddet) skal gjennomgå en mer omfattende undersøkelse for underliggende hematologisk eller solid malignitet.

Generelle tolkning av testresultater

prognosen av de små blodårene vaskulitt i stor grad avhenger av den underliggende syndrom, hvis noen, og tilstedeværelse eller fravær av systemisk vaskulitt og/eller tilknyttede stort organ-sykdom., Kutan små blodårene vaskulitt er, per definisjon, er begrenset til hud og ledd, og er ikke assosiert med mer sykelig systemiske komplikasjoner. Fysisk undersøkelse og laboratorietesting må være grundig og systematisk slik at begrepet LCV er brukt nøyaktig og riktig behandling og oppfølging kan bli arrangert.

Kontroverser i diagnostisk testing

Det er ofte få bestemte tegn eller symptomer på enkelte lidelser som årsak kutan vaskulitt, og den kliniske funksjoner og histologic funn kan overlappe., Størrelsen på fartøy involvert fortsetter å være ryggraden i de fleste klassifisering ordninger.

Hvordan bør pasienter med leukocytoclastic vaskulitt være klart?

Pasienter med «idiopatisk» kutan LCV kan vise ulike sykdom mønstre. De fleste tilfeller selv å løse innen 3-4 uker. Noen pasienter kan blusse bare midlertidig, for kanskje 2 uker hvert annet år, mens andre har tilbakevendende bluss hver 3-6 måneder eller vedvarende sykdom med nye lesjoner nesten hver dag eller uke for år.,

Identifisere og kontrollere utløser eller forverre faktorer, som for eksempel langvarig stående, bruk av alkohol, eller bestemt bruk av narkotika kan hjelpe, så kan iført komprimering strømper og holde føttene hevet. Sengeleie kan akselerere regresjon av hudlesjoner, men er sjelden mulig i aktiv pasienter.

Aktuelle behandlinger

Aktuelle behandlinger som emollients eller kortikosteroid kremer er noen ganger foreskrevet og kan hende kortvarig lindre kløe når de er til stede. Effekten av slike behandlinger, støttes ikke av alle data og er svært variabel.,

Systemisk farmakologisk terapi

Systemisk farmakologisk behandling bør vurderes etter en grundig diskusjon med pasienten, og skal være drevet av frekvensen av bluss, tilhørende ubehag, og det psyko-sosiale konsekvenser av sykdommen. Flere ulike aktører må ofte være prøvd før å finne en som vil bidra til å begrense hyppigheten og/eller intensiteten av sykdommen, og for mange pasienter, kur er fortsatt en unnvikende mål.,

Glukokortikoider

Selv om kutan små blodårene vaskulitt er ikke sjelden, få epidemiologiske studier, og ingen store kontrollert terapeutiske studier har vært gjennomført. Korte kurs av systemisk glukokortikoider kan være foreskrevet for alvorlige bluss av kutan sykdom (prednison, 0,5 til 1 mg/kg/dag i 1 uke, etterfulgt av en rask nedtrapping over 2-3 uker). Men svaret er ikke universell og krever vanligvis relativt høye doser, slik at gjentakelse med nedtrapping og glukokortikoid-avhengighet er vanlig., Ut av bekymring for bivirkninger, glukokortikoid terapi bør unngås for hud-begrenset sykdom, bortsett fra i korte perioder.

Andre langsiktige behandlinger

Første langsiktig behandling alternativer inkluderer colchicine (0,6 mg en gang eller to ganger daglig), som har vært nyttig for kutan og felles symptomer i åpne label studier, men ikke i en liten randomisert kontrollert studie av 20 pasienter. Det har vært så langt ingen andre randomisert kontrollert studie for kutan vaskulitt.,

bruk av dapson (50 til 200 mg daglig) er støttet av anekdotiske bevis og små bokstaver serie, og kan kombineres med colchicine. Bruk contra-indisert hos pasienter med glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel, og det kan føre til methemoglobinemia og anemi med eller uten hemolyse. Hydroksyklorokin (100 til 300 mg daglig), pentoksifyllin (400 til 1200 mg daglig), og ikke-steroide anti-inflammatoriske midler som indomethacin kan hjelpe lindre symptomer, men deres bruk er støttet av bare tilfelle serien og anekdotiske data.,

