Stomi Tilbakeføring Etter Kirurgi for Komplisert Akutt Divertikulitt: A Multicenter Retrospektiv Studie | Cirugía Española (engelsk Utgave)

Innledning

til Tross for endringer i den operative ledelsen av komplisert akutt divertikulitt (CAD),1 Hartmann prosedyren er fortsatt den mest brukte behandlingen.2,3 Men, bortsett fra det uenighet om valg av teknikk og dens innvirkning på de første resultatene, disse pasientene vil kreve en annen operasjon for å gjenopprette intestinal kontinuitet, som i seg selv har tekniske problemer og iboende risiko., I tillegg, opp til 20%-50% av pasienter som gjennomgår en Hartmann prosedyre for noen indikasjon aldri vil bli rekonstruert.4

Selv om det er tilfelle serien som jobber med gjenoppbygging,5-7 åpenbare forskjellen mellom CAD og andre indikasjoner, som for eksempel kirurgi for komplisert kolorektal kreft, ischaemia eller traumer, for å nevne noen, gjør en spesifikk analyse interessant.,

målet med denne studien er å vurdere stomi rekonstruksjon pris, spesielt for slutten kolostomi tilbakeføring (ECT), etter påtrengende kirurgi for CAD, sin forsinkelse, gjennomførbarhet og komplikasjoner, så vel som risikofaktorer for stomi vedlikehold.

Metoder

Vi gjennomført en multicenter retrospektiv studie i Valencias Samfunn av Kirurgi., Inklusjonskriterier inkludert pasienter som hadde gjennomgått akutt eller utsatt akutt kirurgi knyttet til svikt i en konservativ behandling etter presserende sykehusinnleggelse, en diagnose av CAD og etablering av en stomi ved første gangs operasjon eller etter en reoperation på grunn av postoperative komplikasjoner. Studien perioden var fra januar 2004 til desember 2009, og data ble samlet inn ved utgangen av 2012. Resultatene av denne første kirurgi for CAD ble nylig publisert.8 På hvert sykehus som er involvert, en kirurg i avgiften ble gitt studie protokoll og en datamaskin fil for innsamling av data., Studien ble godkjent av Klinisk Forskning Etikk-Komité på den Generelle University Hospital of Valencia.

81 variabler ble analysert inkludert 40 i slekt med den første operasjonen for CAD, inkludert demografi, comorbidity, kirurgisk indikasjon, funn og type intervensjon som førte til stomien., Den andre 41 variabler var i slekt med stomi tilbakeføring, spesielt når det var terminal, forsinkelse og resultater i form av sykehusopphold og sykelighet og dødelighet innen 30 dager etter operasjonen ved hjelp av den modifiserte Clavien-Dindo klassifisering,9, så vel som faktorer i slekt med både bortfall og dens komplikasjoner.

Statistiske Analyser

data ble analysert med SPSS (versjon 20) statistisk programvare for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)., Mann–Whitney U eller Kruskal–Wallis-tester ble brukt for uavhengige data, og kategoriske variabler ble analysert med Chi-squared og Fisher ‘ s tester. Vi brukte binær logistisk regresjon for å forutsi innflytelsen av variabler med en betydning av PP

verdi Resultater

min.

Den samlede sykelighet pris for ECT var 35.,5%, og den operative dødeligheten var på 2%. Den vanligste komplikasjon var infeksjonen av den kirurgiske sår i 28 tilfeller (18.4%), med komplikasjoner av Klasse III eller høyere 14.5% (Tabell 2). Det var 13 (8.4%) reoperations, de fleste av dem på grunn av sutur spaltedannelse (Nr.=7)-6 som kreves for en ny slutt kolostomi—eller evisceration (Nr.=4). Andre grunner var nekrose av tykktarmen og alvorlig rektal blødning. 3 dødsfall var på grunn av flere organ svikt etter et akutt hjerteinfarkt, nekrose av tykktarmen og medullary aplasi., Type første kirurgi og immunsuppresjon var knyttet til postoperativ dødelighet i univariate analyser (Tabell 3) og anastomotic spaltedannelse ikke korrelerer med noen faktor. I sum, 12 (7.9%) pasienter igjen hadde en stomi etter kirurgi (4 derivat ileostomies og 8 slutten colostomies).

