Ortostatisk Hypertensjon på Grunn av Vaskulær Adrenerge Overfølsomhet

Vanligvis, blodtrykk (BP) svinger bare minimalt med postural endringer på grunn av autoregulatory mekanismer.1 Noen ortostatisk økning i diastolisk trykk forekommer, spesielt hos hypertensive pasienter, og er på grunn av en økning i vaskulær motstand.2 En undergruppe av pasienter med essensiell hypertensjon har økt sympatisk aktivitet.,345

Ortostatisk hypotensjon er vanlig forekommende og dens fysiologi har blitt godt preget,56 men det er få rapporter av ortostatisk hypertensjon. I en gruppe av 181 pasienter med ortostatisk hypertensjon, definert som en ortostatisk økning i diastolisk trykk over 90 mm Hg med ryggen diastolisk trykk under 90 mm Hg, 12 som ble undersøkt; deres ortostatisk hypertensjon var relatert til overdreven venøs pooling, noe som resulterte i redusert minuttvolum etterfulgt av en overdreven økning i plasma katekolaminer, som fører til vasoconstriction.,7 Det er to rapporter om nedsatt ortostatisk hypertensjon relatert til nephroptosis og postural aktivering av renin-angiotensin-systemet.89 Sapru et al10 rapportert om en mann som forbigående ortostatisk hypotensjon forut for ortostatisk økning i BP. Autonome evaluering viste redusert baroreflex følsomhet og en overdreven pressor respons til den kalde pressor test og Valsalva fase 2. Kombinert autonome blokade med propranolol og atropin avskaffet postural BP endringer., Disse dataene tyder på at overdrevet pressor respons var på grunn av en økning i systemisk vaskulær motstand i overkant av krav som oppstår fra en forbigående postural falle i minuttvolum.

Araki et al11 beskrevet en 75 år gammel kvinne med ortostatisk hypertensjon. Hennes vurdering er inkludert målinger av plasma aktivitet renin og aldosteron og noradrenalin nivåer, noe som var vanlig, og viste en normal reaksjon på stående; hun hadde også normal hjertefrekvens og BP svar til intravenøs phenylephrine og phentolamine, isoproterenol, propranolol, og atropin., De konkluderte med at hun hadde redusert parasympatisk og β-adrenerge tone med økt β og α-adrenerge følsomhet.

Vi beskriver en pasient med normal ryggen BP og merket ortostatisk hypertensjon uten forbigående ortostatisk hypotensjon. Hennes ortostatisk hypertensjon synes å være sekundært til vaskulær hyperreaktivitet å endogene pressor stimuli.

kasuistikk og Metoder

En 44 år gammel hvit kvinne ble først kjent for å ha høy BP på en rutinemessig undersøkelse 14 år før opptak., Påfølgende BP målinger ble tatt med pasienten i liggende stilling, og var i en normal rekkevidde. Tre år før opptak, pasienten notert en gradvis innsettende tretthet, svimmelhet, shortness av pusten, og hodepine. På denne tiden, hennes sitter BP-verdier ble 180 til 200/100 til 114 mm Hg. Hun ble behandlet med hydroklortiazid propranolol og, og selv om hennes hypertensjon var middels godt kontrollert, hun klaget over smerter i brystet, svimmelhet og svakhet, nødvendiggjør seponering av behandlingen hennes., Hennes vurdering er inkludert electrocardiography og lunge skanning, som var normal, og ekkokardiogram og hjertekateterisering, som viste mild mitralklaffen prolaps med normale koronararterier, ingen venstre ventrikkel hypertrofi, og ingen mitral oppgulp. Tredemølle trening test var normal. Hun prøvde et utvalg av antihypertensive midler, inkludert klonidin, prazosin, metoprolol, atenolol, hydralazine, og captopril, men hadde hver å bli avviklet som en følge av deaktivere bivirkninger. I særdeleshet, prazosin i en terapeutisk dose på 2 mg resulterte i en BP av 80/60 mm Hg og nær-synkope., I notatet er det faktum at pasienten hadde en historie med intoleranse for å over-the-counter «kalde» medisiner, noe som resulterer i hodepine, svimmelhet og tåkesyn. Urin-4-hydroxy-3-methoxymandelic syre og 5-hydroxyindoleacetic syre var normal, og nedsatt arteriografi viste en kraftig angulated men ikke stenotic venstre nyre arterie med en langvarig arteriell fase. På denne tiden var det første bemerkes at pasienten»s BP var vanlig da hun var tilbakelent, men ville øke til hypertensive nivåer etter at hun satte seg opp eller sto., Hun ble innlagt på Generell Klinisk Forskning Center i San Francisco General Hospital for videre evaluering av ortostatisk hypertensjon.

