Effektivitet og Toksisitet: Gjennomgang av Litteraturen
Selv om PBT har generert mye entusiasme, sin nytteverdi kan være best bekreftet av kliniske studier. Dessverre, det er ingen randomiserte studier gjennomført som direkte sammenligne 3D-CRT eller IMRT med PBT, og dermed må vi baserer oss i hovedsak på én arm studier.,
Loma Linda University Medical Center (Loma Linda, CA) var det første sentrum for å åpne et sykehus-basert proton-anlegget i 1990, og rapportert den første store enkelt-arm erfaring.13 forfatterne analyserte 1255 pasienter, 731 som fikk 3D-CRT-pluss et løft med PBT-og 524 av dem fikk PBT bare. Inkludert var pasienter med lav-, middels-og høy-risiko for prostatakreft. Ved hjelp av American Society for Therapeutic Radiology Onkologi konsensus kriterier, 5 – og 8-års biokjemiske svikt gratis (BCFF) overlevelse var 75% og 73%, henholdsvis., Enda viktigere var det svært lave priser på Strålebehandling Oncology Group karakteren 3 eller høyere sykelighet: 1% genitourinary (GU) og 0,2% GI. For å sette disse tallene i perspektiv, pasienter behandlet med IMRT ved vår institusjon hadde 6% GU og 1% GI karakter 3 eller høyere sykelighet.14
Proton Forskning Oncology Group 9509 testet hypotesen om at økt stråling doser levert til menn med tidlig prostatakreft ville forbedre kliniske resultater.15 Men det oppnådd mer enn dette uttalte mål som det inkludert PBT-boost etter photon terapi., Menn med T1b-T2b prostata kreft og PSA ≤ 15 ng/mL var inkludert. Alle 393 menn mottatt 50.4 Gy levert med fotoner i 1,8-Gy fraksjoner til prostata og sædblærene. Pasientene ble randomisert til å motta et PBT-boost av enten 19.8 GyE eller 28.8 GyE i 1,8-GyE fraksjoner. Ingen pasient fikk androgen undertrykkelse terapi med strålebehandling. På 10 år, Phoenix Konsensus Definisjon biokjemiske feil (BF) prisene var 32% versus 17% for konvensjonelle – og høy-dose stråling, henholdsvis (P < .001)., To prosent av pasientene i begge armene erfarne sent stadium ≥ 3 GU toksisitet, og 1% av pasientene i høy-dose arm erfarne sent stadium ≥ 3 GI forgiftning. I motsetning til doseeskalering studier utført med 3D-CRT, dette PBT doseeskalering ble oppnådd uten en økning i grad ≥ 3 slutten av urin eller rektal sykelighet, som vist i Tabell 1.
Coen og kolleger16 utført en komparativ retrospektiv analyse ved hjelp av et case-matchet metodikk. Den 8-årige BF priser, ved hjelp av Phoenix definisjon, var henholdsvis 7,7% og 16.1% for PBT-og brachyterapi, henholdsvis., Denne forskjellen var ikke signifikant når stratifisert med risiko-gruppen (P = .42).16
I en multi-institusjonelle potensielle fase II PBT-rettssaken fokus på rektal toksisitet, ingen pasienter har opplevd akutt eller sent stadium 3 rektal toksisitet, og bare 1% av pasientene hadde sent stadium 3 urin toksisitet ved hjelp av National Cancer Institute (NCI) Felles Toksisitet Kriterier.17 3 år Phoenix BCFF overlevelse var 94 prosent i en kohort av lav – og middels risiko for prostata kreft pasienter, bare 28% av dem fikk noen hormonell terapi.,
Mendenhall og colleagues18 publisert tidlig utfall av tre prospektive studier av PBT-for lav-, middels-og høy-risiko for prostatakreft. I denne studien, hver risiko konsernet gjennomgikk en separat foreskrevet behandling plan, med kun høy-risiko gruppe motta androgen mangel. Det 2-års progresjon-fri overlevelse for hele kohorten er 99%, mens klasse 3 GU og GI toxicities var lik på 1.8% (alle som var forbigående) og 0,5%, henholdsvis., Selv om det ikke er direkte sammenlignbare, er disse toksisitet resultater ikke vises mer gunstig enn resultatene ofte rapportert med 3D-CRT eller IMRT.
