Behandling
Behandling av pasienter med VVF må omfavne deres nærmeste, og i de fleste tilfeller, etter kirurgisk ledelse. Det er viktig å vurdere den ernæringsmessige og rehabiliterende behovene til pasienter. Når en forsinket tilnærming til kirurgi er ment, er det viktig å ta vare på sanitær beskyttelse og huden. I 10 % av tilfellene, fistel lukkes spontant etter 0.,5-2 måneder av uretrale kateterisering og antikolinerge medisiner, spesielt hvis fistel er av liten diameter, oppdages tidlig, eller det er ingen epithelization av fistel. Hvis diagnosen er etablert for sent, og det fistel har epithelized, electrocoagulation av slimhinnene lag og 2-4 uker av kateterisering kan føre til nedleggelse . Imidlertid, pasienter med en tynn vesicovaginal septum, store VVF, eller de med betydelig betennelse rundt fistel skrift, fulguration risiko svikt og muligheten for å øke størrelsen av fistel og devitalizing tilstøtende vev., Fibrin og tetningsmiddel har blitt brukt som en tilleggsbehandling tiltak for å behandle VVF. Dette materialet kan injiseres direkte inn i fistel skrift følgende electrocoagulation. Blæren blir så tappet for flere uker. Terapeutisk resultat av denne tilnærmingen er et resultat av gel-lignende arten av fibrin og tetningsmiddel som settes i hullet til vev ingrowth oppstår fra kantene av fistel. Fibrin og tetningsmiddel har også blitt brukt i kombinasjon med kollagen som en ekstra «plugg» . Dessverre, i de fleste tilfeller, disse konservative metoder mislykkes og utførelse av operasjonen er nødvendig.,
tidspunktet for intervensjon bør sikte på å finne et kompromiss mellom ønsket om å frigjøre pasienten fra urin tap og til å vente på den optimale forhold for nedleggelse. Kirurgi bør være utsatt hvis devitalized vev, blærekatarr, eller encrustation er til stede. Den klassiske strategi er en forsinket reparasjon, foretatt etter 3-6 måneder for å tillate helbredelse av noen inflammasjon og ødem. Selv en forsinkelse av 1-2 år er rimelig etter stråling skade. Regelmessig undersøkelse er grunnleggende for å velge den tidligste dato for operasjon., Det første trinnet før reparasjon er å behandle noen akutt infeksjon med antibiotika, mens encrusted innskudd må fjernes både fra blæren og vagina.
argumentene fortsette som om abdominale eller vaginal rute er den mest hensiktsmessige for fistel reparasjon. Generelt, enkle fistler er behandlet ved hjelp av enkle vaginal tilnærminger, mens komplekse fistler er vanligvis behandles enten vaginalt ved hjelp av en myocutaneous klaff eller gjennom en abdominal tilnærming. De fleste gynekologiske kirurger favorisere vaginal tilnærming., Denne tilnærmingen reduserer den operative komplikasjoner, opphold, blodtap, og smerten etter inngrepet og fortsatt oppnår suksess priser sammenlignet med abdominal tilnærming . På samme tid, men det kan være assosiert med vaginal forkorte og dannelsen av en dead space, hvor infeksjon og betennelse kan utvikle seg ., Kontraindikasjoner til vaginal tilnærming inkluderer: alvorlig indurated vaginal epitel rundt fistel, med liten kapasitet eller dårlig samsvar blæren, reparasjon krever ureteral reimplantation, involvering av andre bekken strukturer, vaginal stenose, eller manglende evne til å få riktig eksponering . Den transabdominal O ‘Connor’ s drift, har vært den mest akseptert metode for reparasjon av supratrigonal fistel til dags dato., Den tradisjonelle O ‘ Connor drift benytter suprapubic tilgang for extraperitoneal disseksjon av retropubic plass til å dissekere blæren, etterfulgt av lang sagittal cystotomy (bivalving blæren) til fistel er nådd. Den fistulous skrift er excised, etterfulgt av to-lags nedleggelse etter vev transposition mellom blæren og vaginal vegger. Abdominal tilnærming har vært anbefalt for: (1) høy trukket inn fistler i en trang skjeden, (2) fistler som er proksimale til urinlederne, (3) for tilfeller med tilhørende bekken patologi, og (4) flere fistler ., I tillegg, abdominal tilnærming har gode resultater med varig suksess (85-100 %) . Transperitoneal tilnærmingen gir en mulighet for bred utforskning og bruk av peritoneal eller omental pode i å håndtere større fistler. Hvis det er forbundet intra-abdominal patologi, abdominal tilnærmingen gjør samtidig prosedyrer. Den transperitoneal tilnærming er nødvendig hvis andre intraperitoneal patologi er tilstede, eller hvis det har vært tidligere mislykkede forsøk, en stiv vaginal veggen, eller behovet for en abdominal interposed pode., I hvert tilfelle, interposed vev tjener til å skape et ekstra lag i reparasjon, for å fylle dead space, og for å bringe nytt blod forsyning til området. Som sådan, de har vært mest brukt i reparasjon av stråling fistler eller å begrense arrdannelse og redusere post-fistel reparasjon stressinkontinens hos pasienter med uretrale og blæren nakke fistler.