Hennes historie var unremarkable. Familie historie ble kjent for en far, mor og sønn med hypertensjon og tre foreldrenes slektninger med nyresykdom. På fysisk undersøkelse, vekten hennes var 61.4 kg, høyde, 165 cm, og BP, 110 til 120/80 til 90 mm Hg, med puls på 70 slag per minutt (bpm) mens ryggen, og 170 å 180/100 til 110 mm Hg og 85 slag i minuttet etter stående. Fundi viste mild arteriolar innsnevring., Ved eksamen avslørte et S4 og klasse 1/6 apical systolisk bilyd med intermitterende nonejection systolisk klikk. Serum kjemi, blodprosent, urinanalyse, elektrokardiogram, og brystet røntgenbilde var normal. Thyroid funksjon, test og 24-timers urin-4-hydroxy-3-methoxymandelic syre ble gjentatt og var normal. Urin-aldosteron-nivåer som var passende for tilsvarende 24-timers urin elektrolytter. Aldosteron utskillelse økte fra 29 til 137 til 174 nmol/l, med tilsvarende urin sodium utskillelse av 124, 10, og mindre enn 5 mEq/24 h., Nedsatt vene kateterisering ble utført for måling av partielle nedsatt vene aktivitet renin i liggende og stående (45°) stillinger. Postural endre fremkalte typisk økning i BP og hjertet pris fra 144/90 mm Hg og 64 bpm å 174/118 mm Hg og 100 slag i minuttet. Renin-nivåene var normal og viste ingen lateralization i respons til den posisjonen du vil endre.

Infusjon Studier

for Å finne ut om pasienten hadde en økt respons til katekolaminer, studerte vi pressor svar til noradrenalin med pasienten i liggende stilling., Noradrenalin var fylt med en sats på 5, 10, 25, 50, og 100 ng/kg per minutt i 10 minutter hver, og BP-nivå ble registrert. Den pressor dose ble bestemt som infusjon pris av noradrenalin som kreves for å produsere en 30% økning i systolisk trykk. Med pasienten liggende, angiotensin II (Ang II) ble fylt på priser på 0.05, 0.1, 0.2, 0.5, og 1,0 ng/kg per minutt for 6 minutter hver. Den pressor dose er beregnet som summen av Ang II kreves for å produsere en økning i diastolisk trykk på 20 mm Hg. β-Adrenerge responsivity ble studert av rask intravenøs injeksjon av 0.1, 0.2, 0.4, 0.,8, og 1,6 µg isoproterenol. β-Adrenerge følsomhet ble uttrykt som den dose som kreves for å øke hjertefrekvensen med 25 slag i minuttet.

Farmakologiske Blokade Studier

for Å vurdere rollen som kalles angiotensin i postural BP respons, vi tilført saralasin (Ang II) på 0,04 og 10 µg/kg per minutt med pasienten i liggende og stående posisjoner. Intravenøse injeksjoner av 4 og 8 µg/kg phentolamine, 0.15 mg/kg propranolol, og 8 og 17 µg/kg atropin ble administrert med pasienten liggende og sittende. BP og puls ble tatt opp før og etter hver injeksjon.,

Baroreceptor Refleks Studier

i Løpet av hjertekateterisering, bolus injeksjon av 10 og 20 µg phenylephrine og 20, 40, 80 og 150 µg nitroglyserin ble administrert med pasienten liggende. Systolisk trykk fra den tid av injeksjon for å høyeste eller laveste nivå etter injeksjon, ble plottet mot RR-intervall etter det. Baroreceptor følsomhet ble uttrykt som endring i RR-intervall (millisekunder) over endring i systolisk trykk (millimeter kvikksølv). Pressor-følsomhet ble definert som en endring i systolisk trykk per 100 µg phenylephrine., Fysiologiske studier under hjertekateterisering inkludert carotis sinus massasje, vedvarende håndtaket, Valsalva manøver, og sykkel trening i liggende og sittende stillinger. Tre til 4 minutter var tillatt mellom tester for å tillate BP og hjertet pris for å gå tilbake til baseline.

