Vi alle sannsynligvis huske (til tross for hvordan vi prøver å glemme…) brytning vi er utført i løpet optometry skolen øvelsene: En rote machination gjennom forvirret retinoscopy, Jackson krysset-sylinder, Draconian plus-presser, og sannsynlig kontemplasjon på hvorfor vi ikke skriver podiatry i stedet.
Vi også huske vår redsel på den første dagen av å gi omsorg til en reell pasient, når ingen av våre godt innøvd og unassailable taktikken så ut til å gå hvor som helst positiv: svar til «noe Som er bedre, ‘1’ eller ‘2’?»ble returnert en frustrerende, «Nei.,»
gjennom Hele ens optometry utdanning, hører man den mystiske og tilsynelatende klok avstå av velmenende professorer, som «Brytning er som mye en kunst som det er en vitenskap», og for fire år, denne attraktive, men gåtefulle forestillingen får liten forklaring. Faktisk er vi snart begynne å innse, det er enormt vanskelig å forklare visse aspekter av dette er «kunst» som en størrelsesorden på det innebærer ubehag av å oppdage en feil (som kan være bare scantly reified i den korte, tre-måneders utflukter av kliniske rotasjoner), og av tolkninger av menneskelig atferd.,
Likevel, man finner visse trender kan være skjermet innenfor ord, og i denne artikkelen skal jeg forsøke å forklare på noen betraktninger jeg har funnet å være verdifulle i forskrivning briller for mine pasienter.
Logg på
Selv om man noen ganger vil undersøke fjorten-diopter myope som aldri har slitt briller, og har bare tilfeldigvis snubler inn i den optometry klinikk for hennes første rutine eksamen, overveldende pasienter man møter vil ha eksisterende opptog resepter (disclaimer: jeg vet ikke undersøke barn)., Derfor, som en med rette lærer at historien er halve undersøkelse med hensyn til helse og sykdom, så, også, er det viktig å snakke med pasienten om gjeldende status for hennes syn.
Mye av det jeg har tenkt å foreskrive er oppdaget før noen gang nærmer seg phoropter. En pasient presenterer i briller, uttrykker ingen visjon symptomer, og å lese Snellen figur godt, vil sjelden få en dramatisk endring fra meg i opptog resept., Som vane, jeg utføre baseline brytning på alle nye pasienter (selv om dette kan være så enkelt som tørr retinoscopy), og selv om det kan være meritorious å oppdage at min asymptomatiske pasienter faktisk er over-minused av en diopter og et halvt år, jeg ville være hardt presset for å rette på alt dette unna i fåfengt forsøk på refractive heltemot.,
Omvendt, en pasient med bestemte syn klager — for eksempel vansker med å lese veiskilt, til tross for komfort når du stirrer på henne dataskjerm hele dagen på jobb — vil lede meg mot endringer jeg er sannsynlig å gjøre, samt å aspekter av reseptbelagte jeg vil være bevisste på å bevare (for eksempel, i dette eksempelet, tilsvarende LEGG til strøm).
I de fleste tilfeller, vil man sjelden få til en positiv situasjon ved å gjøre dramatiske endringer på brillene på en behagelig og funksjonell person., Å ha et svar ikke er lik en beslutning, og brytning er ikke synonymt med resept.
Lensometry
Sammen fotsporene til den forrige punkt, lensometry er uunnværlig i det opptog resept jeg gjøre. Før skript kan være nyttig, men dette kan bli plagsom når det viser seg at pasientens vanlige briller faktisk er fra en helt annen resept., Hva er import er ikke nødvendigvis hva en tidligere lege funnet (selv om dette noen ganger er det nyttig å finne ut hva som ikke fungerer), men hva pasienten rutinemessig bærer på ansiktet hennes, og om hun opplever klarhet og komfort i dette.
