Utbredelse, Diagnose og Behandling av Hypogonadisme i primærhelsetjenesten Praksis
ved Culley C. Carson III, MD
Hypogonadisme er definert som mangelfull eller fraværende mannlige gonadefunksjonen som resulterer i utilstrekkelig testosteron sekresjon., Hypogonadisme kan være primært på grunn av testicular svikt eller videregående på grunn av hypothalamus-hypofyse aksen dysfunksjon, noe som resulterer i produksjonen eller frigivelsen av utilstrekkelig testosteron for å opprettholde testosteron-avhengige funksjoner og systemer. Hypogonadisme kan også være et resultat av en kombinasjon av testicular svikt og hypothalamus-hypofyse aksen dysfunksjon.
Hypogonadisme påvirker anslagsvis 4 til 5 millioner mennesker i Usa, og selv om det kan skje i mennesker i alle aldre, lav testosteron nivåer er spesielt vanlig hos eldre menn., Mer enn 60% av menn over 65 år har gratis testosteron nivåer under det normale verdier av menn i alderen 30 til 35. Studier tyder på at hypogonadisme hos voksne menn er ofte underdiagnostisert og under behandling. Dette kan være fordi symptomene er lett tilskrives aldring eller andre medisinske årsaker, eller ignorert av pasienter og leger. Faktisk, bare ca 5% av hypogonadal menn får testosteron erstatning. Noen eksperter tror også at vi trenger å revurdere normale testosteron nivåer og lavere diagnostiske grenseverdien for hypogonadisme., Ved å gjøre så mange pasienter som vi nå anser for å være «lav – normal» vil sannsynligvis bli vurdert som kandidater til androgen erstatning.
Tegn og Symptomer på Hypogonadisme
Lav testosteron, eller mannlig hypogonadisme, er forbundet med en rekke tegn og symptomer, spesielt tap av libido og erektil dysfunksjon (ED). Andre tegn på lavt testosteron inkluderer depressive symptomer, en reduksjon i kognitive evner, irritabilitet og apati eller tap av energi. Mangelfull endogent testosteron har også negative effekter på beinmasse og er en betydelig risikofaktor for osteoporose hos menn., Progressiv reduksjon i muskelmasse og muskelstyrke og testicular dysfunksjon, som ofte resulterer i nedsatt spermieproduksjon, er også forbundet med lavt testosteronnivå.
En yngre pasient kan ha ren hypogonadisme som en primær hendelse, mens en eldre mann som kan ha en aldersrelatert nedgang i testosteron produksjonen som er en del av hans ED-profil. Imidlertid, fordi begge ED og tap av libido er kjennetegn av hypogonadisme, enhver pasient som presenterer med ED bør ha en grunnleggende hormon profil for å finne ut om han har lav testosteron., Behandlinger for å normalisere testosteron kan ikke bare forbedre libido, energi nivå og potensial til å ha normal ereksjon, men kan også forbedre reaksjon på sildenafil, hvis det anses hensiktsmessig behandling.
Screening for Hypogonadisme
En rimelig og pålitelig screening test for hypogonadisme er en morgen serum totalt testosteron nivå, som måler gratis testosteron pluss protein-bundet testosteron. En morgen eksempel er anbefalt, fordi testosteron nivåer demonstrere en døgnvariasjoner mønster der det høyeste nivået er nådd i de tidlige morgentimer., Morgen testosteron verdier <300 ng/dL (10.4 nmol/L) foreslår hypogonadisme og skal være bekreftet av en andre-analysen.
Hvis en gjenta analysen bekrefter lav testosteron, luteiniserende hormon (LH) bør måles for å bestemme om årsaken er primære eller sekundære. LH nivåer <2 ng/mL foreslå en hypothalamus lesjon (hypofysen leveradenom, traumer, etc), mens LH nivåer >10 ng/mL indikere primære testicular svikt., Nivåer innenfor normalområdet foreslå en aldersrelatert, redusert hypothalamus svar til fallende testosteron nivåer. I tillegg, serum prolactin bør også måles for å utelukke tilstedeværelse av en svulst hypofyse.
Ved vår institusjon vi er også for tiden måler dehydroepiandrosteron (DHEA) og dehydroepiandrosteron sulfat (DHEAS) nivåer. Noen etterforskere tror at skifte DHEA hos pasienter med lave libidos og normal eller borderline testosteron er en viktig del av behandling for å gjenopprette seksuell lyst og ytelse., Selv om kontrollerte kliniske studier er nødvendig for å bekrefte denne tilnærmingen, det er økende bevis for at DHEA kan spille en viktig rolle i behandling av mannlig seksuell dysfunksjon.