Resultater

BP Svar til Postural Endre

BP målinger ble kontinuerlig spilt inn av en intra-arteriell kateteret. En typisk BP svar på posisjonell endring var fra 140/80 ryggen til 190/110 sitter å 205/120 mm Hg stående., BP økning skjedde umiddelbart etter posisjonell endring, med ingen innledende fallet i BP. Trykket plateaued i mindre enn et minutt, og vedvarte så lenge oppreist holdning ble opprettholdt. Hemodynamisk studier utført i løpet av hjertekateterisering tilsvarende BP målinger viste ingen signifikant endring i minuttvolum, med en økning i systemisk vaskulær motstand med postural endre (Tabell 1). Ingen forbigående fall i BP eller minuttvolum ble observert., Disse dataene tyder på at postural hypertensjon ble produsert av en primær økning i systemisk vaskulær motstand og var ikke et svar på en forbigående reduksjon i minuttvolum.

Katekolaminer Svar til Postural Endre

for Å undersøke muligheten for overdreven katekolaminer utgivelsen som en årsak til høyt blodtrykk, vi målte venøs plasma-noradrenalin og adrenalin nivåer., Nivåene var innenfor normalområdet, og viste en passende øke når pasienten ble stående: Med pasienten i ro i liggende posisjon for 30 minutter, og står for 5 og 10 minutter, noradrenalin nivåer var 0.96, 1.60, og 1.59 nmol/L (164, 272, og 270 pg/mL; normalt ved hvile, 0.66 å 3.88 nmol/L), henholdsvis, og adrenalin-nivå ble 71, 76, – og 49 pmol/L (13, 14 og 9 pg/mL; normal ved hvile, <272 pmol/L). Urin 24-timers katekolaminer nivå ble også innen en lav normal rekkevidde: noradrenalin, 295 nmol (50 µg); adrenalin, 8.,7 nmol (1.6 µg); normetanephrine, 1.5 µmol (285 µg); og metanephrine, 0.6 µmol (114 µg).

Infusjon Studier

pressor dose av noradrenalin nødvendig å heve pasienten»s systolisk trykk av 20 mm Hg var 10 ng/kg per minutt, mens i friske forsøkspersoner den nødvendige dosen er 140 ng/kg per minutt, og i hypertensive fag dosen er 87 ng/kg per minutt.1213 dosen som kreves for å heve BP med 30% var 22 ng/kg per minutt, med dose for friske personer blir 251 ng/kg per minutt.,14 Derfor, vår pasient hadde en pressor-følsomhet for å noradrenalin 11 til 14 ganger det normale. Den pressor dose av Ang II, beregnet som summen av Ang II kreves for å produsere en økning i diastolisk trykk på 20 mm Hg, var 0.35 ng/kg per minutt. Rapportert gjennomsnittlig pressor dose for friske personer er 7,4 å 9.1 ng/kg per minutt.1516 Vår pasient hadde en 20-fold økning i pressor følsomhet for Ang II. Hennes isoproterenol følsomhet var 1.14 µg, som er innenfor normalområdet.,1718

Farmakologiske Blokade Studier

Mens ryggen, pasienten viste en mild pressor svar til 10 µg/kg per minutt saralasin. Men på stående, hennes hypertensiv reaksjon var ikke avstumpet (BP og hjertefrekvens endret fra 144/98 mm Hg og 60 bpm å 176/122 mm Hg og 84 bpm). Dette funnet tyder på at ortostatisk hypertensjon i denne pasienten var ikke renin-angiotensin-avhengig. Intravenøs injeksjon av 4 µg/kg phentolamine senket henne BP fra 170/95 å 155/85 mm Hg og økt hennes hjerte pris fra 96-108 bpm., En dose på 8 µg/kg forårsaket en mer dramatisk fall i BP, fra 145/80 å 115/75 mm Hg, og fremskyndet brystsmerter. Administrasjonen på 0,15 µg/kg IV propranolol ikke sløv postural hypertensiv reaksjon, men redusert hjertefrekvens hensiktsmessig fra 108 84 bpm når pasienten ble liggende og 70 slag i minuttet når du sitter. Påfølgende atropin injeksjon av 8 og 17 µg/kg som resulterte i takykardi, mild ryggen heving av BP, og blunting av postural hypertensiv reaksjon (145/85 mm Hg, 68 slag i minuttet ved baseline; 159/90 mm Hg, 90 slag i minuttet etter atropin; 155/90 mm Hg, 100 bpm etter stående).,