Retinoscopy
I en alder av rask, meget nøyaktig, auto-refractors, kan man undres om boons av retinoscopy innen optometry. I min mening, de sistnevnte ikke bare kan være umiddelbart raskere og billigere (selvfølgelig, flyten av hver praksis er forskjellige), men har potensial til å spare både påfølgende tid og mental helse., Som studenter, og tidlig i vår karriere, finner jeg vi kan bli festet under plikter strengt regimented undersøkelse sekvenser, som ofte brytning oppstår tidlig, og derfor der det kan vare uforholdsmessig lang. Retinoscopy kan være en praktisk indikator på hvordan en bestemt pasient møter bør gå videre.
jeg vil legge til, retinoscopy generelt kan ta tretti til seksti sekunder per øye., Med mindre jeg forventer å foreskrive fra mine funn, objektiv refraksjon hjelper meg etablere et utgangspunkt for subjektiv, og jeg disfavør kvalm inquisitions om aksen av ett, halv diopter av sylinder hviler langs åtti-åtte grader eller åtti-sju. Fine forbedringer, etter min mening, er skreddersydd av subjektive svar.,
For eksempel, retinoscopic refleks — eller mangel på sådan — tyder på sannsynligheten for at en dårlig å se pasientens acuity er manifestasjonen av en optisk problem, og at det er på tide å presse frem med eksamen, heller enn å reise tjue minutter i avgrunnen av en brytning som bærer henne fra 20/200 til en fictitiously forbedret 20/100+1.
til Slutt, objektiv refraksjon tilbyr en målsøkende beacon slags min brytning., Holder en mental (eller skriftlig) merk av hvor vi begynte fører til meg der jeg er sannsynlig å ende opp, og om jeg har blitt ledet utrolig vill av denne konklusjonen. Dersom pasientens subjektive svar er uklart eller skjelvende, eller om hun strekker phoropter er ringer tunge grensene fra min retinoscopy (eller auto-brytning) resultater (forutsatt at jeg har rimelig trygghet i disse), finner jeg sterk oppfordring til å stoppe galskapen og til å gjenvinne kommando av min brytning.,
ikke lytte til akkurat det du ønsker å høre
mennesker har en merkelig tendens til å bekrefte sine fordommer, og i medisin — selv utover bare eye-care — dette kan ødelegge våre observasjoner og våre avgjørelser. Altfor ofte forestiller suksess ved å bruke et kvarter på en brytning, og flytte en pasient fra 20/25 å 20/20-2, med to nye diopter av sfære og en tretti-fem–graders dreining i aksen, ikke å bry seg å stille spørsmål ved om resultatene er rimelige.,
noen Ganger i optometry, vi forverre søl ved å neglisjere at pasienten over denne uttømmende orkestrering, har vært stirrer på de samme linjer med tekst, coincidently med vårt stadig mer glødende positive til å ta en gjette på bokstaver som vi var mindre opptatt av i løpet av inngang-acuity måling enn vi har blitt på slutten av vår møysommelig arbeid. Før du bestemmer deg på en resept, er det avgjørende at vi bekrefte om vår overbevisning faktisk er fornuftig.,
Sjekk med prøving linser
jeg ikke rutinemessig utføre trial-objektiv refraksjon, men når jeg ønsker å bekrefte om en endring jeg har funnet vil faktisk hjelpe mine pasienter, jeg synes jeg er litt fanatisk om å bruke rettssaken linser — ikke i
rettssaken ramme (som er langtekkelig og kronglete, og sjelden linjer opp på et ansikt som gjør faktiske briller), men holdt over min pasientens eksisterende briller (forutsatt at disse er justert godt, og er i alt for treg reparasjon)., Å dyppe en rettssak linse foran pasientens egne briller ikke bare tillater meg å måle hennes svar til mine intensjoner, men inviterer henne til å delta i beslutningen vi skal gjøre. I det skjer en lunken respons til tvilsomme modifikasjoner, jeg la ting være som de er; omvendt, en sterk og konsistent positiv reaksjon bekrefter for meg at en endring skal være utstedt, og det viser til pasienten, som er nå uttrykkelig er involvert i prosessen, at våre endring forventer å forbedre sin visjon.