VVF utviklet i utstrålte vev bør alltid repareres ved hjelp av friskt blod forsyning som flaps., I de fleste tilfeller på grunn av den anatomiske endringer, prosedyren er både vaginal og mage, men hvis anatomi er bevart, en vaginal tilnærming med en klaff bør alltid vurderes først. I noen tilfeller, kirurgisk reparasjon av en VVF vil mislykkes flere ganger, sannsynligvis på grunn av eksisterende bekken malignitet, alvorlig stråling skade, og/eller store myke vev tap, spesielt i innstillingen av obstetric fistel. Videre, noen pasienter kan rett og slett ikke være kandidater for reparasjon på grunn av coexistent medisinsk morbidities., For gruppene over, urin-avledning, enten i form av en urin-kanal eller et kontinent reservoaret, kan bli vurdert. Fistler hos pasienter som ikke er kandidater for kirurgisk intervensjon kan være administrert av perkutan ureteral okklusjon og permanent nephrostomy . I den tredje verden, hvor katetre og ostomy apparater er enten for dyre eller fullstendig utilgjengelig, kontinentet urin avledning eller inkontinent urostomies er ofte ikke praktisk, som presentere etiske problemer med alternative behandlinger ., I disse situasjonene, interne urin avledning med ureterosigmoidostomy har noen søknad hos pasienter med unreconstructable nedre urinveiene. Det bør bli anerkjent som en siste utvei drift på grunn av sin betydelige metabolske og neoplastiske potensial.
Meget høy eller store VVFs enten i umiddelbar nærhet til ureteric kroppsåpninger eller når den er assosiert med hydronephrosis, hydroureter, eller urin ascites eller fraværende vaginal cuff er ansett for å være komplekse fistler og krever en transabdominal transvesical tilnærming., Vellykket håndtering av slike fistler er i stor grad avhengig fornuftig bruk av partiskhet flaps. Den omental klaffen er utvilsomt den mest allsidige, den kan brukes i mage-og kombinert abdominal–vaginal prosedyrer. Kirurgi må være utført i et center of excellence og spørsmål om hensiktsmessigheten av kirurgisk erfaring, teknisk ekspertise, pleie-og omsorg, og utstyr for blodoverføring må tas opp før du prøver komplekse vesicovaginal reparasjoner.,
Videre, laparoskopisk reparasjon av vesicovaginal fistel uten å åpne blæren og bruke intracorporeal suturering og omentum interpositioning er en mulig prosedyre i utvalgte pasienter. Det vil være et nyttig supplement til transvaginal reparasjon av fistler hvis den kirurgiske sykelighet av åpen buk tilnærming er redusert. Laparoskopisk VVF reparasjon er mest nyttig i samme scenariene som transabdominal reparasjon, for eksempel i innstillingen av en høy VVF som en vaginal operasjonen ville være anatomisk utfordrende., Selv om laparoskopisk tilnærming i kyndige hender kan gi høy suksessrate, det er ikke allment praktisert på grunn av kostnader og betydelig læring kurver pålagt av intracorporeal laparoskopisk suturering, er et krav for VVF reparasjon, noe som er en avansert ferdighet mange kirurger mangel . Vellykket robot VVF reparasjon først ble rapportert i 2005 . En fem-port-teknikk har blitt beskrevet ved hjelp av en vaginal pack å opprettholde pneumoperitoneum hele saken . Vellykket avslutning ble bekreftet av oppbevaring av pneumoperitoneum etter fjerning av vaginal pack., Fordelene til robot-teknikk inkluderer tre-dimensjonal visualisering, wristed instrumentering å redusere alvorlige vinkling som kreves for laparoskopisk VVF reparasjon og teknisk enklere intracorporeal knytte knuten. Det er tvilsomt at en enkelt prosedyre, vil fremstå som den optimale kirurgi for alle pasienter med VVF, gitt variasjon i arten av tilstanden, den pasienter på hvem det skjer, og kompetansen til den enkelte kirurg.