ADAM Spørreskjemaet
I tillegg til tester i laboratorium og en grundig fysisk undersøkelse, en kort screening instrument har også blitt utviklet til hjelp i diagnostisering av hypogonadisme. Forskere ved St., Louis University opprettet Androgen-Mangel i den Aldrende Mann (ADAM) spørreskjema, som har vist seg å være en svært følsom (88%) instrument, men med lav spesifisitet (66%), hovedsakelig på grunn av spørsmål som kan identifisere pasienter med depresjon. Men fordi mange menn med hypogonadisme ikke søke legehjelp, instrumenter, slik som ADAM spørreskjema kan være en nyttig måte å skjermen for kliniske symptomer på androgen mangel. Når testosteronmangel er bekreftet, vi må da vurdere testosteronbehandling.,
Mål for Behandling
målet av testosteron erstatning terapi er å gi og opprettholde et normalt nivå av testosteron, og dermed gjenopprette libido og forbedre erektil funksjon, forbedre humøret og gir en følelse av velvære; redusere tretthet; og forbedring lean body mass, styrke og utholdenhet. Også, fordi hypogonadisme er den vanligste årsaken til osteoporose hos menn, testosteron erstatning kan forbedre bentetthet å bidra til å forebygge denne sykdommen og relaterte komplikasjoner.,
Kontraindikasjoner
Testosteron behandling kan stimulere tumor vekst i androgen avhengige av kreft, og er derfor kontraindisert hos menn med brystkreft eller prostatakreft. Noen eksperter mener imidlertid at det kan brukes judiciously i menn som er kurert av prostata kreft når fordelene klart oppveier risikoen.
Det er viktig å understreke at hormonbehandling ikke føre til prostata kreft. Imidlertid, hvis en pasient allerede har prostata kreftceller, kan det øke veksten av kreft. Dermed, vi trenger å overvåke pasienter tett for prostatakreft., Følgelig, en grundig undersøkelse av bryst og prostata bør utføres på det første besøket og på oppfølging av besøk i pasienter på testosteron terapi. En digital rektal undersøkelse og baseline og oppfølging målinger av PSA nivåer er anbefalt for eldre menn med økt risiko for prostatakreft.
I tillegg til den absolutte kontraindikasjoner, relative kontraindikasjoner for testosteron erstatning er søvnapné og benign prostatahyperplasi (BPH)., Noen eksperter mener at høyt kolesterol nivåer og hematologisk avvik bør også vurderes relative kontraindikasjoner å hormonbehandling.
behandlingstilbud
Flere behandlingsalternativer finnes for testosteron erstatning, inkludert orale preparater av testosteron derivater; intramuskulær injeksjon av langtidsvirkende testosteron estere; depotplastre brukt i pungen eller andre deler av kroppen (f.eks, øvre del av armer, ben, mage, eller tilbake), og en nylig godkjent 1% testosteron gel. Hver metode har en unik profil som beskrevet nedenfor.,
Den klassiske form av androgen erstatning er injeksjon terapi ved hjelp av en av langtidsvirkende testosteron forberedelser slik som testosteron, testosteron enanthate eller cypionate. Begge disse agentene har vært mye brukt i mange år og er den mest kostnadseffektive metoden for mannlig hormon erstatning. Imidlertid, både forberedelser må gis hver 2 til 4 uker, og selv om de er effektive, de er ikke fysiologisk. Testosteron nivåer surge til supranormal nivåer ca 72 timer etter injeksjonen, og deretter å avta for 14 til 21 dager., Dag 14 innlegg injeksjon, serum testosteron nivåer er igjen under det normale. Disse oppturer og nedturer i serum testosteron kan gi betydelige humørsvingninger med merkbare endringer i libido og seksuell funksjon.
Oral Testosteron
Den muntlige testosteron preparater (methyl testosterones) som er tilgjengelig i Usa medføre uakseptable nivåer av hepatotoxicity og bør ikke brukes for testosteronbehandling., I tillegg, disse orale midler har uberegnelig androgene effekten, siden de øker serum nivåer av testosteron metabolitter snarere enn å produsere sant økning i testosteron.
Oppdateringer og Gel
Transdermal testosteron plaster og gel formuleringer gir relative bekvemmelighet, samt kontrollert utslipp av testosteron som opprettholder serum nivåer innenfor normalområdet. Dette kontrollert utslipp etterligner den normale døgnrytmen mønstre utskillelsen av testosteron og gir en mer fysiologisk tilnærming til testosteron erstatning ved å produsere høy morgen nivåer av hormonet.,
Den første tilgjengelige testosteron oppdateringen ble brukt til pungen ved sengetid. Selv om det effektivt produsert fysiologiske nivåer av testosteron, det hadde den ulempen av sterkt økende dihydrotestosteron nivåer, varsling om potensielle effekter på prostata. I tillegg scrotal patch kreves ukentlige scrotal barbering og var vanskelig for noen pasienter å bruke og vedlikeholde i stedet for 24 timer.