Baroreceptor Refleks Studier

Injeksjon av 20 µg phenylephrine resulterte i en baroreflex følsomhet indeks for 5.82 ms/mm Hg. De rapporterte verdier for normotensive kontroll fag er 9.9±5.4 og 13,2±8.1 ms/mm Hg1920 og for hypertensive fag er 7.37±5.05 ms/mm Hg. Injeksjon av 40 og 80 µg nitroglyserin resulterte i baroreflex indeksene 3,9 3.3 ms/mm Hg, tilsvarende de verdier som finnes i hypertensive fag (3.7 ms/mm Hg) og lavere enn de man ser hos friske kontroll fag (8.4 ms/mm Hg).,20 pressor-følsomhet for å phenylephrine, definert som endring i systolisk trykk per 100 µg av stoffet, var 360 mm Hg, noe som er 22 ganger at normotensive fag (17 mm Hg) og 10 ganger for hypertensiv fag (36 mm Hg).20 depressor respons etter 80 µg nitroglyserin var tre ganger større enn normotensive kontroll fag (25 mm Hg) og hypertensive fag (36 mm Hg).20 Det var ingen respons på carotis sinus massasje med pasienten liggende eller sittende.,

Ryggen Valsalva manøver resulterte i en normal reduksjon av BP fra 145/80 å 115/100 mm Hg etterfulgt av en passende oppnås etter løslatelse (190/100 mm Hg, Tabell 2). Tilsvarende hjerte priser var 84, 120, og 72 slag i minuttet, henholdsvis. Når Valsalva manøver ble gjort med pasienten sittende, BP falt fra 165/70 å 100/80 mm Hg og økte til 205/90 mm Hg etter utgivelsen. Samtidig endringer i hjertefrekvens var 72, 108, og 96 bpm, henholdsvis. Refleks ved å bremse var riktig, mens pasienten var på ryggen, men var avstumpet når hun ble sittende., Også, mener arteriell BP falt under belastning i sittende, men ikke liggende posisjon.

Trening Svar

Vedvarende håndtaket øvelse økt BP fra 140/75 å 160/90 mm Hg og hjertet pris fra 75 til 90 slag i minuttet, mens pasienten ble liggende og fra 135/75 å 195/102 mm Hg og 84 102 bpm mens du sitter (Tabell 2). Supinum sykkel trening resulterte i en økning i BP fra 145/85 å 185/100 mm Hg, en økning i hjertefrekvens fra 80 til 114 bpm, en økning i minuttvolum fra 6,2 til 10,1 L/min, og et fall i systemisk vaskulær motstand indeks fra 1329 å 887 dyne·s/cm5 (Tabell 3)., Stående sykkel trening resulterte i et fall i diastolisk trykk og mindre av en økning i systolisk trykk (160/90 å 175/80 mm Hg), en økning i minuttvolum fra 5.2 til 10,1 L/min, og et fall i systemisk vaskulær motstand fra 1692 til 871 dyne·s/cm5.

Farmakologiske Studier

En rekke terapeutiske midler ble gitt til pasienten, og selv om de fleste var vellykket i å lindre postural hypertensiv reaksjon, de måtte bli avviklet etter invalidiserende bivirkninger (Tabell 4). Særlig, selv minutters doser av α-blokkere, som 2.,5 µg prazosin hver 3 til 4 dager, var effektive i å avskaffe postural hypertensjon, men produsert uutholdelig bivirkninger av svimmelhet, tretthet og hodepine.