– >

Hvis vi fordelt alle pasienter med stomata i henhold til om skrift ble rekonstruert eller ikke og analysere risikofaktorer for ikke å gjøre det, alder, Peritonitis Alvorlighetsgraden Score (PSS)10 og antall komplikasjoner i første operasjon var lavere i gruppen med skrift gjenoppbygging. Det var stor variasjon mellom sykehus, som spenner fra 25% til 69%, selv om dette ikke ble observert når vi sammenlignet samlet universitets – /høyskole sykehus med distrikts-sykehus., Pasienter yngre enn 50 år, og de uten immunsuppresjon hadde en høyere rekonstruksjon pris: odds ratio (95% CI) 2.3 (1.99–2.77) og 2.3 (1.276–4.418), henholdsvis. Det samme skjedde med menn versus kvinner: OR (95% CI) 1.97 (1.53–2.55), og i de som ikke har haemodynamic ustabilitet i første operasjon: OR (95% CI) 3.47 (1.84–6.55). I mellomtiden, fekal peritonitt, så vel som sykdom fra første operasjon var ugunstig faktorer (Tabell 4). I den multivariate studier, bare alder ble det logisk av stomi nedleggelse (P=.006).

Fig., 2 viser grafer av de aktuarmessige vedlikehold av stomien i forhold til statistisk signifikante variabler. Det var forskjeller på grunn av ASA kirurgisk risiko, immunsuppresjon eller intraoperative haemodynamic ustabilitet.

Diskusjon

Et århundre etter sin beskrivelse, Hartmann prosedyren fortsetter å bli brukt hyppig.11 Dette betyr at pasienter vanligvis krever en kompleks operasjon for å gjenopprette intestinal kontinuitet med risiko for komplikasjoner, og rundt 20%-50% er aldri gjenreist.,4-7

Vår ECT rate har vært omtrent som for andre publikasjoner fokusert på divertikulitt, alt fra 45% til 68.5%.12-16 En Britisk-multicenter gjennomgang av 3950 Hartmann tiltak for hvilken som helst grunn (2853 av dem haster) viste en rekonstruksjon pris av bare 22.3% (4%-34%),5 og i to spanske-serien, pasienter med godartet patologi hadde en pris nesten dobbelt så mye som de som hadde en ondartet prosessen.6,7

De mest vanlige årsaker til ikke å utføre inngrep i vår serie var comorbidity og død av pasienten, noen 33% hver., ECT har oppstått betydelig mer hos menn, som var muligens påvirket av eldre alder av kvinner. Faktisk, yngre alder var assosiert med en høyere forekomst av ECT, som var en lavere kirurgisk risiko før den første operasjonen, faktorer som også er viktig i andre serier.6 Rekonstruksjon var også forbundet med flere variabler, selv om den multivariate analysen viste at bare yngre alder, som en logisk faktor., Det samme skjedde når man sammenligner i de aktuarmessige analyse den temporale forhold av stomi vedlikehold med ulike variabler, den mest ugunstig å være alder over 50 år, kvinnelige sex, sykehus, ASA, immunsuppresjon, intraoperative hypotensjon, fekal peritonitt eller Hartmann»s intervensjon. I denne sammenheng, Riansuwan et al. definert en risiko/nytte-score for stomi nedleggelse hos pasienter behandlet kirurgisk for CAD.,17

et Annet punkt for diskusjon ville være minimum tid til å rekonstruere stomi, for å vente for reduksjon av peritoneal sammenvoksninger mens pasienten gjenvinner fra den første operasjonen, som vanligvis er ca 3 måneder.18 Men denne perioden har en tendens til å øke i praksis, og ventelister i vår innstilling kan bety en ekstra viktig mengden av tid, faktisk, var dette den vanligste årsaken i vår serie.

Vi observert en svært lav rente av laparoskopisk kirurgi for kolostomi tilbakeføring., Men gode resultater har blitt publisert med sin bruk,19,20 selv om det er ingen prospektive randomiserte studier som stratify pasienter på grunn av operative problemer og risikoer. I et Skotsk-multicenter study med 252 pasienter, gjenoppbygging tilnærming var laparoskopisk på kun 15%, med en konverteringsfrekvens på 64%.21

Mekanisk utarbeidelse av tykktarmen som var normen i vår-serien, selv om bruken er redusert som studie utviklet seg på grunn av bevis for sine problemer.,22 de Fleste av anastomoses ble utført med en sirkulær stiftemaskin generelt på nivå med den sakrale odden, selv om de i 7 tilfeller det ble gjort i sigmoid colon, noe som øker tilbakefall av diverticular sykdom.8,23 Bare i én pasient ble ECT mulig.