For dette formålet, jeg liker også å ha plus-sylindret rettssaken linser på hånden., Det er tider når jeg ønsker å bekrefte om en akse-shift er hensiktsmessig, og det er langt mer fornuftig at jeg nøytralisere og erstatte den nåværende sylinder med pluss – og minus-cyl. linser henholdsvis enn jeg engasjere seg i noen serpentin mishandlingen av pasientens briller over ansiktet hennes og gjennom hennes ører og nese.
Se på den vanlige briller
Det er tilfeller hvor årsaken til noen visuelle klager er ikke tydelig, som brytning gir samme resultat som lensometry, noe som samsvarer med tidligere resept., Eksisterende briller bør kontrolleres for riper og flekker, og det bør sjekkes om en ramme sitter riktig på en persons ansikt. Disse raske og mindre observasjoner kan bidra til å forklare hvorfor en brytning er eller ikke er i samsvar med kliniker ‘ s forventninger.
20/20 kan suge (og, så kan plus linser og korte eksamen baner)
Vi er slaver av den uheldige relikvie av «20/20» synsskarphet blir ansett som standard av godt syn., Jeg rutinemessig ta mine pasienter ned til 20/15 både under inngang-acuity måling og etter brytning, og det store flertallet, selv i de senere år av livet (forutsatt god okulær helse), lese linjen med hell. Jeg, meg selv, i ideelle forhold, kan eek ut ~20/6 syn på diagrammer i stand til å representere en slik liten tekst.
grunnen Til dette er viktig er vår enamorment med pluss og uforklarlig aversjon mot minus makt., Før ble dømt for optometric cardinal synd, jeg bør være oppmerksom på over-minusing er ikke ønskelig atferd, og man bør være bevisste på å unngå at det får konsekvenser for aesthenopia, og av prematur presbyopi-symptomer. Men, hvor over-minusing kan føre til en grad av ubehag, over-plussing nesten helt sikkert vil skape irritasjon (og tilbake besøk til kontor).
Hvis den forrige legen brytning har tillatt en pasient til å lese 20/15 eller 20/10, så presser så mye pluss at hun kan knapt gjette på 20/20 print virkelig virkninger en legitim avskrivninger av hennes syn., I tillegg til dette, mange eksamen baner er bare ti meter, og ikke bruker speilet system for å simulere optisk infinity. Selv om teksten størrelsen kan være kalibrert for å lokke fram «20/20-tilsvarende visjon» på alle avstander, vergence er ikke benektes rett og slett ved å redusere karakter-høyden, og refracting noen på en lengde av ti fot (~tre meter) matematisk over-plusses henne med litt mer enn en fjerdedel av en diopter.,
I kombinasjon, 20/20 ideell, tendens til å kvele resepter i konvergerende makt, og den tilsynelatende overvekt av refractions utført ved avstander vesentlig kort av optisk infinity, danner en synergistisk fare som kan føre til hodepine og re-gjør.
Drop ’em (eller, …ikke)
Det er vanskelig å forutsi om brytning etter utvidelse vil legge til rette for eller hindre trening., På den ene siden, med hensyn til retinoscopy, bredt elev gir bedre forståelse av lys, refleks, på den andre, perifer avvik av refleksjon kan stymie sin tolkning. Om subjektiv refraksjon, en miotic pasienten kan ha et bredere spekter av klar visjon per utvidet dybde av fokus, noe som fører til mindre presis brytning, mens avvik gitt på mydriasis kan utfordre hennes evne til å løse små bokstaver, og dermed tvinge seg selv unøyaktig brytning.,
Gitt en slik usikkerhet, min tilnærming er å forsøke å refract i undilated state, og, hvis ikke møtt med suksess, for å besøke prosedyren ved mydriasis.