Diskusjon

Ortostatisk hypertensjon har blitt beskrevet hos pasienter med nephroptosis89 og hos pasienter med overdreven venøs pooling og reduksjon i minuttvolum eller med første ortostatisk hypotensjon.710 Det er en rapport fra en pasient som mekanisme av ortostatisk hypertensjon ser ut til å være både α – og β-adrenerge overfølsomhet.,11 Vår pasient ikke har selv en forbigående nedgang i BP eller minuttvolum på stående, som demonstrert ved kontinuerlig intra-arteriell BP overvåking. Mekanismen for ortostatisk hypotensjon i vår pasient som syntes å være en utsøkt overfølsom vaskulær respons til endogene vasokonstriktorer. Dette ble dokumentert av en økt pressor-følsomhet for å noradrenalin og phenylephrine samt Ang II, mens plasma og urin katekolaminer nivåer var normal. Følsomhet for endogene vasokonstriktorer ble foreslått av en merket ortostatisk økning i systemisk vaskulær motstand., Uttak av vagal tone på forutsetningen om oppreist posisjon syntes også å spille en rolle, fordi dens blokade med atropin (med en resulterende økning i ryggen BP) avskaffet ortostatisk hypertensjon respons. Interessant, under trening i en oppreist posisjon, var det ingen hypertensjon, sannsynligvis fordi vasodilatation i skjelettmuskulatur og den etterfølgende nedgangen i systemisk vaskulær motstand var nok til å hindre økning i BP. Hennes utsøkte følsomhet for svært små doser av α-blokkere som prazosin støtter den foreslåtte mekanismen for henne ortostatisk hypertensjon., Selv om pasienten utstilt overfølsomhet til Ang II, the renin-angiotensin system ikke synes å spille en betydelig rolle i hennes hypertensjon fordi saralasin ikke klarte å dempe ortostatisk hypertensiv reaksjon og differensial nedsatt vene renin-nivåene var normal, med hensiktsmessige tiltak for å posisjonell endring.

Overdrevne reaksjoner på katekolaminer er godt kjent hos pasienter med autonome feil og er antatt å være et resultat av denervation overfølsomhet.,521 Noen hypertensive pasienter, samt normotensive avkom av hypertensive foreldre, har en økt følsomhet for pressor agenter med normalt sirkulerende nivåer av katekolaminer, men ingen ortostatisk økning i BP har blitt rapportert i disse tilfellene.345

Noen kvinner med mitralklaffen prolaps har økt sympatisk aktivitet, vanligvis manifestere som ortostatisk takykardi. I slike tilfeller, høy ortostatisk nivåer av katekolaminer med økt β-følsomhet er vanligvis funnet.182324 Vår pasient hadde normal katekolaminer nivåer og økt α – men ikke β-følsomhet., Noen av hennes symptomer, slik som trøtthet, svimmelhet og smerter i brystet, som kan forklares av mitralklaffen prolaps, men det gjør ikke forklare hennes ortostatisk hypertensjon. Vår pasient hadde en nedgang i baroreceptor følsomhet, som dokumentert av en phenylephrine test og mangel på riktig puls reduksjon i utslipp fase av Valsalva manøver. Dette fenomenet har også blitt beskrevet hos pasienter med hypertensjon,25 selv om det ikke er klart om det er en kausal rolle i eller er et resultat av hypertensjon., På siste eksamen, til tross for fortsatt ortostatisk hypertensjon, pasienten hadde ingen komplikasjoner relatert til ukontrollert hypertensjon. Den eneste øye-bakken endringer ble begrenset til mild arteriolar innsnevring. På grunn av uutholdelig bivirkninger, pasienten falt videre behandling med sympatholytic eller vasodilator narkotika og ble behandlet med diuretika som ikke i tilstrekkelig grad styre ortostatisk hypertensjon.

I sammendraget, beskriver vi en pasient med merket ortostatisk hypertensjon, som synes å være mediert av vaskulær hyperreaktivitet å sympatisk aktivering., Pasienten»s BP kunne bli senket av en vasodilator, men var spesielt følsomme for liten doser av α-blokkere. Senking av ortostatisk hypertensjon var ikke godt tolerert av pasientene, og produsert symptomene vanligvis sett med ortostatisk hypotensjon, som svimmelhet, hodepine og smerter i brystet. Pasienten er forskjellig fra andre rapporterte tilfeller av ortostatisk hypertensjon i litteraturen. Det er viktig å være klar over dette fenomenet, fordi det kan gå glipp av hvis BP er målt bare med pasienten i liggende eller sittende posisjon.,

Fotnoter