Vår rate av postoperative komplikasjoner er omtrent som for andre studies5–7,12,21 og, selv om de risikofaktorene som er lik de andre fordøyelses anastomoses,7,23,24, har vi bare identifisert immunsuppresjon og årsaken til stomien blir en reoperation etter peritoneal lavage som relaterte faktorer., Det er viktig å merke seg at 7.9% av pasientene fortsatte med en stomi etter kirurgi for å endre den eller for dens komplikasjoner. Gjennomgang av Aquina et al.15 inkludert 10487 pasienter funnet at kirurger med det største volumet av resections var assosiert med bedre resultater etter gjenoppbygging. I vår studie, det var signifikante forskjeller mellom sykehusene, men ikke nødvendigvis knyttet til deres nivå eller volum.,

Det har vært vist at en primær anastomosis kan være trygge i nærvær av tarmobstruksjon eller til og med diffuse peritonitis,25 men det er også sant at erfaring er nødvendig for å konstruere anastomoses under ugunstige forhold. Dermed, på-call kirurger ofte unngå anastomoses, som ikke unngå mulige komplikasjoner forbundet med etableringen av en stomi. En ny operasjon er nødvendig for stomi tilbakeføring, som setter pasienten i fare for ytterligere komplikasjoner, genererer et annet sykehus opphold, mer kostnader og samfunnsøkonomiske konsekvenser.,7,26

Gitt den lave prosentandelen av rekonstruksjoner, deres forsinkelse og sykelighet, det indikasjoner på en Hartmann prosedyre for CAD bør bli avhørt som det betyr at to operasjoner som sammen må være sammenlignet med en reseksjon og primære anastomosis, i hvert fall når møtt med lokaliserte eller diffuse purulent peritonitt hos pasienter med akseptable vilkår.8,27–29 Vi bør heller ikke glemme at et annet alternativ er å utføre en anastomosis beskyttet av en stomi, som er ombygget med større frekvens.,13

Mange publikasjoner støtte ideen om at primær reseksjon og anastomosis ikke føre til økt sykelighet og dødelighet, men at det motsatte er sant.3,27,30–35 I en randomisert studie av Oberkofler et al.36 i pasienter med diffuse peritonitis på grunn av CAD, som inkluderte rekonstruksjon av stomi hvis det gjøres, er det forskjeller i favør av den primære anastomosis var betydelige i form av gjenoppbygging pris, sykdom, sykehusopphold og kostnader., Noe lignende er sett i de siste multivariate randomisert DIVERTI studie, med en betydelig høyere rate av stomi gjenoppbygging etter beskyttet primære anastomosis.37 I praksis, bør dette vurderes opp mot den kirurgiske risiko og risikofaktorer for anastomotic feil, spesielt hypotensjon og hypoksi.

Den daglige praksis av våre nødetatene er ikke alltid ideelt., Mange ganger pasienter er operert av kirurger dedikert til andre områder av generell kirurgi, som bare av og til utføre kolon resections og, når de står overfor en virkelig vanskelig sammenheng, har en tendens til å utføre flere slutten colostomies. Denne trenden kan forbedres ved å gi up-to-date informasjon om forvaltning av disse svært utbredt problemer i kirurgiske avdelinger.

Vår studie har begrensninger av retrospektive data innsamling fra en multicenter gruppe, som involverer mange kirurger som ikke nødvendigvis er spesialisert i kolorektal kirurgi., Andre svakheter er det lave antall pasienter med viderekobling av stomata, og definisjonen av comorbidities, som kan ha blitt tolket annerledes hos de deltagende sykehus. Dette innebærer mulige feil tross for at vi har gitt detaljerte instruksjoner for koordinatorer i hver medisinske senter. Men verdien av vår studie er at det viser hva som skjer i et stort utvalg av pasienter behandlet kirurgisk for en utbredt og godartet prosess og hvordan ledelsen kan påvirke en lang periode av deres liv.,

I konklusjonen, muligheten til å opprettholde en permanent stomi etter kirurgi for CAD er høy i vår innstilling, og intensjonen å reversere stomien blir forsinket og innebærer betydelig sykelighet. Derfor, selv om den Hartmann prosedyre redder liv, sin indikasjoner må vurderes nøye.

interessekonflikt

forfatterne har ingen konflikt med interesser for å forkynne.