«Respektere 20/happy»
Det er nødvendig for å avgjøre hvilket nivå av detaljer øyet er i stand til å løse, så dette hjelper veiledning om videre undersøkelser må gjennomføres i forekomsten av patologi., Imidlertid, en pasient som ukorrigert avstand visjon er 20/25-2, og som ikke har noen problemer med å utføre sine daglige oppgaver, er ikke nødvendigvis trenger opptog korreksjon; omvendt, noen ser 20/20-1, med potensial for 20/15+2, og en livsstil som fordeler fra en slik høy visuell oppløsning, meget vel kan ha nytte av reseptbelagte linser. Når det har blitt fastslått hva en person kan se, er det viktig å innse at vår jobb er ikke å tvinge maksimal klarhet på folk, men å skape en situasjon der deres øyne hjelpe aktiviteter for sine liv.,
Bum pasienten ut litt
Angi pasientens forventninger hensiktsmessig er nødvendig for å forebygge svikt i sin lit til legen, og er en forutsetning for å ha respekt for menneske som har tillatt oss å delta i omsorg for hennes helse og visjon. Selv om jeg jobber mot å oppnå den beste visjon jeg kan gi til mine pasienter (en kombinasjon av klarhet og komfort), jeg err mot oppblåsing forventninger til et nivå som de bare kan kollapse.,
Når store endringer er gjort, eller en ny type linse som er valgt (for eksempel progressive snarere enn foret progressive briller), dette burde bli forklart, og pasienten trenger å bli advart om at en periode med tilpasning (jeg si så lenge som to uker) kan være nødvendig for ny resept til å føle seg komfortabel. Videre, det kan jeg fortelle henne at, etter dette stadiet, hvis hun fortsatt urolig i foreskrevet briller, hun er oppfordret til å gå tilbake og re-evaluering., Det er uheldig å finne en pasient har slitt hennes gamle objektiver siden hennes forrige eksamen fordi nytt sett fungerte ikke bra for henne, men hun forsøkte ikke å «være en bry seg om det.»
I den andre enden av spekteret, jeg har som mål å være saklig når det ikke er noen vesentlig endring i forskrivning som har skjedd. Dette er ikke et essay om etiske eller økonomiske bekymringer for å gi medisinsk behandling, men det er intuitiv til en lege når hans motiver er grunnlagt på økonomi snarere enn kliniske utfall., En person på jakt etter et par nye briller for kosmetiske årsaker eller alle andre er velkommen til å kjøpe disse, men det er den ansvar lege for å avsløre når en resept er identisk med eller neglisjerbart forskjellig fra eksisterende korreksjon. Med hensyn til entrepreneurialism så vel som til moral, det ligger uholdbar trengsler i villedende en pasient til å tro at et nytt par briller som vil hjelpe henne til å se bedre når dette er faktisk ikke slik.,
ikke refract alle
jeg føler jeg har en tendens til å aktivere my flame-shield på denne tiden, men jeg virkelig ikke tror hver og rutinemessig undersøkelse av en etablert pasienten krever brytning. Som nevnt ovenfor, en asymptomatiske pasienter som er å se godt er ikke forventet å ha betydelige endringer i refractive status. Jeg finner vi noen ganger er kjørt til braketten pluss og minus kvartal-diopter sfærer, og kanskje wiggle J. C. C. i stedet for et par sekunder, fra en uforklarlig psykisk tvang snarere enn som et spørsmål om god praksis., Går gjennom bevegelser av denne obsessive ork ikke forbedre utfallet for pasienter, som vi enten finne mindre endringer som sannsynligvis kommer til å være til ingen konsekvent forskjell til en persons syn, andre store skift som gir ingen mening, og la oss vurderer hvorvidt du skal foreskrive dem (som, som regel, bør vi ikke).
I konklusjonen, kunsten brytning er viktig for det store flertallet av optometriker å mestre, og med tiden vil de fleste trolig vil gjøre det.,
jeg håper de ovennevnte observasjoner som kan hjelpe i å navigere noen av de hindringene man møter i denne reisen, mens det å omgå onder lære dem ved personlig dårskap.
Mine egne oppfatninger og tilnærming fortsette å utvikle seg, og jeg gjør ydmykt lurer på, hvis et gjensyn med dette essayet i noen tid i fremtiden, bare hvor mye nikke eller head-risting jeg kan fortsette.