Andre transdermal testosteron oppdateringer er nå tilgjengelig. Disse plastrene er søkt om natten for å hud på armer, rygg, mage, øvre rumpe eller lår., De effektivt produsere topp fysiologiske nivåer av testosteron i morgen, målt med objektive laboratorium metoder. Imidlertid er ulempen av nonscrotal testosteron-plastre er at mange pasienter opplever dermatologic reaksjoner på lappen nettstedet. Selv etter forbehandling med topikale steroider, noen pasienter kan utvikle alvorlig, er uakseptabel dermatitt, krever seponering av behandlingen.
Testosteron Gel 1%
De nyeste metoden for transdermal androgen erstatning er testosteron gel 1%, som er tilgjengelig i 2,5 og 5 g pakker., Pasienter blir bedt om å bruke testosteron gel 1%, helst hver morgen, for å rense, tørke, intakt hud på skuldre, øvre del av armer og/eller magen. Økningen i serum testosteron produseres av gelen kan overvåkes nøye, slik at du nøyaktig gjenopprette pasientens testosteron til det normale området. Mens testosteron-plastre er søkt om natten for å imøtekomme deres langsom absorpsjon, testosteron gel brukes hver morgen etter en dusj, så er det absorberes raskt i bare 2 timer.,
oppfølgingen
Når en pasient begynner hormon erstatning, er det kritisk viktig å ha jevnlig fulgt opp med besøk for å overvåke dosering og bivirkninger, den viktigste av disse er knyttet til bekymringer om prostata kreft. Som tidligere nevnt, selv om testosteron erstatning ikke føre til prostata kreft, kan det øke vekstraten av eksisterende kreft celler. Selv med grundig screening, noen pasienter kan ha okkult kreft celler som unngå å bli oppdaget., Som et resultat, vi har pasienter som kommer tilbake 4 til 8 uker etter at de har begynt testosteronbehandling og gjøre en PSA-for å se om de har hatt en endring fra baseline. Vi kan også måle testosteron nivåer for å bekrefte at dosen er riktig. Vi følger dem hver 6 måneder med en rektal eksamen, PSA og en testosteron-analysen. Leverfunksjonen, hemoglobin og kolesterol nivåer er overvåket hver 6 måneder, noe som er godt. Hvis PSA øker, vi avslutte terapi og utføre en biopsi., I det usannsynlige tilfellet at kreft er funnet, det er behandlet – og sannsynligvis tidligere enn det som ville vært hadde pasienten ikke vært under behandling og nøye overvåking. Men, det virkelig er ganske sjelden at en pasient vil ha prostatakreft problemer med noen av disse erstatninger.
Konklusjon
testosteronbehandling kan gå tilbake hormon nivåene til normal områder og bidra til å lindre symptomer assosiert med hypogonadisme. Når testosteron nivåer er normalisert, kan det hende vi må legge til sildenafil eller andre behandlinger til diett av menn som opplever ED., Imidlertid, normalisering testosteron første forbedrer sannsynligheten for at sildenafil eller andre ED behandlinger vil være vellykket.
Foreslått Målinger
Arver S, Dobs AS, Meikle AW, et al. Forbedring av seksuell funksjon i testosteron mangelfull menn behandlet for 1 år med en gjennomtrengning forbedret testosteron transdermal system. J Urol. 1996; 155:1604-1608.
Basaria S. Dobs AS. Risiko versus fordeler av testosteron terapi hos eldre menn. Narkotika & Aldring. 1999; 15:131-142.
Hajjar RR, Kaiser FE, Morely JE., Resultater av langsiktig testosteron erstatning i eldre hypogonadal menn: En retrospektiv analyse. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:3793-3796.
Harman SM, Metter EJ, Tobin JT, et al. Langsgående effekten av aldring på serum total og fritt testosteron nivåer hos friske menn. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 724-731.
Morales En, Heaton J, Carson CC III. Ufrivillig barnløshet: En misvisende benevnelse for en sann
klinisk enhet. J Urol. 1999; 163:705-712.
Tenover JL. Mannlig hormon replacement therapy inkludert «ufrivillig barnløshet.»Endocrinol Metab Clin North Am. 1998; 27:969-987.