Nylig, to mye omtalte retrospektive analyser kalles disse potensielle fordeler av PBT inn spørsmål og fikk en enorm publisitet. Den første var basert på NCI er overvåking, epidemiologi og sluttresultatet (SEER) database.19 forfatterne i forhold sykelighet og disease control mellom IMRT, 3D-CRT, og PBT, med hang-score matching., De fant at pasienter som gjennomgikk IMRT sammenlignet med PBT var betydelig mindre sannsynlig å gjennomgå en GI-relaterte prosedyre-eller har du en ny GI-diagnose, sammenlignet med de som gjennomgikk PBT, og dermed konkluderte med at IMRT var assosiert med mindre GI sykelighet. Imidlertid, blant de mange feilene i denne studien, er den mest grunnleggende var at utfallet surrogater (ie, krav for koloskopi) ble brukt for å måle toksisitet priser., Dette ville være en upresis surrogat for alle befolkningen, men er særlig tilfellet i PBT-pasienter, mange av dem spesielt oppsøke denne avanserte teknologi og reise til et spesialisert senter. Dette er den samme befolkningen som kan også være mer årvåken om koloskopi screening anbefalinger, og derfor ville få mer å GI prosedyrer og diagnoser. Videre er pris av GI diagnoser og prosedyrer var nesten statistisk forskjellige ved baseline. Derfor er denne studien bør ikke brukes for å formidle noe viktig sykelighet informasjon til å grave pasienter.,
I den andre studien, Yu og colleagues20 identifisert 27,647 menn, 553 (2%), hvorav mottatt PBT-og 27,094 (98%) som fikk IMRT, innen Medicare databasen. Sammenlignet med pasienter behandlet med IMRT, pasienter som mottar PBT var yngre, sunnere, og fra mer velstående områder. Median Medicare dekning var $32,428 for PBT og $18,575 for IMRT. Selv om PBT var assosiert med en statistisk signifikant reduksjon i GU toksisitet ved 6 måneder (5.9% vs 9.5%; P = .03), ved 12 måneder var det ingen forskjell mellom de to (18.8% vs 17.5%; P = .66)., Det var på samme måte ingen signifikant forskjell i å GI eller andre toksisitet ved 12 måneder etter behandling. Imidlertid, iboende denne analysen var forsøk på å gjøre gyldige konklusjoner om endepunkter som denne databasen ble ikke laget for å måle. Mange toksisitet parametrene som ble inkludert er generelt ikke relatert til strålebehandling, inkludert GU-infeksjon, øvre skrift dysfunksjon, og systemisk derangements. Vanlig strålebehandling toxicities som irriterende blæren, rektal trekke bivirkninger, og rektal blødning som ikke resultere i transfusjon, ble ikke vurdert i denne analysen., Inkludert toksisitet koder som ikke er relatert til strålebehandling samtidig utelukke de mer vanlige bivirkninger ville gjøre resultatene vises mer like enn forskjellige.21
få studier på livskvalitet har vist noen fordeler for PBT sammenlignet med konvensjonelle behandlinger med hensyn til akutte bivirkninger, men disse har vært beskjedne., En multi-institusjonelle studie prospektivt innsamlede quality of life (QoL) data å sammenligne PBT med 3D-SKJERM og IMRT ved bruk av validerte instrumenter (Prostata Kreft Symptom Indekser skala og Utvidet Prostatakreft Composite Index) for å vurdere pasienten rapportert avføring og urin toksisitet.22 PBT-pasientene rapporterte minimal akutt tarm sykdom, mens de to andre gruppene rapporterte en betydelig initial reduksjon i tarm QoL. Ved 24 måneder, men alle tre kohorter rapportert liten, men klinisk meningsfull reduserer i tarm QoL., Ingen av de tre årskullene rapportert en nedgang i urin-QoL på 24 måneder.
risikoen for å utvikle en sekundær malignitet etter strålebehandling er også av bekymring, som befolkningen-baserte studier har vist en økt risiko for flere kreftformer, særlig endetarmen og blæren kreft hos pasienter som gjennomgår EBRT for prostatakreft.23 PBT resulterer i en betydelig lavere stråledose til omliggende normalt vev, og dermed redusere risikoen for sekundær malignitet., Men, det er noen økt scatter av nøytroner som oppstår fra tyngre proton partikkel som kan føre til en økt risiko for sekundær malignitet. Selv om de store, befolkning-baserte studier er for øyeblikket ikke tilgjengelig, aktuell litteratur ser ut til å favorisere PBT. En fersk studie som brukte risiko-modellering for å sammenligne IMRT og PBT-basert for det meste på dosering eksponering av organer i fare anslått at PBT redusert risiko for sekundære svulster med 26% til 39%.,24 I en matchet retrospektiv kohortstudie, Chung og colleagues25 sammenlignet risikoen for sekundær malignitet i 1450 pasienter behandlet med PBT-fra 1974 til 2001 ved Harvard Cyclotron Laboratorium (Cambridge, MA) med pasienter behandlet med photon terapi i SEER kreftregisteret. Pasientene ble fulgt opp av alder ved strålebehandling, året av behandlingen, kreft histology, og området av behandling med minimum 1 års oppfølging. De fant at andre ondartede skjedde i bare 6.4% av proton-pasienter sammenlignet med 12.8% av foton pasienter.,25 I en oppdatering, forfattere justert for kjønn, alder på behandling, primærsete, og året av diagnose. De fant at den justerte hazard ratio av en sekundær kreft utvikler for en pasient som behandles med proton-stråling i sammenligning med foton stråling var på 0,52 (P = .009).26
I sammendraget, PBT har betydelige teoretiske dosimetric fordeler over foton EBRT. Tilgjengelig litteratur består hovedsakelig av potensielle fase II studier samt retrospektive studier, som viser gunstig behandling utfall for lokaliserte prostata kreft ved hjelp av PBT., Selv om det er ingen randomiserte kontrollerte studier for å skrive en anmeldelse på denne tiden, det er en pågående fase III-prøving åpne (Proton Terapi vs IMRT for Lav eller Lav-Middels Risiko for Prostatakreft; NCT01617161) som vil bidra til å klargjøre den kliniske verdien av PBT-i forhold til IMRT. Dette vil imidlertid bare være mulig hvis pasienter godta randomisering, som er noen ganger vanskelig for de som reiser lange avstander, spesielt med ønsket om å motta PBT.