Immunsuppressive legemidler kan vurderes, spesielt når ingen av de tidligere nevnte behandlinger (dvs., colchicine, dapson, hydroksyklorokin) har vært effektiv eller tolereres. Azatioprin (2 mg/kg/dag), metotreksat (15-25 mg/uke, med folsyre kosttilskudd), mykofenolatmofetil (2 g/dag), eller leflunomide (20 mg/dag) kan vurderes. Risikoen for disse midlene må være forsiktig balansert mot alvorlighetsgraden av hud symptomer.,

Sterkere og mer giftige stoffer, slik som cyklofosfamid kan være effektiv, men deres bruk er klart overdreven fraværende systemiske symptomer, med mindre kronisk smerte eller sårdannelse er ødeleggende. Rituximab har vært prøvd med noen lovende resultater, men er en dyr, biologisk-agent som bør vurderes bare i sjeldne tilfeller.

Hva skjer med pasienter med leukocytoclastic vaskulitt?

Pasienter med små fartøy vaskulitt i huden kan oppleve en svært variabel sykdomsforløpet., Generelt, er prognosen god, men hvis systemisk organer er involvert, mer betydelig sykelighet er mulig. Kronisk relapsing purpura og ulcerasjoner kan være livsendrende.

Når kutan sykdom er en del av et systemisk vaskulitt, behandlingen er rettet mot å kontrollere systemisk prosess. Mesteparten av tiden, hvis at behandlingen er effektiv i å kontrollere systemisk sykdom, hud lesjoner vil raskt regress i parallell., Med kutan LCV begrenset til huden, varighet og utfall avhenger i stor grad på den underliggende tilknyttede syndrom, hvis noen, og om en bestemt trigger (infeksjon, narkotika, osv.) er ansvarlig for. I dette tilfellet, kutan LCV er vanligvis selvbegrensende og regresses hvis infeksjonen er kurert eller causative agent er stoppet.

Hvordan du kan utnytte team vare?

Spesialitet konsultasjoner

Hudleger, indremedisinere, og revmatologenes kan være involvert på en eller annen gang i pleie av pasienter med kutan LCV.,

Sykepleiere

sårbehandling av erfarne sykepleiere kan være nødvendig for pasienter med ulcerasjoner.

Farmasøyter

Som til enhver tilstand, farmasøyter bidra til å begrense risikoen for bedøve vekselsvirkningene, og gi nyttige råd til pasienter for å forbedre behandling toleranse og etterlevelse.

Terapeuter

Bortsett fra komprimering strømper og unngå langvarig stående, andre typer terapi, inkludert massasje eller fysioterapi, har ingen dokumentert nytte., Som for andre forhold, pasienter kan bli fristet av natur, homeopati, akupunktur og andre typer alternativ medisin, men slike behandlinger sjelden gi vedvarende fordelen med denne tilstanden.

Er det klinisk praksis, retningslinjer for å informere beslutningsprosesser?

Det finnes ingen retningslinjer for diagnostisering, behandling og oppfølging av kutan LCV. Større serie med betydelig oppfølging varighet og kontrollert terapeutiske studier er nødvendig før man vurderer utvikling av evidensbaserte anbefalinger.,

Andre hensyn

ICD-9 Koder

Typiske lengder på oppholdet

Pasientene kan være innlagt på sykehus med akutt bluss av kutan LCV, som kan være ganske dramatisk, spesielt i løpet av den første diagnostisk fase eller til systemisk vaskulitt er utelukket. De fleste innleggelse opphold er kort i fravær av konfunderende problemer. Pasienter med kronisk relapsing kutan LCV sjelden krever sykehusinnleggelse, unntatt i tilfelle av alvorlig smertefull bluss, smittsomme komplikasjoner av behandlingen, eller superinfection av sårdannelse sår.